瞿振日,吳紅宣,曹先偉,萬川,張志彬

1 臨床資料

患者女,62歲,60余年前左側顳部無明顯誘因出現(xiàn)一針尖大小丘疹,無瘙癢及疼痛,未予重視,后皮損逐漸增大,無自覺癥狀,未行任何治療。近2年來皮損增大較快,從半指甲蓋大小增至硬幣大小,偶感瘙癢,偶有破損出血。患者既往無特殊病史,無家族遺傳史。體檢:一般情況良好,口腔及外陰黏膜未見糜爛,全身淺表淋巴結未觸及腫大,各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科情況:左側顳部可見一約3 cm×2 cm大小淡紅色腫塊,呈半球形,質硬,境界清楚,不可推動,表面粗糙,其上覆有黃白色顆粒,邊緣有少許血痂,無糜爛、潰瘍及滲出(圖1)。實驗室檢查:血、尿、糞常規(guī),肝腎功能和電解質等指標均未見明顯異常。胸片示:①主動脈心型;②肺膈未見明顯異常。腹部+婦科彩超示:①膽囊結石;②老年性子宮,未見異常。皮損組織病理示:真皮內見大小不等和形態(tài)不規(guī)則的腫瘤團塊,呈侵襲性生長,部分與表皮相連;瘤團由兩種類型細胞構成:嗜堿性的基底樣生發(fā)細胞及皮脂腺細胞,細胞異型性明顯,核分裂象易見;部分瘤團中央見紅染壞死物質(圖2)。免疫組織化學染色示:腫瘤細胞突變型、p53、CK、CK7均陽性;EMA皮脂腺細胞陽性;Ki67 20%陽性;GCDFP-15、CEA、S100、CD117均陰性(圖3)。診斷:左顳部皮脂腺癌。已行標準外科手術切除全部皮損組織,病理結果示基底切緣未見癌累及。目前,該病例仍在隨訪中。

圖1 左側顳部腫塊Fig.1 Left temporal mass

CK was positive; CK7 was positive; EMA was positive; Ki67 was 20% positive; p53 was positive圖3 免疫組織化學 (×200)Fig.3 Immunohistochemistry (×200)

2 討論

皮脂腺癌(sebaceous carcinoma,SC)是上皮內皮脂腺細胞來源具有侵襲性的一種罕見的腫瘤。其發(fā)病率在亞洲人中為1/1 000 000,在黑人中為0.5/1 000 000,在白種人中為2/1 000 000[1]。傳統(tǒng)上腫瘤按生長位置分為眼周和眼外腫瘤,約75%來源于眼周,好發(fā)于瞼板腺,尤其是上眼瞼;25%發(fā)生于眼外,以頭頸部常見,但分布廣泛,包括軀干、四肢和生殖器[2]。解剖部位最常見的依次是面部(37.7%),其次是眼皮(26.2%),頭和頸部的其余部位(19.7%),軀干和四肢(16.4%)[3]。在皮脂腺癌中,男性的總體發(fā)病率高于女性(58%～60%),而女性在眼瞼皮脂腺癌中的發(fā)病率更高(51%～70%)[4]。因此,本例為發(fā)生于老年女性左顳部的皮脂腺癌,在臨床上較為罕見。皮脂腺癌的病因及發(fā)病機制目前仍尚未明確,已知的危險因素包括免疫抑制、紫外線照射和放療等。

由于皮脂腺癌的臨床表現(xiàn)無特異性,皮損可以為黃色或淡紅色斑塊或結節(jié),容易與瞼結膜炎、瞼板腺囊腫、基底細胞癌等混淆,常常導致誤診,甚至發(fā)現(xiàn)時已轉移[5]。據報道,SC的遠處轉移率為8%～29%,5年死亡率為4%～20%[6]。因此,早期完善病理檢查明確診斷,將對患者的治療和預后更有益處。

目前組織病理學檢查仍是診斷皮脂腺癌的主要手段。腫瘤組織細胞在真皮和皮下組織中表現(xiàn)為典型的彌漫性浸潤生長,常與表皮相連接,罕見邊界清楚的腫瘤生長和擠壓邊緣組織。低分化的腫瘤細胞主要由多邊形的基底樣細胞組成,細胞核大而不規(guī)則,含有多個核仁。更成熟的皮脂腺細胞表現(xiàn)為空泡狀的蒼白色細胞質和非典型扇形細胞核,皮脂腺分化明顯。細胞異型性的程度不一,有絲分裂活躍,包括多個非典型有絲分裂。高分化腫瘤表現(xiàn)出明顯的皮脂腺化,以成熟腫瘤細胞為主,細胞異型性有限;而低分化腫瘤的特征是基底樣細胞的片狀增生、鱗狀上皮化生和腫瘤壞死,通常表現(xiàn)為基底樣細胞呈小葉狀向周圍組織浸潤性生長,腫瘤細胞呈不規(guī)則巢團狀,甚至可見角化珠,中央呈粉刺型壞死。非常罕見的情況下,可能會出現(xiàn)Paget樣播散生長和單純表皮內(原位)皮脂腺癌。Paget樣播散最常見于眼周腫瘤。臨床病理特征表現(xiàn)為:以血管、淋巴、眼眶浸潤為主;上眼瞼和下眼瞼受累;低分化腫瘤;多中心起源;癥狀持續(xù)時間超過6個月;腫瘤直徑超過10 mm;Paget樣播散或高水平浸潤性生長等因素的多提示預后不良。本例患者組織病理檢查可見基底樣細胞和皮脂腺樣細胞呈不規(guī)則巢團狀或小葉狀向真皮及網織層內呈浸潤性生長,巢中央見腔樣結構,腔內見紅染壞死物形成,符合低分化皮脂腺癌的表現(xiàn)。

高分化的典型病例結合組織病理學檢查即可診斷,但在低分化的腫瘤中,皮脂腺分化在形態(tài)學上可能很難識別,需要進一步行免疫組織化學明確診斷[1]。在低分化的皮脂腺癌中,可以通過EMA和親脂素染色來突出皮脂腺分化,這兩個標志物僅限于皮脂腺分化較好的部位,在未成熟的基底細胞中不存在,EMA往往為強陽性[7]。腫瘤細胞也可顯示出ⅩⅢ因子和GATA3的核染色陽性[8],表達的高分子細胞角蛋白通常為CK7(+),CK20(-),p63和p40(+),BerEP4始終呈(-)。還常表現(xiàn)為p53和Ki67升高,而p21和bcl-2降低,CEA通常為(-)。少數(shù)皮脂腺癌中發(fā)現(xiàn)c-kit或Her-2/neu蛋白的顯著表達。如果免疫組織化學染色顯示MLH1、MSH2、MSH6或PMS2表達缺失,應評估患者是否患有Muir-Torre綜合征(MTS)[9]。本例患者免疫組織化學為p53(90%+,突變型);Ki67(熱點區(qū)20%+);GCDFP-15(-);CD117(-);EMA(少許+);CK7(+);CEA(-);S100(少許+);CKH(3+),符合皮脂腺癌表現(xiàn)。

皮脂腺癌的標準治療是廣泛局部切除(WLE)或Mohs顯微手術(MMS)。而在復發(fā)或轉移性疾病中不適用于手術治療時,化療和放療可能有效,研究最多的化療方案為絲裂霉素C。此外,冷凍療法在某些病例中可以作為一種輔助治療技術。本例患者采用廣泛局部切除,病理提示切緣與基底未見腫瘤細胞,目前已隨訪3個月,無明顯復發(fā)跡象。

皮脂腺癌具有顯著的發(fā)病率和死亡率風險,與解剖部位無關,眼周和眼外皮脂腺癌轉移和死亡率相當,可高達25%。晚期最常轉移至區(qū)域淋巴結,遠處部位轉移常見于肺部、肝臟等內臟器官。一旦發(fā)生轉移,預后很差,5年生存率為50%[10]。根據研究,皮脂癌患者5年生存率為91.9%,10年生存率為79.2%[11]。皮脂腺癌的癥狀持續(xù)時間通常為6個月左右,本例患者病程長達60余年,據患者及家屬描述,患者左顳部自小便有皮損存在,這是十分罕見的,考慮可能患者在病程前期所生長的皮損并不是皮脂腺癌,而近兩年來皮損生長增速,可能是原有良性皮損向皮脂腺癌轉化所引起。原有良性的皮損,考慮可能是皮脂腺痣,皮脂腺痣最常見于頭皮及面部,多為單個皮疹,往往在出生時即可發(fā)生,與本例病程前期較為符合。皮脂腺痣繼發(fā)性腫瘤大多數(shù)是良性的(發(fā)生率為良性腫瘤的5%～6%),繼發(fā)為惡性腫瘤的報道極其有限,除基底細胞癌外,皮脂腺痣繼發(fā)性惡性腫瘤的發(fā)生率極低(估計不到0.1%),而皮脂腺癌更是皮脂腺痣繼發(fā)性惡性腫瘤中最罕見的一種。根據以往少見的病例報道,皮脂腺痣繼發(fā)的皮脂腺癌好發(fā)于老年女性頭皮(8/10),平均年齡67.7歲。所有患者從小就有一塊皮脂腺痣的“色素斑塊”,并且病變在短時間內迅速增長,并成為突出的結節(jié),通常表面有腐蝕性,這與本例患者的病程特點極其符合。皮脂腺痣繼發(fā)的皮脂腺癌預后較好,隨訪1～7年,無復發(fā)、淋巴結轉移或遠處轉移[12]。

此外本病需與Muir-Torre綜合征進行鑒別。Muir-Torre綜合征(MTS)是一種罕見的常染色體顯性遺傳性皮膚病,以皮脂腺腫瘤和一種或多種內臟惡性腫瘤為特征。皮脂腺腫瘤包括單發(fā)或多發(fā)的皮脂腺瘤和皮脂腺癌。內臟惡性腫瘤最常見為結腸直腸癌和子宮內膜癌。Muir-Torre綜合征最先是由Muir(1967)和Torre(1968)等[13-14]首次描述。Muir-Torre綜合征在大多數(shù)病例中遵循常染色體顯性遺傳模式,具有高外顯率和可變表達。詳細詢問患者既往史和家族史后,得知患者既往無胃腸道系統(tǒng)疾病史,家族中亦無罹患皮脂腺腫瘤和/或胃腸道腫瘤的家屬。根據梅奧Muir-Torre綜合征風險評分算法[15],該患者得分為0分,表明患者罹患Muir-Torre綜合征的風險較低。同時,皮脂腺腫瘤在一般人群中相對少見,并且近50%患者與MTS相關,因此建議對所有皮脂腺腫瘤進行免疫組織化學檢測。Chhibber等[16]在一項對41例皮脂腺腫瘤的研究中報道,MLH1、MSH2和MSH6的陽性預測值分別為88%、55%和67%,且MLH1+MSH2和MLH1+MSH2+MSH62種組合達到100%的陽性預測值。結合患者免疫組織化學,未顯示MLH1、MSH2、MSH6或PMS2表達缺失,因此,暫不考慮患者現(xiàn)患Muir-Torre綜合征的可能。但是,在報告的MTS病例中,22%的皮脂腺腫瘤先于內臟惡性腫瘤診斷,6%同時發(fā)生,56%隨后發(fā)展為內臟惡性腫瘤[17]。因此,對該患者今后的隨訪也應注重患者胃腸道及生殖系統(tǒng)腫瘤的篩查。