齊 爽

（北京市昌平區(qū)醫(yī)院，北京 102200）

《中國心血管健康與疾病報(bào)告2020》指出，隨著人們的生活習(xí)慣發(fā)生巨大改變，加之人口老齡化和城鎮(zhèn)化的進(jìn)一步深化，我國心血管病發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]?，F(xiàn)如今，中國心血管病死亡率高居首位，我國心腦血管病患者人數(shù)約為3.3 億，其中腦卒中約為1300 萬，高血壓約為2.45 億。高血壓是引發(fā)心腦血管疾病的主要原因，也是導(dǎo)致心血管疾病患者死亡的重要危險(xiǎn)因素。有研究表明，在我國高血壓導(dǎo)致的心血管病患者死亡數(shù)已超過心血管病患者總死亡數(shù)的一半[2]。腦卒中合并高血壓患者會(huì)發(fā)生多種功能性障礙，包括肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、吞咽功能障礙等，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。因此，給予腦卒中合并高血壓患者有效的護(hù)理干預(yù)尤為關(guān)鍵。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有預(yù)防性、系統(tǒng)性、有效性等優(yōu)勢(shì)，成為臨床重要策略之一，能夠?qū)崿F(xiàn)無病先防、有病防變[3]。預(yù)見性護(hù)理是通過全面分析患者的個(gè)人情況，預(yù)估存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，從而進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，以減少不良事件的發(fā)生[4]。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)合預(yù)見性護(hù)理通過對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，提高護(hù)理的質(zhì)量。本研究對(duì)我院收治的460 例腦卒中合并高血壓患者實(shí)行分組護(hù)理，探討風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)合預(yù)見性護(hù)理對(duì)其不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2021 年2 月至2022 年2 月收治的腦卒中并高血壓患者460 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和觀察組，每組230 例。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；合并高血壓；合并肢體障礙、吞咽功能障礙；年齡≥18 歲；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要器官嚴(yán)重功能性疾??；腫瘤疾??；自身免疫性疾?。痪耦惣膊?；依從性差。

1.2 方 法

1.2.1 兩組均遵醫(yī)囑服用降壓藥，同時(shí)給予藥物抗凝、營養(yǎng)支持、藥物降脂、利尿劑等藥物干預(yù)，同時(shí)給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。兩組干預(yù)時(shí)長(zhǎng)均為3 個(gè)月。

1.2.2 對(duì)照組：實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)合常規(guī)護(hù)理?；颊呷朐簳r(shí)，根據(jù)其基本情況，選擇相應(yīng)的量表及問卷進(jìn)行簡(jiǎn)單的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。安排護(hù)理人員專門密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征及病情變化，如血壓、呼吸、心率變化等，有異常及時(shí)上報(bào)。采用我院評(píng)估量表如《日常生活能力評(píng)定指數(shù)量表》、《肢體功能障礙評(píng)估表》、《壓瘡評(píng)估量表》、《誤吸評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》等對(duì)患者發(fā)生肢體、吞咽障礙、壓瘡、感染的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)給出評(píng)判，指導(dǎo)并幫助患者及家屬進(jìn)行日常護(hù)理。

1.2.3 觀察組：實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)合預(yù)見性護(hù)理，如下：

（1）成立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組。小組成員包括1 名護(hù)士長(zhǎng)、8 名責(zé)任護(hù)士和1 名主治醫(yī)生，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)。

（2）小組培訓(xùn)。對(duì)小組成員進(jìn)行關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)見性護(hù)理的培訓(xùn)，內(nèi)容包括基礎(chǔ)理論和實(shí)際操作等。重點(diǎn)學(xué)習(xí)腦卒中的發(fā)病機(jī)制、不良后果、并發(fā)癥及其誘因等。

（3）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)患者進(jìn)行CT、核磁共振等影像學(xué)檢查，根據(jù)患者的個(gè)人情況，對(duì)其肢體功能障礙、吞咽障礙、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。①采用簡(jiǎn)化版Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（FMA）對(duì)患者的肢體功能進(jìn)行評(píng)估，<50 分為嚴(yán)重肢體功能障礙。②通過洼田飲水試驗(yàn)對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估。③采用Norton 壓瘡評(píng)估量表對(duì)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估：滿分5-20 分，18-20 分為輕度危險(xiǎn)，14-18 分為中度危險(xiǎn)，10-14 分為高度危險(xiǎn)，10 分以下為極度危險(xiǎn)。

（4）降壓護(hù)理。因患者吞咽障礙，無法口服用藥，給予輸液降壓預(yù)防血壓大幅度波動(dòng)，期間指導(dǎo)不同藥物用法用量、不良反應(yīng)等，加強(qiáng)藥物安全性監(jiān)督。補(bǔ)液時(shí)避免患者心臟負(fù)荷過大，保持補(bǔ)液內(nèi)膠體、晶體交叉輸入。輸液結(jié)束后，監(jiān)測(cè)患者的血壓水平，重新評(píng)估患者的高血壓風(fēng)險(xiǎn)。若血壓降低，可改變輸液量。若血壓升高或持續(xù)不降，及時(shí)報(bào)告給主治醫(yī)生。叮囑患者按時(shí)、按量用藥，并強(qiáng)調(diào)規(guī)律用藥的重要性。給予患者高維生素、高蛋白、低鹽、低脂的清淡飲食。日常多指導(dǎo)患者選取有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉身體，如患者自身情況良好可選擇散步、打羽毛球、快走等，一般30 min/d，3 次/周；如患者年齡較大或者自身身體狀況較差，可選擇一些老年保健操，且注意運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，情況好轉(zhuǎn)后可逐漸加大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。要求家屬順從患者心意、不與其發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，避免患者因情緒過大起伏導(dǎo)致血壓升高。

（5）肢體護(hù)理。結(jié)合肢體功能障礙評(píng)分進(jìn)行護(hù)理。針對(duì)第一階段：患者長(zhǎng)期臥床，無法自主肢體活動(dòng)，每2 h 協(xié)助患者變換體位。對(duì)患者進(jìn)行按摩、輕敲等運(yùn)動(dòng)，防止患者肌肉萎縮，促進(jìn)血液循環(huán)。第二階段：患者病情趨于穩(wěn)定，指導(dǎo)患者進(jìn)行肩部運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等，活動(dòng)速度緩慢。第三階段：協(xié)助患者進(jìn)行穿脫衣、洗漱等日?；顒?dòng)，根據(jù)患者的恢復(fù)情況，協(xié)助患者下床活動(dòng)。每天根據(jù)患者的鍛煉情況，評(píng)估患者的肢體功能。若肢體功能好轉(zhuǎn)，可適當(dāng)增加活動(dòng)難度與時(shí)長(zhǎng)。若肢體功能無好轉(zhuǎn)甚至出現(xiàn)疼痛等，減少活動(dòng)量或者臥床休息。

（6）吞咽功能護(hù)理。V 級(jí)：留置胃管給予高營養(yǎng)流食，采用棉棒蘸取少量涼水刺激患者咽喉部、唇部。III、IV 級(jí)：給予半流質(zhì)食物，能坐起的患者給予坐位，臥床患者給予仰臥位，指導(dǎo)進(jìn)行頰肌功能、咀嚼肌功能訓(xùn)練，2 次/d。II 級(jí)：給予糊狀飲食，避免攝入硬質(zhì)、易分散的食物，避免食物卡在患者喉部。按摩患者頸部，指導(dǎo)進(jìn)行空咽訓(xùn)練。I 級(jí)：給予普通飲食，將食物放入患者舌根以便吞咽。用餐結(jié)束，保持坐位30 min，避免食物反流。同時(shí)注意預(yù)防出現(xiàn)嗆咳誤吸，觀察患者進(jìn)食情況，注意調(diào)整患者體位，進(jìn)食應(yīng)有家人陪在身邊，食物為流質(zhì)及易嚼碎、易咽的食物，干食注意將食物泡軟后進(jìn)食，對(duì)于心肺功能低下的患者適當(dāng)限制進(jìn)食量，不要吃太飽增加心臟負(fù)擔(dān)；若患者需留置胃管進(jìn)食，使用前檢查胃管是否置于胃內(nèi)，檢查胃內(nèi)容物的量及性質(zhì)，符合要求方可進(jìn)食，并且應(yīng)及時(shí)清除口鼻分泌物，做好口腔清潔，胃管喂食時(shí)幫患者翻身拍背，采取半臥位或抬高床頭30℃，喂食后保持原體位30 min，不應(yīng)立即活動(dòng)患者；若患者已經(jīng)發(fā)生誤吸應(yīng)及時(shí)處理，使用吸引器進(jìn)行吸引，將頭偏向一側(cè)，利用身邊一切可利用物品如筷子、鐵勺等清除口腔異物，同時(shí)拍背，擠壓胸廓，刺激咳嗽，以增加肺內(nèi)壓力，使肺內(nèi)誤吸物順利咳出。

（7）壓瘡護(hù)理。極度危險(xiǎn)：受壓部位放置恒溫水毯。高度危險(xiǎn)：受壓部位放置聚氨酯凝膠體位墊，密切注意患者的皮膚情況。中度、輕度危險(xiǎn)：采用束縛帶、凹陷部位用軟墊銜接，定時(shí)變換體位、按摩等。每天根據(jù)患者的皮膚情況，評(píng)估患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，記錄并調(diào)整之后的護(hù)理方案。

（8）心理護(hù)理和健康教育。根據(jù)患者的文化水平和理解能力，對(duì)患者進(jìn)行直接、明了的心理護(hù)理和健康教育。①第一時(shí)間與患者建立融洽的護(hù)患關(guān)系，理解患者，對(duì)患者實(shí)施言語和肢體鼓勵(lì)，緩解患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。運(yùn)用語言技巧，有意識(shí)地詢問患者，同時(shí)注意患者的表情與微動(dòng)作，評(píng)估患者的心理狀態(tài)。多傾聽、多鼓勵(lì)，維護(hù)患者的自尊。②通過形象化、生活化的簡(jiǎn)單語言，針對(duì)患者及家屬科普疾病知識(shí)及護(hù)理目的、訓(xùn)練內(nèi)容等，因人施教。對(duì)于文化水平低的患者及家屬，要注重宣教內(nèi)容的實(shí)用性和針對(duì)性，語言要通俗易懂，少用專有名詞、專業(yè)術(shù)語。通過電視等媒體工具，讓患者視聽并用，易于理解、記憶。

（9）并發(fā)癥護(hù)理。根據(jù)每天查房的情況，評(píng)估患者深靜脈血栓、墜床、跌倒、壓瘡等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。深靜脈血栓：定期查看下肢血液凝固狀態(tài)，采用彈力襪、空氣加壓按摩儀等促進(jìn)肢體的靜脈血液回流。跌倒、墜床：在公共場(chǎng)所設(shè)置防滑設(shè)施，病房帶床檔，出行時(shí)有人員陪同等。感染：①定期的開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣的流通和新鮮，指導(dǎo)注意休息，保證充足的睡眠，及時(shí)清除呼吸道分泌物，預(yù)防呼吸道感染；加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理，每天預(yù)防性采用1%-4%碳酸氫鈉漱口水漱口，餐后漱口，保持口腔清潔，同時(shí)給予高蛋白的清淡飲食加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體免疫。②各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵循操作原則，若留置導(dǎo)尿管，需注意尿液引流裝置密閉、通暢及完整，避免管道打折、彎曲，防止尿液返流，集尿袋每周定期更換，如有尿管阻塞或懷疑被污染及時(shí)更換，并保持尿道口清潔。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 統(tǒng)計(jì)患者的基線資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓病程。

1.3.2 血壓水平 干預(yù)前、后，使用電子血壓測(cè)量?jī)x測(cè)量患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。

1.3.3 肢體運(yùn)動(dòng)功能 干預(yù)后，采用簡(jiǎn)化版Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（FMA）對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估。FMA 包括4 個(gè)部分：屈肌協(xié)同、伸肌協(xié)同、反射情況、肢體活動(dòng)，每個(gè)部分0-25 分。得分越低，運(yùn)動(dòng)功能越差。

1.3.4 吞咽功能 干預(yù)后，采用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行評(píng)估。觀察患者攝入30 mL 清水的情況，將吞咽功能分5 級(jí)。I 級(jí)：5 s 內(nèi)將水1 次飲盡且不發(fā)生嗆咳。II 級(jí)：將水分2 次飲盡且不發(fā)生嗆咳。III 級(jí)：將水1 次飲盡但發(fā)生嗆咳。IV 級(jí)：將水分2 次飲盡但發(fā)生嗆咳。V 級(jí)：多次嗆咳甚至無法正常飲水。有效率=（I 級(jí)+II 級(jí)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.5 并發(fā)癥情況 干預(yù)后，觀察患者并發(fā)癥總發(fā)生率，包括深靜脈血栓、墜床、跌倒、壓瘡、感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0 對(duì)研究得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。若P<0.05 說明數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料對(duì)比

兩組基線資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料對(duì)比[n(%)/±s]

表1 兩組基線資料對(duì)比[n(%)/±s]

?

2.2 兩組血壓水平對(duì)比

干預(yù)前，兩組血壓水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組血壓水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組血壓水平對(duì)比（±s，mmHg）

表2 兩組血壓水平對(duì)比（±s，mmHg）

注：*與干預(yù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

?

2.3 兩組肢體運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比

觀察組FMA 各評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組肢體運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比（±s，分）

表3 兩組肢體運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比（±s，分）

?

2.4 兩組吞咽功能對(duì)比

觀察組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組吞咽功能對(duì)比[n(%)]

2.5 兩組并發(fā)癥情況對(duì)比

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥情況對(duì)比[n(%)]

3 討 論

腦卒中是一種常見的急性腦血管疾病，是由于腦動(dòng)脈系統(tǒng)病變，引發(fā)腦血管痙攣甚至破裂，產(chǎn)生急性腦局部循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致腦功能損傷、肢體功能損害等[6]。血壓波動(dòng)過大會(huì)誘發(fā)心腦血管疾病，心腦血管疾病死亡患者中，約有一半合并高血壓。因此，防治腦卒中的關(guān)鍵在于控制血壓水平。有研究表明，腦卒中并高血壓患者病情穩(wěn)定后，也會(huì)出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)障礙等多種不良事件，如果無法給予有效的護(hù)理干預(yù)、康復(fù)指導(dǎo)等，會(huì)使患者的日常生活受到嚴(yán)重影響[7]。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指對(duì)最可能發(fā)生和損害最大的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行分析，以降低風(fēng)險(xiǎn)事件造成的不良影響。預(yù)見性護(hù)理是針對(duì)患者潛在的問題實(shí)施的預(yù)見性、主動(dòng)性的護(hù)理干預(yù)。因此，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)合預(yù)見性護(hù)理可以降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少對(duì)身體造成的不利影響，提高護(hù)理效果[8-9]。

干預(yù)后，觀察組血壓水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)合預(yù)見性護(hù)理可以有效控制腦卒中并高血壓患者的血壓水平。高血壓能夠加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，動(dòng)脈粥樣硬化處的管壁增厚，造成管腔狹窄繼發(fā)血栓形成，以及某些大動(dòng)脈血栓脫落，最終導(dǎo)致腦動(dòng)脈栓塞，出現(xiàn)腦供血不足或腦梗死。長(zhǎng)期處于高血壓，會(huì)使管壁變硬，高壓血流持久沖擊，使管壁擴(kuò)張、變薄，易發(fā)生腦出血。有研究表明[10]，收縮壓每下降10 mmHg，心腦血管危險(xiǎn)率將下降20%-25%。因此，降低血壓水平能夠降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，血壓平穩(wěn)對(duì)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、吞咽功能等不良事件的恢復(fù)也有積極影響。

觀察組FMA 各評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)合預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用于腦卒中并高血壓患者可以有效改善肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。卒中后，患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)受到嚴(yán)重?fù)p害，阻礙感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)，肢體出現(xiàn)肌力異常，從而導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙[11]。護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，可有效增加軀干屈曲，減少其代償作用，利于患者更好地控制肢體活動(dòng)，并且?guī)椭颊唣B(yǎng)成正確的平衡運(yùn)動(dòng)模式，可減少跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。

觀察組吞咽功能有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)合預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用于腦卒中并高血壓患者可以有效改善吞咽功能障礙。吞咽功能障礙作為影響腦卒中患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，不僅阻礙患者病情康復(fù)，而且會(huì)增加其致殘率和病死率。對(duì)患者吞咽功能的有效改善，可以降低吞咽時(shí)誤吸、殘留的風(fēng)險(xiǎn)及程度，減少肺部感染的發(fā)生率[12]。

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），說明風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)合預(yù)見性護(hù)理可以避免卒中并高血壓患者發(fā)生各種并發(fā)癥。本研究仍然存在一定的局限性：干預(yù)時(shí)間、干預(yù)場(chǎng)地、干預(yù)頻率等方面存在不可避免的差異，對(duì)研究結(jié)果的權(quán)威性與準(zhǔn)確性產(chǎn)生一定影響。選取參考文獻(xiàn)的數(shù)量、質(zhì)量有限，可能導(dǎo)致選擇偏倚，影響研究的中立性。納入的樣本數(shù)量較少，無法給予研究結(jié)果有力的支撐。

綜上所述，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)合預(yù)見性護(hù)理可有效降低腦卒中并高血壓患者不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。