湯占漢 呂 莎 董 帥 李蘇姍 許 蒙 李福秋

吉林大學(xué)第二醫(yī)院皮膚科,吉林長(zhǎng)春,130041

臨床資料患者,女,46歲。腰腹部、雙下肢紅斑丘疹10年,左后腰部隆起性腫物6個(gè)月余。10年前,患者因腰腹部、雙下肢無(wú)明顯誘因出現(xiàn)錢(qián)幣大紅色斑塊,其上可見(jiàn)散在米粒大紅色丘疹,自覺(jué)輕度瘙癢,夜間加重,就診于某三甲醫(yī)院,經(jīng)病理診斷為“蕈樣肉芽腫”,給予肌注“干擾素”(具體不詳)治療6個(gè)月,皮損完全好轉(zhuǎn),停藥后病情穩(wěn)定,患病10年間皮損未復(fù)發(fā)。6個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因于腰腹部、臀部、雙下肢再次出現(xiàn)紅斑、丘疹,局部輕度瘙癢,后腰部出現(xiàn)隆起性痛性腫物,逐漸增大,局部見(jiàn)破潰滲出結(jié)痂,未行正規(guī)治療,于當(dāng)?shù)卦\所行“中藥洗浴、光療”等治療,皮損漸進(jìn)加重,為求進(jìn)一步診治就診于我院門(mén)診。患者既往體健,否認(rèn)其他疾病史。家族成員中無(wú)相同或類似疾病患者。

體格檢查:可觸及左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大,約2 cm×2 cm,質(zhì)稍韌,無(wú)明顯壓痛。皮膚科情況:腰腹部、臀部、雙下肢見(jiàn)多發(fā)手掌大紅色至暗紅色斑塊,其上見(jiàn)散在紅色丘疹,局部見(jiàn)結(jié)痂、苔蘚樣改變(圖1a)。左后腰部見(jiàn)暗紅色及紫紅色橢圓形隆起性腫物,直徑約20 cm,表面多量黃褐色及黑色結(jié)痂,局部見(jiàn)少量破潰滲出(圖1b)。

皮膚腫物組織病理示:表皮壞死,真皮全層密集淋巴樣細(xì)胞伴中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),淋巴細(xì)胞異型性明顯(圖2)。

免疫組化:CD3彌漫強(qiáng)(+)、CD4彌漫強(qiáng)(+)、CD20(+)、CD8個(gè)別(+)、CD56(-)、Ki67 (陽(yáng)性占60%)、CD30 (陽(yáng)性占75%)、LCA彌漫強(qiáng)(+)、CDla (-)、CK5/6 (-)、ALK (-)(圖3)。

3a:CD3彌漫強(qiáng)(+)(×200);3b:CD4彌漫強(qiáng)(+)(×200);3c:CD8個(gè)別(+)(×200);3d:Ki67 (陽(yáng)性占60%)(×200);3e:LCA彌漫強(qiáng)(+)(×200);3f:CD30 (陽(yáng)性占75%)(×200);3g:CD20 (+)(×40);3h:CD20(+)(×400)圖3 免疫組化

診斷:蕈樣肉芽腫伴大細(xì)胞轉(zhuǎn)化。

患者拒絕行基因重排檢測(cè),轉(zhuǎn)入血液腫瘤科治療后失訪。

討論蕈樣肉芽腫(mycosis fungoides,MF)是最常見(jiàn)的原發(fā)性皮膚T細(xì)胞淋巴瘤,其組織病理典型特征為真皮淺層小淋巴細(xì)胞呈密集帶狀浸潤(rùn),并可見(jiàn)異型性細(xì)胞、親表皮表現(xiàn)、界面改變和Pautrier微膿腫,但早期病理組織學(xué)亦缺少典型表現(xiàn)[1]。

MF的免疫組化中常見(jiàn)的特征就是CD4、CD45RO陽(yáng)性的輔助/記憶T淋巴細(xì)胞的聚集和增生,偶爾腫瘤細(xì)胞為CD8陽(yáng)性表型,這種表型對(duì)于預(yù)后沒(méi)有影響。淋巴細(xì)胞也常表達(dá)全T細(xì)胞抗原CD2、CD3、CD5、CD7、TCRαβ和皮膚淋巴細(xì)胞抗原(CLA)[2]。

本例患者的臨床特點(diǎn):①中年女性,病史長(zhǎng);②臨床表現(xiàn)較符合MF典型表現(xiàn);③體檢觸及左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大;④既往病理診斷MF及本次腫物病理中可見(jiàn)典型核大空染的異型淋巴細(xì)胞,且比例大于25%;⑤免疫組化除常見(jiàn)CD3、CD4、CD30等陽(yáng)性外CD20陽(yáng)性。本例患者結(jié)合相關(guān)病史及病理及免疫組化可診斷為MF伴大細(xì)胞轉(zhuǎn)化。該患者CD30(+),需與皮膚CD30(+)淋巴增生性疾病(淋巴瘤樣丘疹病及皮膚間變大T細(xì)胞淋巴瘤)相鑒別,后兩者一般是慢性病程,部分呈自愈性,對(duì)常規(guī)皮膚淋巴瘤治療敏感,預(yù)后較良好,國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出可通過(guò)SATB1分子與CD30分子的共定位來(lái)鑒別,在腫瘤細(xì)胞上同時(shí)表達(dá)STAB1和CD30的MF患者,傾向于MF繼發(fā)皮膚CD30(+)淋巴增生性疾病的診斷;在全部腫瘤細(xì)胞CD30表達(dá)但SATB1不表達(dá)或者在相同腫瘤細(xì)胞中兩者均不表達(dá)的MF患者,更傾向于MF伴大細(xì)胞轉(zhuǎn)化的診斷[3]。

根據(jù)患者HE染色中的細(xì)胞形態(tài)及其分布形態(tài),可證明為淋巴細(xì)胞腫瘤,隨后進(jìn)行免疫組化檢查,可證明T細(xì)胞來(lái)源腫瘤。除此之外腫瘤細(xì)胞CD20表達(dá)陽(yáng)性,經(jīng)查閱文獻(xiàn),CD20是B細(xì)胞的特異性抗體,也是與T細(xì)胞淋巴瘤鑒別診斷的最重要的一種抗體,近年有多個(gè)CD20陽(yáng)性的T細(xì)胞淋巴瘤報(bào)道。有學(xué)者對(duì)此提出幾種T細(xì)胞淋巴瘤表達(dá)CD20的幾種可能原因: (1)CD3+CD20+的T細(xì)胞亞群的腫瘤性轉(zhuǎn)化,形成了CD20陽(yáng)性表達(dá)的T細(xì)胞淋巴瘤。(2)CD3+CD20+的T細(xì)胞亞群在腫瘤性轉(zhuǎn)化后,丟失了CD20的表達(dá),但在疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)時(shí),腫瘤性T細(xì)胞發(fā)生了活化,重新獲得了CD20的表達(dá)。(3)CD3+CD20-的T細(xì)胞發(fā)生腫瘤性轉(zhuǎn)化,首先形成了CD3+CD20-的T細(xì)胞淋巴瘤,但在疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)時(shí),腫瘤性T細(xì)胞發(fā)生了活化,異常獲得了CD20的表達(dá)[4]。除此之外,筆者認(rèn)為該患者雖干擾素敏感,但療程可能不足以及后期的不正規(guī)治療也是加重誘發(fā)MF CD20表達(dá)的可能因素。

MF發(fā)生大細(xì)胞轉(zhuǎn)化可發(fā)生于全病程,但多以腫瘤期常見(jiàn),大細(xì)胞轉(zhuǎn)化的診斷標(biāo)準(zhǔn)即腫瘤細(xì)胞體積增大至正常小淋巴細(xì)胞體積的4倍以上,且人工計(jì)數(shù)大細(xì)胞比例超過(guò)浸潤(rùn)淋巴樣細(xì)胞的25%或者局部形成小結(jié)節(jié),發(fā)生大細(xì)胞轉(zhuǎn)化常是MF預(yù)后不良的標(biāo)志[5]。有學(xué)者對(duì)國(guó)內(nèi)24例伴大細(xì)胞轉(zhuǎn)化的MF患者進(jìn)行分析,患者5年死亡率為20%,平均為發(fā)生大細(xì)胞轉(zhuǎn)化后3.3(1.5～6)年。MF伴大細(xì)胞轉(zhuǎn)化影響預(yù)后的指標(biāo)還與年齡>60 歲、大細(xì)胞轉(zhuǎn)化發(fā)生于診斷MF兩年內(nèi)、晚期病程、CD30陰性及親毛囊性MF 等相關(guān)[6]。

目前尚無(wú)針對(duì)MF伴大細(xì)胞轉(zhuǎn)化的診療指南或?qū)＜夜沧R(shí),一般傳統(tǒng)治療主要是通過(guò)皮膚靶向療法治療,如局部外用皮質(zhì)類固醇、氮介、視黃酸等藥物;光療采用窄波紫外線B(NBUVB)或補(bǔ)骨脂素加紫外線光化療(PUVA);電子束放射治療(TSEB)及生物學(xué)治療( 包括注射干擾素-α、維 A 酸誘導(dǎo)分化等)及單藥或聯(lián)合化療。近年出現(xiàn)一些治療MF的新手段,如維布妥昔單抗、阿侖單抗、mogamulizumab、HDAC抑制劑、納武單抗、帕博利珠單抗、praltrxate、吉西他濱、聚乙二醇化阿霉素脂質(zhì)體為我們治療晚期MF提供了新的選擇,對(duì)預(yù)期壽命明顯較短的晚期患者還可以嘗試性選擇異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)[7,8]。