張明照 李博 秦榮清 張宇博 周兵 萬辰宇 胡若宸

咯血是指下呼吸道出血導致血液從口、鼻排出的呼吸系統(tǒng)疾病癥狀。大咯血指1 次咯血量超過100 ml，或者24 h 內咯血量超過500 ml。急性大咯血如果得不到及時有效的治療，發(fā)生窒息或失血性休克的風險極大，嚴重威脅患者的生命[1-2]。及時快速有效的止血是搶救成功、降低病死率的關鍵。傳統(tǒng)的內科藥物治療效果有限，容易反復。外科手術治療創(chuàng)傷較大、風險高、術后并發(fā)癥多，并且有相當一部分患者難以耐受[3-4]。自1974 年Rmy 等[5]首次報道支氣管動脈介入栓塞術（bronchial artery embolization，BAE）治療大咯血取得成功以來，BAE 已逐步應用于臨床治療。BAE 因其微創(chuàng)、有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點被公認是安全、有效的治療方法[6-7]，目前已成為大咯血主要的臨床治療手段。近年來隨著介入技術的不斷進步，醫(yī)用耗材也在不斷發(fā)展，各種新型栓塞材料先后問世并應用于臨床。BAE 中多種栓塞材料聯(lián)合使用可以優(yōu)勢互補，提高并穩(wěn)固治療效果。本研究通過回顧性分析聯(lián)合使用多種栓塞材料行BAE 治療59 例急性大咯血患者的臨床資料，探討該技術的安全性和有效性。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2019 年1 月至2022 年8 月杭州師范大學附屬醫(yī)院介入血管科收治的聯(lián)合使用多種栓塞材料行BAE 治療的59 例急性大咯血患者的臨床資料。所有患者均經(jīng)臨床癥狀、影像學診斷、實驗室檢查、數(shù)字減影血管造影（digtial subtraction angiog‐raphy，DSA）明確診斷為大咯血；予以內科藥物治療效果不明顯或者反復咯血，行BAE 治療。納入標準：（1）近6 個月內反復多次咯血且內科治療效果不明顯；（2）不能耐受手術或拒絕手術；（3）無介入治療禁忌證。排除標準：（1）嚴重的凝血功能障礙；（2）局麻藥或對比劑過敏；（3）心、肺、肝、腎功能嚴重損害或衰竭者；（4）生命體征不平穩(wěn)；（5）無法長時間保持平臥體位；（6）拒絕BAE 治療。其中男42 例，女17 例；年齡19～89（60.37±17.41）歲；病因分布：肺結核10 例（16.95%），支氣管擴張37 例（62.71%），肺癌7 例（11.87%），支氣管動脈畸形1 例（1.69%），肺部感染4 例（6.78%）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過[批準文號：2022（E2）-KS-122]，所有患者均知情同意。

1.2 納入標準 均完善血常規(guī)、生化、凝血功能、術前檢查（肝炎、梅毒、AIDS）、心電圖及支氣管動脈CT 血管成像（CT angiography，CTA）或胸部增強CT 檢查等。明確病變部位、定位責任血管位置。詳細告知患者及其家屬與BAE 相關的醫(yī)療風險及獲益，并簽署介入手術知情同意書。

1.3 術前準備 使用美國通用DSA 設備（GE-DSA），栓塞材料選用聚乙烯醇（polyvinyl alcohol particles，PVA）顆粒、明膠海綿膠漿、彈簧圈。患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局麻滿意后，采用改良seldinger 穿刺法穿刺股動脈，置入4 F 導管鞘，根據(jù)術前的影像學資料選擇合適的造影導管，如Sim1 導管、Cobra 導管、肝動脈導管、胃左動脈導管等，尋找支氣管動脈或非支氣管動脈體循環(huán)動脈（nonbrochial sys‐temic arteries，NBSA）等責任血管的開口，注入對比劑造影明確責任血管及相關病灶，選用2.0～2.7 F 微導管在微導絲配合下超選擇至責任血管遠端，再次造影確定病灶。注意避開脊髓動脈及其他重要的分支血管，選擇直徑350、560 μm 大小的PVA 顆粒在全程透視監(jiān)測下緩慢脈沖式團注，當血流速度明顯減慢或停滯則提示栓塞飽和。為防止栓塞劑反流誤栓其他重要血管，可適當回撤微導管；在責任血管近端根據(jù)血管的粗細選擇相應大小的彈簧圈聯(lián)合明膠海綿膠漿栓塞，栓塞至責任血管遠端染色消、近端呈“殘根狀”。栓塞結束后拔出血管鞘，穿刺點壓迫20 min，繃帶加壓包扎，髖關節(jié)制動24 h，觀察術后并發(fā)癥并積極處理原發(fā)病。

1.4 療效判定標準及隨訪 治愈：患者術后咯血即刻停止且3 個月內無復發(fā)；顯效：患者術后咯血量較術前減少90%以上，或僅有少量痰中帶血，內科治療后均在1 周內消失且3 個月內無復發(fā)；無效：未達到上述標準。治療總有效率=（治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。電話隨訪患者1、3 個月的咯血復發(fā)情況。

2 結果

2.1 責任血管出血的DSA 影像學表現(xiàn) （1）比對劑外溢；（2）責任血管增粗、扭曲，走行紊亂、血管叢增生、網(wǎng)狀或蔓狀改變（圖1、2）；（3）斑點狀滲出影斑片狀或云霧狀出血影；（4）體動脈-肺動（靜）脈漏（圖3）；（5）支氣管動脈-肺動（靜）脈漏（圖4）；（6）肺動脈假性動脈瘤。

圖1 術中造影顯示右側支氣管動脈增粗、扭曲、病灶異常染色

圖2 術中造影見責任動脈扭曲、分布雜亂、對比劑外溢、病灶異常染色

圖3 術中造影見右側肋間動脈-肺動脈瘺

圖4 術中造影見支氣管動脈-肺動脈瘺

2.2 責任血管分布 59 例患者中，共計出血責任血管175 支，其中支氣管動脈供血143 支（81.71%），包括右側支氣管動脈31 支（17.71%，存在支氣管動脈-肺動脈瘺2 支），右側肋間動脈與支氣管動脈共干26 支（14.86%）（圖5），左側支氣管動脈44 支（25.14%），左側肋間動脈與支氣管動脈共干7 支（4.00%），左右支氣管動脈共干27 支（15.43%）（圖6），異位支氣管動脈8支[4.57%，發(fā)自于主動脈弓1 支，鎖骨下動脈7 支（圖7、8）]。NBSA 供血30 支（17.14%），包括肋間動脈17 支（9.71%，肋間動脈-肺動脈瘺1 支，肋間動脈-肺靜脈瘺3 支），胸廓內動脈8 支（4.57%），胸廓外動脈3 支（1.71%），甲狀頸干1 支（0.57%），腹腔干1 支（0.57%）；肺動脈供血2 支（1.14%）。

圖5 術中造影見右側肋間動脈與支氣管動脈共干

圖6 術中造影見左右支氣管動脈共干

圖7 術中造影見起源于右鎖骨下動脈的異位支氣管動脈

圖8 術前CT 血管成像提示起源于右鎖骨下動脈的異位支氣管動脈

2.3 療效評價 所有患者術后咯血即刻停止，即刻止血率100.00%，其中4 例分別于術后1、2、3、10 d 復發(fā)，經(jīng)過二次介入治療均得到有效止血。1 例術后3 個月因腫瘤晚期、惡病質，多臟器功能衰竭死亡。治療總有效率為93.22%（55/59），復發(fā)率為6.78%（4/59）。

2.4 術后并發(fā)癥發(fā)生情況 59 例患者均采取微導管超選擇栓塞。栓塞后部分患者出現(xiàn)輕度胸痛、胸悶、發(fā)熱等栓塞綜合征，對癥治療后癥狀均在1 周內緩解。3 例患者發(fā)生股動脈穿刺點附近皮下血腫，均在術后1 個月內吸收，考慮與術后制動不佳或凝血功能障礙有關。所有患者術后均未出現(xiàn)脊髓動脈栓塞、腦栓塞及其他重要臟器異位栓塞的嚴重并發(fā)癥。

3 討論

BAE 具有創(chuàng)傷小、止血效果明顯等優(yōu)點，受到廣大醫(yī)生及患者的認可[8-9]。臨床上引起大咯血原因很多，致病因素也較為復雜，常見以肺部病變?yōu)橹?，如支氣管擴張、肺部感染、肺結核、肺惡性腫瘤、肺血管畸形等。

咯血的病理機制與病因有關，炎癥或腫瘤破壞病灶處的毛細血管或支氣管黏膜，使得毛細血管的通透性增加或黏膜下的血管破裂出血[10]。肺是雙重血供的器官，其血供主要來源于壓力較高的支氣管動脈和壓力相對較低的肺動脈[11]。相關資料統(tǒng)計大約90%咯血來源于支氣管動脈；10%來自源于肺動脈和其他血管，如NBSA、肺靜脈、支氣管靜脈等[12]。正是肺部血管復雜的解剖特點給BAE 帶來一定的難度。

本組有4 例患者術后半個月內復發(fā)，行二次栓塞治療后均有效止血。1 例為術后1 d 復發(fā)，原因為漏栓了來源于腹腔干的供血血管，1 例術后2 d 復發(fā)，原因為漏栓了來源于肺動脈分支及甲狀頸干的供血血管。1 例為術后3 d 復發(fā)，原因為首次漏栓了起源于主動脈弓的異位支氣管動脈。1 例為術后10 d 復發(fā)，原因為首次栓塞的支氣管動脈再通。

導致治療無效或是出血復發(fā)的主要因素有出血責任血管的漏栓、栓塞不徹底、血管再通以及原發(fā)疾病的進展。筆者所在中心術前均完善支氣管動脈CTA 或胸部增強CT 檢查，大多數(shù)可以初步判斷出血點，便于術中快速尋找，提高手術效率。支氣管動脈CTA 最大的優(yōu)點是更為直觀地顯示責任血管的開口位置和形態(tài)以及走行方向等空間解剖關系[13]，指導術者在術中選擇適合的造影導管以便快速、穩(wěn)定超選進入靶血管。本組NBSA 供血30 支（17.14%），接近國內相關文獻的報道的數(shù)據(jù)[13]。異位支氣管動脈8 支（4.57%），可見臨床上NBSA 及異位支氣管動脈在出血責任血管的占比并不低。本組4 例患者術后復發(fā)，其中3 例都與漏栓責任血管有關。因此，在完成常規(guī)的支氣管動脈栓塞后，很有必要尋找可能存在體循環(huán)供血血管及異位支氣管動脈。術者需熟悉相應部位血管的解剖知識，根據(jù)術前影像學檢查顯示的病灶位置，針對性尋找病灶附近的動脈，通過造影來判斷是否為責任血管。如靠近胸壁的病灶可能存在肋間動脈或胸廓內、外動脈的供血，靠近肺下葉的病灶可能存在膈動脈或腹腔干甚至腸系膜上動脈的供血，靠近肺尖的病灶可能存在甲狀頸干、肋頸干或無名動脈的供血等等。筆者的經(jīng)驗是在進行鎖骨下動脈造影時用止血帶阻斷肱動脈，可以清晰地顯示鎖骨下動脈各分支，避免造影假陰性而漏栓。其次部分咯血患者在BAE 前已經(jīng)過內科治療并使用了一定量的收縮血管或止血藥物，導致造影時出血的責任血管呈假陰性。

為防止血管再通或側支循環(huán)建立，BAE 通常需行靶血管末梢及病灶血管床的栓塞，因此栓塞劑的合理選擇至關重要。本組患者均聯(lián)合使用PVA 顆粒、明膠海綿、彈簧圈進行栓塞。國內一些學者提出PVA 顆粒的生物相容性好，栓塞部位靠近血管末梢，閉塞血管效果明顯，術后血管再通率低，可作為BAE 的首選栓塞劑[14-16]。本組患者按PVA 顆粒直徑由小到大依次栓塞。靶血管的主干使用彈簧圈聯(lián)合明膠海綿膠漿栓塞。彈簧圈作為一種永久性栓塞劑可以迅速降低動脈主干的血壓、減少血流量，但往往并不能快速完全阻斷血流。明膠海綿的壓縮性、膨脹性較好，有較強的促凝作用[17-18]。彈簧圈聯(lián)合明膠海綿的使用，類似于“鋼筋混凝土”結構，可以加強栓塞效果。筆者認為不同類型的栓塞材料特性存在明顯差異，BAE 選擇栓塞劑時需結合具體病灶及責任血管的情況以及各種栓賽材料的特性，做到優(yōu)勢互補、有機結合。對病灶的血管床及責任血管的各級分支由細到粗、逐級栓塞，確保栓塞徹底，防止術后側支循環(huán)的建立。

此外對于肺部原發(fā)疾病的治療也需重視，在慢性炎癥反復刺激下可促進新生血管形成、互相吻合，導致臨近的體循環(huán)動脈參與而容易引起咯血復發(fā)。隨著超選擇微導管和新型栓塞材料的問世和普及，近年來與BAE 相關的嚴重并發(fā)癥（脊髓損傷、重要臟器異位栓塞）的發(fā)生率現(xiàn)已明顯下降[19]。本組59 例患者均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

脊髓損傷系BAE 較為嚴重的并發(fā)癥。表現(xiàn)為術后數(shù)小時開始出現(xiàn)橫斷性脊髓損傷癥狀，嚴重時可導致截癱[20-21]。解剖學上肋間后動脈后支發(fā)出脊髓支供血脊髓，并且肋間動脈與支氣管動脈共干發(fā)生率較高，為18.86%（33/175）；同時也存在肋間動脈的側支供血病灶，本組患者發(fā)生率為9.71%（17/175）。筆者建議術中行超選擇性動脈插管，使用微導管插入責任血管遠端，超過或避開脊髓動脈，盡可能留有一定的安全距離。全程在透視監(jiān)測下緩慢低壓脈沖式推注栓塞劑，盡可能避免反流導致誤栓，降低假性栓塞的發(fā)生率。當影像學上無法確定責任血管是否與脊髓動脈交通時，可行利多卡因試驗進行判斷[22]。腦及其他重要臟器的異位栓塞也是BEA 較為嚴重的并發(fā)癥。常見的原因是栓塞主動脈弓部附近的責任血管時栓塞劑反流或相應部位操作時血管內膜的斑塊脫落。本組患者的8 支異位支氣管動脈發(fā)自于鎖骨下動脈近端及主動脈弓部，手術操作需仔細、輕柔，尤其是微導管需超選到位，全程透視監(jiān)測、適度栓塞、嚴防栓塞劑的反流，術中嚴密監(jiān)測患者的神志、意識及四肢活動情況。部分患者存在體動脈-肺動（靜）脈瘺或支氣管動脈-肺動（靜）脈瘺。當存在支氣管動脈-肺靜脈瘺時，小粒徑的栓塞劑有可能通過瘺口進入到體循環(huán)，導致腦栓塞或其他臟器栓塞。如果存在支氣管動脈-肺動脈瘺，小粒徑的栓塞劑則可能通過瘺口進入肺循環(huán)導致肺栓塞。本組患者存在支氣管動脈-肺動脈瘺2 支，肋間動脈肺動脈瘺1 支，肋間動脈-肺靜脈瘺3 支。有文獻顯示正常人體的支氣管動脈與肺動（靜）脈血管吻合支直徑為72～325 μm[23]。國內相關文獻報道直徑在325 μm 以上的栓塞顆粒理論上不會發(fā)生顯著支氣管-肺循環(huán)分流[15，24]。本組患者均選擇直徑350、560 μm的PVA 顆粒栓塞劑完成手術，術后未出現(xiàn)腦栓塞或肺栓塞并發(fā)癥。筆者認為綜合考慮安全因素和栓塞止血的效果，宜選直徑350 μm 的PVA 顆粒。BAE 其他常見的并發(fā)癥有胸悶、胸骨后胸痛、胸背部疼痛、肋間疼痛、發(fā)熱等，這些常見并發(fā)癥可能與栓塞劑末梢栓塞刺激神經(jīng)、肺內陳舊性的積血吸收及原發(fā)疾病有關。對癥治療后可在1 周內得到緩解。

綜上所述，聯(lián)合使用PVA 顆粒、明膠海綿、彈簧圈行BAE 治療急性大咯血安全、高效、復發(fā)率低、并發(fā)癥少，尤其是針對內科藥物治療無效或難以耐受外科手術的反復咯血患者，BAE 可以作為首選治療方法。由于本研究系單中心回顧性分析，樣本數(shù)量及隨訪時間均有限，仍需要前瞻性、多中心進一步研究。