曾偉 樂(lè)懷浙 孟國(guó)萍 李航 賁志飛

為了規(guī)范甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷，受美國(guó)放射學(xué)會(huì)乳腺超聲影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging report‐ing and data system，BI-RADS）的啟發(fā)，2009 年Horvath等[1]提出甲狀腺超聲的分類(lèi)研究方法。近年來(lái)，不同版本的甲狀腺結(jié)節(jié)危險(xiǎn)分層系統(tǒng)陸續(xù)頒布，但甲狀腺的分類(lèi)診斷混亂，目前國(guó)內(nèi)常用的參考指南包括美國(guó)放射學(xué)會(huì)甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system of ACR，ACR-TIRADS）[2]、美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)[3]、Kwak 甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system of Kwak，Kwak-TIRADS）[4]以及中國(guó)甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Chinese thyroid imaging reporting and data sys‐tem，C-TIRADS）[5]等。雖然已經(jīng)有不少文獻(xiàn)對(duì)比了不同分層系統(tǒng)之間的診斷效能[6-7]，但對(duì)誤診的原因分析卻少有報(bào)道。每種分層系統(tǒng)均存在一定的不足，將不同分層系統(tǒng)進(jìn)行聯(lián)合診斷是否能提高診斷效能，目前有關(guān)這方面的報(bào)道也較少。本文通過(guò)對(duì)比C-TI‐RADS、ACR-TIRADS、Kwak-TIRADS 3 種分層系統(tǒng)單獨(dú)診斷以及兩兩聯(lián)合診斷之間的診斷效能，同時(shí)對(duì)誤診結(jié)節(jié)進(jìn)行原因分析，為甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床診斷提供新的思路。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2019 年3 月至2022 年5 月于寧波市杭州灣醫(yī)院行甲狀腺手術(shù)切除或超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢568 例患者共679 個(gè)結(jié)節(jié)，所有結(jié)節(jié)均獲得明確病理檢查結(jié)果?；颊咧心?80 例，女388 例，年齡17～89（47.2±13.6）歲，結(jié)節(jié)最大徑1.2～65.0 mm，中位數(shù)為11.4（5，14）mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲圖像資料清晰完整；（2）有明確病理檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）圖像不清晰，留存圖像不完整；（2）穿刺患者無(wú)明確病理檢查結(jié)果；（3）術(shù)前進(jìn)行射頻消融或其他手術(shù)治療。本研究經(jīng)寧波市杭州灣醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)（批準(zhǔn)文號(hào)：WYLS2022-19），所有行細(xì)針穿刺的患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 采用Mindray Resona7、Philips Epiq5、GE Logiq E9 彩色超聲診斷儀，其中Mindray Resona7、Philips Epiq5 選用L12-5，GE Logiq E9 選用ML6-15 線(xiàn)陣淺表高頻探頭，并根據(jù)患者條件，適當(dāng)調(diào)節(jié)儀器頻率、增益、焦點(diǎn)以獲得最佳圖像質(zhì)量。由具有5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)超聲科主治及以上醫(yī)師為患者進(jìn)行甲狀腺超聲檢查，并規(guī)范留存甲狀腺結(jié)節(jié)橫切及縱切面二維超聲、彩色多普勒及頸部淋巴結(jié)圖像。由3 位分別為住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師的超聲科醫(yī)師在不了解病理檢查結(jié)果的情況下對(duì)留存的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲影像圖片參照C-TIRADS 、ACR-TIRADS、Kwak-TI‐RADS 進(jìn)行分類(lèi)處理，對(duì)于有爭(zhēng)議的結(jié)節(jié)共同討論決定。（1）C-TIRADS 惡性可疑征象縱橫比＞1（+1）、實(shí)性成分（+1）、極低回聲（+1）、微鈣化（+1）、邊緣模糊或不規(guī)則或甲狀腺包膜外侵犯（+1），陰性指征彗尾征（-1），具體分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1；（2）Kwak-TIRADS 根據(jù)特殊結(jié)節(jié)不同聲像圖特點(diǎn)結(jié)合實(shí)性、低或極低回聲、微鈣化、邊緣不規(guī)則、垂直位5 個(gè)可疑惡性征象將結(jié)節(jié)分為2～5 類(lèi)，具體分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2；（3）ACR-TIRADS 根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)部成分、回聲、形狀、邊緣、強(qiáng)回聲等不同聲像圖特點(diǎn)賦予不同分值，結(jié)構(gòu)：囊性、海綿狀（0 分），混合性（1 分），實(shí)性（2 分）；回聲：無(wú)回聲（0 分），高或等回聲（1 分），低回聲（2 分），極低回聲（3 分）；形狀：縱橫比＜1（0 分），縱橫比≥1（3 分）；邊緣：光滑/不清（0 分），不規(guī)則（1 分），甲狀腺外生長(zhǎng)（2 分）；強(qiáng)回聲：無(wú)強(qiáng)回聲或伴彗尾征（0 分），粗鈣化（1 分），邊緣鈣化（2 分），微鈣化（3 分）；依據(jù)分值累加結(jié)果將結(jié)節(jié)分為1～5類(lèi)，具體分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表3。在采用單獨(dú)診斷的同時(shí)，將3 種分層系統(tǒng)兩兩聯(lián)合進(jìn)行再次診斷，當(dāng)兩種分層系統(tǒng)均診斷為惡性時(shí)則將結(jié)節(jié)判定為惡性結(jié)節(jié)，其余判定為良性結(jié)節(jié)。

表2 Kwak-TIRADS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

表3 ACR-TIRADS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用R 語(yǔ)言4.0 統(tǒng)計(jì)軟件。以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC 曲線(xiàn)分析C-TIRADS、ACR-TIRADS、Kwak-TIRADS 的診斷效能，計(jì)算AUC、最佳截?cái)嘀?、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度，采用“Delong”檢驗(yàn)3 種分層系統(tǒng)AUC 之間的差異；采用χ2檢驗(yàn)比較各項(xiàng)診斷指標(biāo)的差異。采用“ggplot2”包繪制熱圖將結(jié)節(jié)的分類(lèi)情況進(jìn)行可視化分析，比較不同分層系統(tǒng)間結(jié)節(jié)的分布情況，采用“VennDiagram”包繪制韋恩圖分析結(jié)節(jié)的誤診分布情況。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)節(jié)病理檢查結(jié)果及分類(lèi)情況統(tǒng)計(jì) 679 個(gè)結(jié)節(jié)中良性結(jié)節(jié)379 個(gè)（55.8%），惡性結(jié)節(jié)300 個(gè)（44.2%）。良性結(jié)節(jié)中，腺瘤樣結(jié)節(jié)175 個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫128個(gè)，慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎40 個(gè)，亞急性甲狀腺炎18個(gè)，良性濾泡結(jié)節(jié)18 個(gè)；惡性結(jié)節(jié)中髓樣癌2 個(gè)，濾泡癌10 個(gè)，乳頭狀癌288 個(gè)（其中微小乳頭狀癌120 個(gè)）。3 種分層系統(tǒng)不同分級(jí)的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)數(shù)及惡性率見(jiàn)表4，除C-TIRADS 中3 類(lèi)、4A 類(lèi)、4B 類(lèi)和ACR-TI‐RADS 中4 類(lèi)結(jié)節(jié)的實(shí)際惡性率大于推薦惡性率外，Kwak-TIRADS 中3 類(lèi)、5 類(lèi)實(shí)際惡性率略小于推薦惡性率，其他實(shí)際惡性率均在推薦惡性率范圍內(nèi)。3 種分層系統(tǒng)不同分類(lèi)結(jié)節(jié)熱圖見(jiàn)圖1，3 種分層誤診及診斷正確結(jié)節(jié)的韋恩圖見(jiàn)圖2，對(duì)不同征象結(jié)節(jié)分類(lèi)的影像圖見(jiàn)圖3，誤診結(jié)節(jié)聲像特征分布情況見(jiàn)表5。

圖1 3 種分層系統(tǒng)不同分類(lèi)結(jié)節(jié)間的熱圖對(duì)比（A：C-TIRADS 與ACR-TIRADS 之間熱圖對(duì)比；B：C-TIRADS 與Kwak-TIRADS 之間熱圖對(duì)比；C：ACR-TIRADS 與Kwak-TIRADS 之間熱圖對(duì)比）

圖2 3 種分層系統(tǒng)誤診及診斷正確結(jié)節(jié)的韋恩圖分布情況（A：3 種分層系統(tǒng)誤診為良性結(jié)節(jié)的韋恩圖分布情況；B：3 種分層系統(tǒng)誤診為惡性結(jié)節(jié)的韋恩圖分布情況；C：3 種分層系統(tǒng)良性結(jié)節(jié)診斷正確的韋恩圖分布情況；D：3 種分層系統(tǒng)惡性結(jié)節(jié)診斷正確的韋恩圖分布情況）

圖3 3 種分層系統(tǒng)對(duì)不同征象結(jié)節(jié)分類(lèi)的影像圖（A：實(shí)性邊緣模糊低回聲結(jié)節(jié)，C-TIRADS：4B 類(lèi)，ACR-TIRADS：4 類(lèi)，Kwak-TI‐RADS：4C 類(lèi)，最終病理檢查結(jié)果：乳頭狀癌；B：實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)強(qiáng)回聲后伴彗尾征，C-TIRADS：4A 類(lèi)，ACR-TIRADS：4類(lèi)，Kwak-TIRADS：4C 類(lèi)，最終病理檢查結(jié)果：乳頭狀癌；C：含粗鈣化或環(huán)形鈣化的結(jié)節(jié)，C-TIRADS：4A 類(lèi)，Kwak-TIRADS：4B 類(lèi)，ACR-TIRADS：4 類(lèi)，最終病理檢查結(jié)果：乳頭狀癌；D：實(shí)性低回聲縱橫比＞1 的微小結(jié)節(jié)，C-TIRADS：4B 類(lèi)，Kwak-TIRADS：4C 類(lèi)，ACR-TIRADS：5 類(lèi)，最終病理檢查結(jié)果：慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎）

表4 3種分層系統(tǒng)的甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率

表5 3種分層系統(tǒng)誤診結(jié)節(jié)聲像特征分布情況[個(gè)（%）]

2.2 3 種分層系統(tǒng)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的效能比較 3 種分層系統(tǒng)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC 曲線(xiàn)見(jiàn)圖4，其中C-TIRADS 的AUC 略高于ACR-TIRADS與Kwak-TIRADS。通過(guò)約登指數(shù)計(jì)算得出C-TI‐RADS、ACR-TIRADS、Kwak-TIRADS 診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的最佳截?cái)嘀捣謩e是4B 類(lèi)、5 類(lèi)、4C 類(lèi)，見(jiàn)表6。2.3 3 種分層系統(tǒng)聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的效能比較 3 種分層系統(tǒng)兩兩聯(lián)合對(duì)甲狀腺的診斷效能見(jiàn)表7。其中C-TIRADS 聯(lián)合ACR-TIRADS 與兩種分層系統(tǒng)單獨(dú)診斷相比，特異度均明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而C-TIRADS 與Kwak-TIRADS的聯(lián)合與兩者單獨(dú)診斷的特異度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而靈敏度明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。ACR-TIRADS 聯(lián)合Kwak-TI‐RADS 診斷與Kwak-TIRADS 單獨(dú)診斷相比較，聯(lián)合診斷的特異度有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而與ACR-TIRADS 單獨(dú)診斷的特異度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖4 3 種分層系統(tǒng)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC 曲線(xiàn)圖

表6 3種分層系統(tǒng)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的效能比較

表7 3種分層系統(tǒng)聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的效能比較

3 討論

目前對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷有很多不同的分層系統(tǒng)，每種分層系統(tǒng)都有自身的不足。本文通過(guò)回顧性分析679 個(gè)結(jié)節(jié)的病理檢查結(jié)果并繪制ROC 曲線(xiàn)，發(fā)現(xiàn)C-TIRADS 的AUC 較ACR-TIRADS 和Kwak-TIRADS 略高，分別以C-TIRADS 中4B 類(lèi)、ACR-TI‐RADS 中5 類(lèi)、Kwak-TIRADS 中4C 類(lèi)作為各自診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的最佳截?cái)嘀?。C-TIRADS 的靈敏度高于ACR-TIRADS，而ACR-TIRADS 的特異度均高于另外兩種分層系統(tǒng)，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。而在ACR-TIRADS 的使用過(guò)程中，也存在一些爭(zhēng)議，如5 類(lèi)結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)是＞20%，而其過(guò)低的惡性風(fēng)險(xiǎn)率給臨床干預(yù)帶來(lái)一定的困擾。Fradin 等[8]研究中發(fā)現(xiàn)，使用ACR-TIRADS 會(huì)大量增加一些沒(méi)有意義的治療與監(jiān)測(cè)，常導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的過(guò)度診療，并且ACR-TIRADS 在使用過(guò)程中需要對(duì)不同的聲像圖賦予不同的分值，通過(guò)分值累加結(jié)果對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行分類(lèi)，臨床使用比較繁瑣。但基于計(jì)數(shù)法的C-TIRADS使用起來(lái)相對(duì)簡(jiǎn)單方便，同時(shí)C-TIRADS 從2 類(lèi)到5 類(lèi)的惡性風(fēng)險(xiǎn)是從0 到90%逐級(jí)遞增，為臨床診療提供了更加清晰的信息。通過(guò)對(duì)C-TIRADS、ACR-TIRADS和Kwak-TIRADS 進(jìn)行兩兩聯(lián)合診斷效能分析，僅發(fā)現(xiàn)C-TIRADS 與ACR-TIRADS 兩者聯(lián)合能同時(shí)提高兩者單獨(dú)診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的特異度，但聯(lián)合采用兩個(gè)分層系統(tǒng)無(wú)疑增加了超聲醫(yī)師的日常工作量，故在臨床推廣中存在一定困難。

通過(guò)分析不同分層系統(tǒng)的誤診原因發(fā)現(xiàn)，對(duì)于CTIRADS 而言，部分實(shí)性極低回聲結(jié)節(jié)容易誤診為惡性結(jié)節(jié)，文獻(xiàn)報(bào)道極低回聲診斷惡性結(jié)節(jié)較低回聲有較高的特異度，而靈敏度相對(duì)低[9]，尤其對(duì)于微小結(jié)節(jié)比較難區(qū)分極低回聲與無(wú)回聲而容易導(dǎo)致誤診。當(dāng)實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲且伴彗尾征時(shí)易被誤診為良性結(jié)節(jié)，囊性成分內(nèi)的強(qiáng)回聲伴彗尾征被判定為良性征象已經(jīng)得到大家的普遍認(rèn)可，但實(shí)性成分內(nèi)的強(qiáng)回聲伴后方彗尾征則不能作為判定良性結(jié)節(jié)可靠依據(jù)[10]，并且在彗尾征的評(píng)估中也存在較大的主觀因素，這也是導(dǎo)致其容易產(chǎn)生誤診的重要原因。而ACRTIRADS 則對(duì)邊緣模糊的結(jié)節(jié)容易誤診為良性結(jié)節(jié)，對(duì)于邊緣模糊的概念一直以來(lái)存在較大的爭(zhēng)議，使用較高頻率的探頭檢查時(shí)一些邊緣模糊的結(jié)節(jié)可能出現(xiàn)小毛刺或分葉狀[11]，而此類(lèi)結(jié)節(jié)通過(guò)ACR-TIRADS評(píng)分常低估其惡性程度而造成誤診；而對(duì)于實(shí)性低回聲且同時(shí)伴不連續(xù)的邊緣鈣化比連續(xù)完整的邊緣鈣化惡性風(fēng)險(xiǎn)高[12]，因而將其賦予同樣的分值，可能會(huì)導(dǎo)致一些良性結(jié)節(jié)評(píng)分的高估。從不同分層系統(tǒng)誤診的韋恩圖來(lái)看，僅Kwak-TIRADS 誤診的情況較少，本研究中僅2 例患者良性誤診為惡性，其聲像圖表現(xiàn)均為實(shí)性、高或等回聲、粗大鈣化，縱橫比＞1。盡管其單獨(dú)誤診的病例少，但并不能認(rèn)為該分類(lèi)系統(tǒng)的診斷價(jià)值更加高，因?yàn)閺牟煌謱酉到y(tǒng)正確診斷的韋恩圖分析表示，僅Kwak-TIRADS 診斷正確的情況也比較少，而且從診斷效能上來(lái)說(shuō)，其診斷效能也不比其他兩種分層系統(tǒng)高，造成其單獨(dú)誤診少的原因可能與Kwak-TIRADS指南與C-TIRADS 指南的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)存在很大的相似之處，而C-TIRADS 僅將極低回聲作為惡性可疑征象，同時(shí)納入彗尾征這個(gè)良性征象，使得C-TIRADS 的評(píng)估更加細(xì)化。對(duì)于僅伴有粗大鈣化或邊緣鈣化的結(jié)節(jié)，3者均容易將其誤診為良性結(jié)節(jié)。ACR-TIRADS 并沒(méi)有對(duì)微鈣化給出一個(gè)明確的分界，Kwak-TIRADS與C-TIRADS則將微鈣化定義為＜1 mm 的鈣化為微鈣化，而并未將粗大鈣化或邊緣鈣化納入為惡性征象。然而文獻(xiàn)指出不同的鈣化類(lèi)型都存在一定的惡性風(fēng)險(xiǎn)[13]，劉天等[14]通過(guò)對(duì)126 例僅含有粗大鈣化或環(huán)形鈣化患者的研究中指出，粗大鈣化在甲狀腺結(jié)節(jié)中出現(xiàn)的位置對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷有重要意義。對(duì)于最大徑＜5 mm的微小結(jié)節(jié)，常常呈現(xiàn)縱橫比＞1 的惡性征象，對(duì)于此類(lèi)結(jié)節(jié)，3者均容易將其診斷為惡性結(jié)節(jié)。這與呂彥利等[15]研究結(jié)果相似，對(duì)于縱橫比＜1 的微小乳頭狀癌，容易產(chǎn)生誤診。

本研究存在的不足之處：（1）研究為回顧性研究，缺乏動(dòng)態(tài)圖像的分析，在圖像判斷上可能存在一定誤差；（2）本研究樣本量小，仍需要多中心大樣本研究。結(jié)節(jié)的大小未作篩選，與Kwak-TIRADS 結(jié)節(jié)的入選標(biāo)準(zhǔn)（≥10 mm）不同；（3）本研究中入組的結(jié)節(jié)惡性結(jié)節(jié)比例高，可能使各級(jí)分類(lèi)的惡性風(fēng)險(xiǎn)增高。

綜上所述，C-TIRADS 作為中國(guó)新推出的甲狀腺分層系統(tǒng)，診斷的準(zhǔn)確度與其他分層系統(tǒng)相仿，并且具有更高的靈敏度，使用上也更方便，值得在國(guó)內(nèi)進(jìn)行推廣，并形成統(tǒng)一的參考標(biāo)準(zhǔn)，C-TIRADS 聯(lián)合ACR-TIRADS 指南提高了診斷的特異度，能減少臨床當(dāng)中的誤診情況。對(duì)于存在粗大或邊緣鈣化的結(jié)節(jié)以及縱橫比＞1的微小結(jié)節(jié)，3種分層系統(tǒng)均容易誤診。