陳楠 周燕 張紅艷 江美燕 林珍云 費(fèi)小陽

盡管人類輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technologies，ART）已幫助無數(shù)家庭解決了不孕難題，但仍有約10%的患者表現(xiàn)為經(jīng)歷多次胚胎植入?yún)s最終妊娠失敗，即反復(fù)種植失敗（recurrent implantation failure，RIF）[1-2]。植入是人類生殖的關(guān)鍵步驟，成功的植入取決于胚胎和子宮內(nèi)膜之間的相互作用[3]。RIF 是指多次胚胎移植后仍不能著床。不明原因RIF病因多而復(fù)雜，母體子宮內(nèi)膜容受性不足和胚胎質(zhì)量較差是引起RIF的主要原因[4]。凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）可以根據(jù)患者的具體情況選擇合適的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，準(zhǔn)確把握子宮內(nèi)膜“移植窗”的開放時間段，改善子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而改善RIF 患者的妊娠結(jié)局[5]。目前FET 內(nèi)膜準(zhǔn)備方案最常見的有自然周期、人工周期方案、促排卵方案等[6]。促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotrophin releasing hormone agonist，GnRH-a）降調(diào)節(jié)聯(lián)合人工周期方案：GnRH-a 降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代治療（hormone replacement therapy，HRT）是子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥患者內(nèi)膜準(zhǔn)備的首選方案，但其對RIF患者的有效性仍存在爭議。本研究擬探討GnRH-a-HRT 方案對不明原因RIF 患者FET 臨床妊娠結(jié)局的影響，旨在為RIF患者提供一種更為有效的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，從而改善妊娠結(jié)局。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018 年1 月至2022 年12 月在杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院生殖中心因不明原因RIF 再次行FET 的患者162 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）年齡＜40 歲；（2）符合不明原因RIF 診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少移植3 次或移植高評分卵裂期胚胎數(shù)4～6 個或高評分囊胚數(shù)3 個及以上均失?。唬?）男女雙方染色體無異常；（4）宮腔鏡檢查未見子宮內(nèi)膜異?；?qū)m腔形態(tài)異常；（5）有冷凍的卵裂期或囊胚期的胚胎，本次移植胚胎中至少有1 枚優(yōu)質(zhì)胚胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有子宮內(nèi)膜病變或通過手術(shù)宮腔形態(tài)無法恢復(fù)正常；（2）男女任何一方有染色體的異常；（3）合并輸卵管積液未治療；（4）合并有內(nèi)外科疾病，如甲狀腺功能異常、自身免疫性疾病、糖尿病等。其中內(nèi)膜準(zhǔn)備方案為GnRH-a 降調(diào)節(jié)聯(lián)合HRT 81 例（GnRH-a-HRT 組）和單純HRT 組81 例（HRT 組）。兩組患者抗苗勒管激素（antimullerian hormone，AMH）、既往移植周期數(shù)、不孕病因比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組患者年齡、BMI、卵泡刺激素/促黃體生成素（follicle-stimulating hor‐mone/luteinizing hormone，F(xiàn)SH/LH）、不孕年限、不孕類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過[批準(zhǔn)文號：2023 醫(yī)倫審A 第（037）號]，所有患者均知情同意。

表1 不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案兩組患者一般資料比較

1.2 內(nèi)膜準(zhǔn)備方案

1.2.1 HRT 周期方案 月經(jīng)第3 天開始口服戊酸雌二醇（法國Delpharm Lille SAS，規(guī)格：1 mg/片，批號：H20160679）3 mg，2 次/d，間隔7 d 后根據(jù)內(nèi)膜厚度調(diào)整戊酸雌二醇劑量。當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm 時，開始內(nèi)膜轉(zhuǎn)化。轉(zhuǎn)化方法：加用黃體酮針（浙江仙琚制藥有限公司，規(guī)格：20 mg/支，批號：H33020828）40 mg，肌肉注射，2 次/d+地屈孕酮（荷蘭Abbott Biologicals B.V.，規(guī)格：10 mg/片，批號：HJ20170221）20 mg 口服，2 次/d，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化第4 天移植卵裂期胚胎，轉(zhuǎn)化第6 天移植囊胚。

1.2.2 GnRH-a-HRT 方案 月經(jīng)第2～3 天排除妊娠后皮下注射長效GnRH-a（上海麗珠制藥有限公司，規(guī)格：3.75 mg，批號：H20093852）3.75 mg，28 d 后B 超檢測子宮內(nèi)膜厚度、雙側(cè)卵巢大小，測定性激素水平，達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)：雌二醇（estradiol，E2）＜40 pg/L、LH＜5 U/L、子宮內(nèi)膜厚度＜5 mm 時，開始HRT。內(nèi)膜轉(zhuǎn)化方法同HRT。

1.3 觀察指標(biāo) 包括轉(zhuǎn)化日E2及孕酮水平、轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、臨床妊娠率、種植率、多胎率、異位妊娠率、流產(chǎn)率等。

1.4 妊娠評價 胚胎移植后12～14 d 查血β-人絨毛膜促性腺激素判斷是否妊娠，移植后26～30 d 行陰道超聲檢查確認(rèn)孕囊位置、胎心及胚胎數(shù)目，若探及孕囊及原始心管搏動者為臨床妊娠；若孕囊≥2 個為多胎妊娠。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用多因素logistic 逐步回歸分析影響臨床妊娠結(jié)局的因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者觀察指標(biāo)比較 GnRH-a-HRT 組患者轉(zhuǎn)化日E2水平低于HRT 組，臨床妊娠率高于HRT 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組患者轉(zhuǎn)化日孕酮水平、轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、種植率、多胎率、異位妊娠率、流產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較

2.2 影響臨床妊娠結(jié)局的多因素分析 以臨床妊娠為因變量，以年齡、AMH、BMI、FSH/LH、不孕年限、GnRH-a 降調(diào)節(jié)治療、既往移植周期數(shù)、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、轉(zhuǎn)化日E2為自變量進(jìn)行多因素logistic 逐步回歸分析，結(jié)果顯示GnRH-a 和轉(zhuǎn)化日E2水平不是臨床妊娠結(jié)局的影響因素（均P＞0.05），而女方年齡是臨床妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 影響臨床妊娠結(jié)局的多因素分析

3 討論

對于原因明確的RIF 患者，治療原發(fā)疾病是關(guān)鍵[8-9]。目前針對不明原因RIF 的發(fā)病機(jī)制仍存在很多爭議，近年來研究主要集中在胚胎子宮內(nèi)膜和免疫調(diào)節(jié)方面[10]。選擇有種植潛能的胚胎、識別種植窗和保持子宮內(nèi)膜容受性是胚胎種植的重要因素[11]。越來越多的證據(jù)表明選擇FET 會提高胚胎種植率、改善妊娠結(jié)局，而選擇合適的內(nèi)膜準(zhǔn)備方法變得尤為重要[12]。既往經(jīng)典的FET 內(nèi)膜準(zhǔn)備方式主要包括自然周期、HRT 周期、促排卵周期等[13]。然而HRT 周期可通過外源性補(bǔ)充雌激素，機(jī)動調(diào)整內(nèi)膜種植窗開放時間，靈活選擇胚胎移植的時機(jī)，移植取消率大幅度降低，已成為目前FET 的主流內(nèi)膜準(zhǔn)備方案[14]。近年研究表明HRT 周期可以在GnRH-a 誘導(dǎo)垂體抑制的情況下進(jìn)行，即在使用HRT 周期內(nèi)膜準(zhǔn)備前先予GnRH-a 預(yù)處理，可防止自發(fā)排卵和周期取消率，多用于子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、多囊卵巢綜合征等[15-16]。但對于RIF 患者的有效性仍存在爭議。

本研究顯示GnRH-a 降調(diào)節(jié)后E2水平顯著降低，臨床妊娠率顯著升高，但并不會增加多胎率、異位妊娠率、流產(chǎn)率的風(fēng)險。表明GnRH-a-HRT 治療較單純HRT 可獲得更高的臨床妊娠率。而多因素logsitic 回歸分析顯示年齡是影響臨床妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素，GnRH-a 預(yù)處理和轉(zhuǎn)化日E2水平不是影響臨床妊娠結(jié)局的因素，考慮年齡協(xié)同GnRH-a 影響臨床妊娠結(jié)局。同時GnRH-a 降調(diào)節(jié)導(dǎo)致機(jī)體處于低雌激素水平的狀態(tài)，這一狀態(tài)可調(diào)節(jié)種植相關(guān)炎癥細(xì)胞因子平衡狀態(tài)，使內(nèi)膜種植窗期開放時間延長，間接增加妊娠率。而高雌激素水平可能會顯著縮短種植窗口期，降低胚胎種植率[17]。而降調(diào)節(jié)同時可增強(qiáng)子宮內(nèi)膜avb3 整合素的表達(dá)，防止種植窗提前開放，提高子宮內(nèi)膜容受性，改善妊娠結(jié)局[10]。由于本研究納入樣本量較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量分析年齡、GnRH-a 預(yù)處理和轉(zhuǎn)化日E2水平對臨床妊娠結(jié)局的影響。Guo等[18]研究納入了52 例行FET 治療的RIF 患者，探究GnRH-a 對不明原因RIF 患者外周血中Th17/調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cells，Treg）的影響，結(jié)果顯示GnRHa 降調(diào)節(jié)可通過免疫調(diào)節(jié)逆轉(zhuǎn)不明原因RIF 患者Th17/Treg 的細(xì)胞不平衡，改善內(nèi)膜容受性，影響早期胚胎發(fā)育。Li 等[19]系統(tǒng)地評估GnRH-a-HRT 對FET 的影響，結(jié)果顯示GnRH-a 預(yù)處理可改善胚胎植入率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率，特別是對RIF 的患者。GnRH-a 預(yù)處理可以改善FET 的妊娠結(jié)果，與本研究結(jié)果相同。而一項前瞻性隨機(jī)對照研究納入了133 例行HRT-FET 的患者，比較了GnRH-a-HRT 對FET 妊娠結(jié)局的影響。結(jié)果顯示GnRH-a 組和對照組的臨床妊娠率、種植率、活產(chǎn)率均無統(tǒng)計學(xué)差異，提示GnRH-a 預(yù)處理并不能改善FET 女性的妊娠結(jié)局[15]。但此研究并未對移植的胚胎類型進(jìn)行分析。關(guān)于GnRH-a 對不明原因RIF 妊娠結(jié)局的影響仍較少研究。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示經(jīng)過GnRH-a-HRT 降調(diào)節(jié)可改善臨床妊娠結(jié)局，但受女方年齡因素協(xié)同影響，并不增加多胎率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率的風(fēng)險。然而本研究仍存在局限性，GnRH-a-HRT 降調(diào)節(jié)周期數(shù)較少，未對胚胎的類型、具體移植的數(shù)量進(jìn)行分組分析，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量通過前瞻性研究探討其對臨床妊娠結(jié)局的影響。