賈小平,候建偉,陳雨婷,張喬燕,周靜*

子宮腺肌病(adenomysis,AM)是由子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層生長(zhǎng)所引起的一種良性疾病[1]。癥狀輕的AM對(duì)患者生活影響不大,嚴(yán)重的AM可引起明顯痛經(jīng)、月經(jīng)量增多及不孕等癥狀[2],嚴(yán)重影響育齡女性的生活質(zhì)量。全子宮切除是嚴(yán)重AM最有效的治療方法。但考慮到部分患者有生育需求或要求保留子宮,目前探尋的主流方向是既能明顯改善癥狀,又不影響卵巢功能的微創(chuàng)治療。高強(qiáng)度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasound,HIFU)消融治療使AM病灶發(fā)生凝固性壞死,而不影響周圍正常子宮組織,使子宮體積縮小并顯著改善患者癥狀[3-10],對(duì)患者卵巢功能無明顯影響[11-12]。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin releasing hormone agonist,GnRH-a)通過抑制垂體分泌促性腺激素,導(dǎo)致體內(nèi)雌激素水平明顯下降,是治療AM的常用藥物。嚴(yán)重的AM患者,由于病灶大,血管豐富,HIFU治療時(shí)間長(zhǎng),患者治療中有時(shí)腹痛或骶尾部疼痛比較明顯,影響了HIFU治療的效果。為了更好地增進(jìn)HIFU治療效果,減輕HIFU治療中的不適,本研究擬通過 HIFU治療前使用GnRH-a對(duì)病灶進(jìn)行預(yù)處理,探討GnRH-a預(yù)處理對(duì)HIFU治療AM的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2019年9月至2022年3月在克拉瑪依市中心醫(yī)院行HIFU治療的嚴(yán)重AM患者作為研究對(duì)象。根據(jù)HIFU治療前是否使用GnRH-a,將研究對(duì)象分為GnRH-a+HIFU組和HIFU組,其中GnRH-a+HIFU組61例,HIFU組118例,隨機(jī)從兩組中各抽取50例進(jìn)行分析?；颊吣挲g 33～51歲,平均(42.36±5.03)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):① 有明顯痛經(jīng)和/或月經(jīng)量增多的AM;② 有意愿保留子宮或有生育要求;③ 患者和家屬同意HIFU及GnRH-a類藥物治療;④ 無HIFU及GnRH-a類藥物治療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):① 聲通道異常;② 治療焦點(diǎn)不夠者;③ 溝通有障礙,不能長(zhǎng)時(shí)間俯臥位;④ 合并或不能排除盆腔惡性腫瘤。治療前患者充分知情,本研究經(jīng)克拉瑪依市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 HIFU治療前準(zhǔn)備 HIFU治療前行機(jī)載超聲上定位,定位成功后行盆腔磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查,同時(shí)指導(dǎo)患者行膀胱功能鍛煉及飲食準(zhǔn)備。治療前一天禁食,予以口服1 000～1 500 mL復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)液導(dǎo)瀉,必要時(shí)治療當(dāng)天清潔灌腸。治療前留置尿管,備皮,腹部皮膚脫脂脫氣。

1.2.2 HIFU治療方法 患者俯臥于HIFU治療床,予以靜脈注射芬太尼及咪唑安定行鎮(zhèn)定鎮(zhèn)痛麻醉,使用JC200型聚焦超聲治療系統(tǒng)(重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司),超聲實(shí)時(shí)定位監(jiān)控操作。治療參數(shù):使用功率300～400 W,使用點(diǎn)掃描,每次點(diǎn)照射1～2 s,間隔3～5 s,重復(fù)3次,層厚≥5 mm。治療術(shù)中根據(jù)患者不適的主訴及病灶對(duì)治療的反應(yīng)調(diào)整治療強(qiáng)度及治療點(diǎn)。按照從點(diǎn)到線、從線到面、從面到體的治療原則,由深至淺覆蓋整個(gè)治療區(qū)。完成治療后冰生理鹽水行膀胱灌注,并俯臥位30 min,防止產(chǎn)生神經(jīng)毒性。

1.2.3 聯(lián)合GnRH-a治療方法 HIFU治療前GnRH-a+HIFU組于月經(jīng)第1天使用2次GnRH-a;HIFU治療后GnRH-a+HIFU組及HIFU組均于月經(jīng)第1天或間隔28 d 使用3次GnRH-a。兩組均隨訪HIFU治療后3個(gè)月,隨訪期間未出現(xiàn)明顯HIFU及GnRH-a治療的不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄兩組患者治療前、中、后的相關(guān)指標(biāo)及不良反應(yīng),HIFU治療后隨訪3個(gè)月,了解癥狀改善及相關(guān)指標(biāo)的變化。超聲測(cè)量子宮大小,子宮體積計(jì)算公式:V=0.523×長(zhǎng)徑(D1)×左右徑(D2)×前后徑(D3)。消融率=非灌注區(qū)體積/病灶的體積×100%。采用月經(jīng)失血圖(pictorial blood loss assessment chart,PBAC)對(duì)月經(jīng)量進(jìn)行評(píng)估,總分在100分以上表示月經(jīng)量超過80 mL,為經(jīng)量過多;治療后月經(jīng)評(píng)分較之前減少20分以上的,稱為月經(jīng)量明顯減少。痛經(jīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):1級(jí)為無痛;2級(jí)為疼痛能被忽視;3級(jí)為疼痛不能忽視,但不影響日常生活;4級(jí)為疼痛不能忽視,會(huì)擾亂注意力;5級(jí)為疼痛不能忽視,影響所有日常活動(dòng),但可以滿足基本生理需求,包括飲食與排便等;6級(jí)為劇烈疼痛,必須休息或臥床。治療中、治療后疼痛程度的評(píng)估使用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)分表示。VAS兩端分別標(biāo)明“0”和“10”的長(zhǎng)度為10 cm的直尺,直尺下方標(biāo)有不同疼痛程度對(duì)應(yīng)的臉譜圖,分?jǐn)?shù)越高表示越疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前一般臨床資料比較

兩組患者治療前的年齡、皮下脂肪厚度、腹部瘢痕、子宮位置、病灶部位及CA125水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者治療前一般臨床資料的比較

2.2 兩組HIFU治療中及治療后主要指標(biāo)的比較

2.2.1 兩組HIFU治療中主要指標(biāo)及不良反應(yīng)的比較 兩組HIFU治療中病灶消融率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),GnRH-a+HIFU組的治療平均功率小于HIFU組、輻照時(shí)間短于HIFU組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組骶尾部疼痛、下肢放射痛發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者HIFU治療指標(biāo)及不良反應(yīng)的比較

2.2.2 兩組患者HIFU治療中及治療后的疼痛評(píng)分的比較 HIFU治療時(shí)及治療后2 h內(nèi)GnRH-a+HIFU組疼痛評(píng)分均低于HIFU組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);HIFU治療后24 h兩組疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見下頁(yè)表3。

表3 兩組患者HIFU治療中及治療后疼痛評(píng)分的比較

2.3 兩組患者治療前后子宮、痛經(jīng)及月經(jīng)量的比較

治療前GnRH-a+HIFU組的子宮體積大于HIFU組的子宮體積,治療后3個(gè)月子宮體積縮小的程度明顯大于HIFU組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前兩組的痛經(jīng)分級(jí)、經(jīng)量增多情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),HIFU治療后3個(gè)月GnRH-a+HIFU組的痛經(jīng)分級(jí)低于HIFU組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)量增多均改善,HIFU組仍有23.33%(7/30)患者經(jīng)量增多改善不明顯。詳見表4。

表4 兩組患者治療前后子宮、痛經(jīng)及月經(jīng)量的比較

3 討論

AM是一種性激素依賴性疾病,可引起經(jīng)量增多、痛經(jīng)、不孕及流產(chǎn)等癥狀,嚴(yán)重影響育齡女性的身心健康和生活質(zhì)量。育齡女性AM的保子宮治療是一個(gè)長(zhǎng)期的綜合治療過程,前期處理主要是改善癥狀、縮小子宮,為后續(xù)成功妊娠或?qū)m內(nèi)放置曼月樂環(huán)等做好準(zhǔn)備。HIFU治療AM使病灶產(chǎn)生凝固性壞死,而不損傷周圍正常組織,與傳統(tǒng)術(shù)式相比具有效果好、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[13-14],并能提高受孕率,對(duì)妊娠及分娩均無明顯不良影響[7]。HIFU消融治療能夠抑制子宮腺肌病灶進(jìn)展,但這種抑制是暫時(shí)的,在長(zhǎng)期雌激素刺激和內(nèi)膜反復(fù)生長(zhǎng)脫落情況下,AM病灶仍有進(jìn)展及復(fù)發(fā)的可能[15]。HIFU治療AM后輔助GnRH-a藥物治療可以更好的改善癥狀,促使子宮體積進(jìn)一步縮小及延緩疾病復(fù)發(fā)[16-21],但是GnRH-a長(zhǎng)期使用可引起骨質(zhì)丟失等嚴(yán)重不良反應(yīng),常為嚴(yán)重AM綜合治療中的一環(huán)。

本研究結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),為進(jìn)一步提高AM保留子宮治療效果,探索HIFU治療前使用GnRH-a對(duì)HIFU治療中不良反應(yīng)及治療后癥狀改善的情況。本研究結(jié)果顯示兩組消融率相似,GnRH-a+HIFU組治療的平均功率及輻照時(shí)間均小于HIFU組,提示HIFU治療AM前預(yù)用GnRH-a可使子宮腺肌病灶萎縮,提高HIFU治療的效率。HIFU治療AM時(shí)最明顯的不良反應(yīng)為疼痛,其中較常見的為骶尾部疼痛,最重視的為下肢放射性疼痛。本研究比較HIFU治療時(shí)骶尾部疼痛及下肢放射性疼痛出現(xiàn)的比率,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于兩組子宮位置及病灶位置情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,也說明了骶尾部疼痛及下肢放射痛的出現(xiàn)與子宮及病灶位置相關(guān)性較大。HIFU治療過程中疼痛的程度可影響HIFU的治療效果,也影響著患者的治療感受。HIFU治療后2 h內(nèi),AM患者疼痛發(fā)生率高達(dá)97.8%[22]。治療中、治療后疼痛的程度及疼痛的改善情況也是HIFU治療嚴(yán)重AM需要關(guān)注的重點(diǎn)。當(dāng)通過控制治療節(jié)奏、更換治療點(diǎn)不能有效減輕HIFU治療中患者的疼痛程度時(shí),降低治療功率是減輕疼痛的常用方法。本研究顯示,HIFU治療時(shí)GnRH-a+HIFU組使用的功率低于HIFU組,HIFU治療時(shí)及治療后2 h內(nèi) GnRH-a+HIFU組的疼痛程度均低于HIFU組。GnRH-a通過調(diào)節(jié)垂體的促性腺激素,降低體內(nèi)雌激素水平,減少AM病灶的血供,使AM病灶萎縮[23]。HIFU治療AM前使用GnRH-a,可以降低HIFU治療時(shí)的功率,縮短治療時(shí)間,減輕患者在HIFU治療過程中及治療后的疼痛程度,明顯優(yōu)化患者對(duì)HIFU治療的滿意度。

痛經(jīng)改善、經(jīng)量減少及子宮體積縮小是評(píng)價(jià)AM治療效果的主要指標(biāo)。本研究治療前GnRH-a+HIFU組的子宮平均體積大于HIFU組,但HIFU治療后3個(gè)月GnRH-a+HIFU組的子宮平均體積縮小程度明顯大于HIFU組,表明對(duì)于嚴(yán)重的AM在HIFU治療前預(yù)用GnRH-a處理,可以加速子宮體積的縮小。CA125也是評(píng)價(jià)HIFU治療AM的效果及復(fù)發(fā)的指標(biāo)[24],由于本研究術(shù)后隨訪中CA125數(shù)據(jù)不全,故文中沒有進(jìn)一步討論HIFU治療后CA125的變化。本研究顯示HIFU治療嚴(yán)重的AM效果較好,且GnRH-a+HIFU組在痛經(jīng)改善及經(jīng)量減少方面優(yōu)于HIFU組,進(jìn)一步說明在HIFU治療前使用GnRH-a可以增進(jìn)HIFU治療的效果,更有效地改善患者的癥狀。HIFU治療前使用GnRH-a,可以使子宮在HIFU治療后較快縮小到較好的狀態(tài),為成功妊娠或?qū)m內(nèi)放置曼月樂等后續(xù)處理創(chuàng)造較好的機(jī)會(huì)。本研究主要探討HIFU治療3個(gè)月后癥狀改善及子宮變化的情況,但對(duì)于嚴(yán)重AM的HIFU治療后長(zhǎng)期癥狀改善及妊娠結(jié)局需要進(jìn)一步的長(zhǎng)期隨訪研究。

綜上所述,HIFU治療嚴(yán)重AM效果較好,治療前使用GnRH-a可以降低HIFU治療AM的功率,縮短HIFU治療AM的時(shí)間,減輕HIFU治療AM的疼痛程度,加速治療后子宮體積的縮小,為AM的后續(xù)治療創(chuàng)造較好的條件,值得在臨床中推廣。