李蓉,吳洋,曾玖芝

作者單位:610091 四川 成都,四川省婦幼保健院生殖中心

年齡是影響女性生育力及妊娠結(jié)局的重要因素,《中國(guó)高齡不孕女性輔助生殖臨床實(shí)踐指南》將≥35歲定義為女性生育高齡的分界線[1],隨著生育政策的開放,越來(lái)越多的高齡女性需要通過(guò)體外受精-胚胎移植技術(shù)(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)助孕 。但是,高齡患者的卵巢儲(chǔ)備功能也存在較大差異,需要更精細(xì)化的分層管理。波塞冬4型患者[年齡≥35歲、竇卵泡數(shù)量(antral follicle count,AFC)<5,抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)<1.2 ng/mL]屬于“預(yù)期”的卵巢低反應(yīng)(poor overian response,POR),周期取消率高、治療成本高、臨床妊娠率低、流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高,這部分患者的臨床最優(yōu)促排卵方案沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究擬分析拮抗劑方案、微刺激方案、高孕酮促排卵方案在波塞冬4型患者中的臨床結(jié)局,以尋求最適合的超促排卵方案。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2018年1月至2021年6月在四川省婦幼保健院生殖中心施行IVF/單精子卵胞漿內(nèi)注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)的288例患者,將患者按不同促排卵方案分為3組:拮抗劑方案組122個(gè)周期、高孕酮方案組70個(gè)周期、微刺激方案組96個(gè)周期。納入標(biāo)準(zhǔn)[2-3]:① 年齡≥35歲;② AFC<5枚或AMH<1.2 ng/mL;③ 體質(zhì)量指數(shù)18.5～24.0 kg/m2;④ 采用拮抗劑方案、微刺激方案、高孕酮促排卵方案。排除標(biāo)準(zhǔn):(符合以下任一):① 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史;② 未控制好的內(nèi)外科疾病;③ 子宮肌瘤直徑>4 cm或子宮肌瘤壓迫子宮內(nèi)膜;④ 宮腔粘連;⑤ 子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌病;⑥ 多囊卵巢綜合征;⑦ 既往2次及以上周期IVF失敗史。

1.2 指標(biāo)測(cè)定

1.2.1 血清激素水平的測(cè)定 自然月經(jīng)周期第2～3天早晨空腹抽血測(cè)定基礎(chǔ)狀態(tài)下性激素六項(xiàng):促卵泡生成素(follicle stimulation hormone,FSH)、促黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、雌二醇(estradiol,E2)、泌乳素(prolactin,PRL)、孕激素(progesterone,P)、睪酮(testosterone,T)、AMH,激素的測(cè)定采用全自動(dòng)化學(xué)免疫發(fā)光法,FSH、E2和LH的批間變異系數(shù)及批內(nèi)變異系數(shù)均小于5%。

1.2.2 竇卵泡的測(cè)量 采用PHIPHS-HD11XE陰道B超計(jì)數(shù)自然月經(jīng)周期第2～3天直徑2～10 mm的竇卵泡,經(jīng)陰道探頭頻率為7.5～9 MHz,以雙側(cè)卵巢AFC相加總數(shù)為AFC。同一患者的AFC測(cè)量由兩個(gè)生殖醫(yī)生共同計(jì)數(shù)。

1.3 超促排卵方案

1.3.1 拮抗劑方案 月經(jīng)周期第2～3天啟動(dòng)促性腺激素(gonadotropin,Gn)150～300 u,啟動(dòng)劑量結(jié)合患者年齡、BMI、AFC、AMH決定,根據(jù)卵泡生長(zhǎng)情況及激素水平及時(shí)調(diào)整Gn用量,必要時(shí)加用人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG,珠海麗珠醫(yī)藥)75～150 u,Gn第5～6天加拮抗劑直至hCG日。

1.3.2 微刺激方案組 月經(jīng)周期第2～3天口服氯米芬(clomiphene citrate,CC,西南藥業(yè))100 mg qd×5 d,之后減為50 mg qd,月經(jīng)第4～5天起注射Gn 150～225 U/d,根據(jù)卵泡生長(zhǎng)情況及E2水平調(diào)整用藥直至hCG日。

1.3.3 高孕酮促排卵方案 月經(jīng)周期第2～3天口服甲羥孕酮10 mg qd,同時(shí)注射Gn 150～300 U/d,啟動(dòng)劑量根據(jù)患者年齡、BMI、AFC、AMH決定,根據(jù)卵泡生長(zhǎng)情況及雌二醇水平調(diào)整用藥直至hCG日。

1.3.4 扳機(jī)標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)至少2個(gè)卵泡直徑達(dá)18 mm或3個(gè)卵泡直徑達(dá)17 mm時(shí)給予人絨促性素250 ug(rHCG,默克雪蘭諾)扳機(jī)。

1.4 取卵、移植及隨訪

扳機(jī)后36～37 h取卵,IVF或ICSI受精,采用Istanbul共識(shí)進(jìn)行胚胎分級(jí)評(píng)分[4],拮抗劑方案取卵后72 h選擇形態(tài)學(xué)評(píng)分最高的l～2枚胚胎進(jìn)行移植。微刺激方案使用的氯米芬和高孕酮方案中使用的甲羥孕酮因影響子宮內(nèi)膜容受性,取卵后采用全胚冷凍,拮抗劑方案也可能取卵后因內(nèi)膜因素、孕酮升高、預(yù)防卵巢過(guò)度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)等全胚冷凍。從取卵后第1日開始黃體支持,持續(xù)14 d,若血β-hCG陰性則停止用藥,陽(yáng)性則持續(xù)用藥直到超聲可見(jiàn)胎心后視情況減量。B超見(jiàn)孕囊、卵黃囊或胚芽診斷為臨床妊娠,孕期隨訪至分娩。

1.5 凍融胚胎移植前內(nèi)膜準(zhǔn)備及黃體支持

若月經(jīng)周期規(guī)律行自然周期方案準(zhǔn)備內(nèi)膜,排卵后第4～6天行胚胎解凍移植,若月經(jīng)周期不規(guī)律行人工周期方案準(zhǔn)備內(nèi)膜,月經(jīng)第2天給予補(bǔ)佳樂(lè)6 mg/d,當(dāng)子宮內(nèi)膜≥8 mm時(shí),肌肉注射黃體酮轉(zhuǎn)化內(nèi)膜4～6 d進(jìn)行胚胎解凍移植,移植后持續(xù)黃體支持至驗(yàn)孕。

1.6 觀察指標(biāo)

本研究的觀察終點(diǎn)僅為移植1次(新鮮移植/解凍移植)的臨床妊娠率,不包括多次取卵周期或多次解凍移植,比較各組患者年齡、不孕年限、BMI、AFC、bFSH、Gn天數(shù)、Gn總量、扳機(jī)日E2水平、獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、正常受精率、第3天可利用胚胎數(shù)、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率等。取消周期包括POR、卵泡早排、未獲卵、未受精或受精異常、異常卵裂、無(wú)可利用胚胎等情況,不包括因全胚冷凍未行移植的情況。

各項(xiàng)指標(biāo)計(jì)算方法:著床率=孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%;臨床妊娠率=妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%;早期流產(chǎn)率=早期流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期總數(shù)×100%,異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%;活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組患者的一般資料比較

3組患者年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)、AFC、AMH、基礎(chǔ)FSH比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 3組患者促排卵情況比較

3組之間Gn總量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,拮抗劑組Gn用量最大、微刺激方案組Gn量最小(P<0.05);拮抗劑方案組的Gn天數(shù)比高孕酮組及微刺激方案組長(zhǎng)(P<0.05),高孕酮組和微刺激組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;hCG日E2水平高孕酮組低于拮抗劑組和微刺激組(P<0.05),但拮抗劑組和微刺激組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;拮抗劑組的獲卵數(shù)高于高孕酮組和微刺激組(P<0.05),高孕酮組和微刺激組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)下頁(yè)表2。

表2 3組患者促排卵情況比較

2.3 3組患者胚胎情況及妊娠結(jié)局比較

拮抗劑方案組的正常受精數(shù)、正常卵裂數(shù)、第3天可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均較高孕酮組及微刺激組高(P<0.05),高孕酮組和微刺激組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。拮抗劑方案組的可利用囊胚數(shù)較微刺激組多(P<0.05),3組的優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)下頁(yè)表3。

表3 3組患者胚胎情況及妊娠結(jié)局比較

3組的周期取消率、著床率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率、多胎妊娠率、活產(chǎn)率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)下頁(yè)表4。

表4 3組臨床結(jié)局比較(%)

3 討論

女性生育力在35歲后急劇減弱,表現(xiàn)為卵泡丟失速度明顯加快和卵巢儲(chǔ)備功能迅速降低,同時(shí)卵母細(xì)胞老化、卵子和胚胎出現(xiàn)染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[5]。

35歲以后胚胎的非整倍體率明顯升高,近絕經(jīng)期胚胎的非整倍體率可以從基線的30%升高到90%,43歲以上囊胚染色體的正常概率低于5%[6]。高齡低卵巢儲(chǔ)備患者的助孕一直是臨床最棘手的問(wèn)題,2011年博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法很好地解決人群異質(zhì)性的問(wèn)題[7],2016年的POSEIDON低預(yù)后分型對(duì)POR患者進(jìn)行了更細(xì)化的分層,根據(jù)其分型,波塞冬4型患者系35歲及以上的卵巢儲(chǔ)備功能減低者,約占55%[8],是預(yù)期的POR。氧化應(yīng)激和線粒體功能障礙可能是卵巢低反應(yīng)的主要原因,但確切的病理機(jī)制尚未完全闡明[9],也無(wú)特異有效的治療方法,且隨著年齡增長(zhǎng),卵巢儲(chǔ)備功能將進(jìn)一步下降[8],如何選擇助孕策略、優(yōu)化促排卵方案對(duì)波塞冬4型的臨床管理具有重要意義。

因長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)可能過(guò)度抑制垂體功能、降低卵巢反應(yīng)性、導(dǎo)致Gn時(shí)間延長(zhǎng)、Gn用量增大,故在波塞冬4型患者中拮抗劑方案、高孕酮促排卵方案和微刺激方案的應(yīng)用更為普遍。微刺激方案不進(jìn)行降調(diào)節(jié),通過(guò)降低促性腺激素用量、強(qiáng)化卵泡發(fā)育過(guò)程中的優(yōu)質(zhì)卵泡的選擇以提高獲卵質(zhì)量,周期中Gn用藥量少、價(jià)格低、耗時(shí)短[10]。高孕酮促排卵方案通過(guò)外源性口服孕激素抑制LH分泌與峰值的發(fā)生、防止卵泡早排,不使用拮抗劑或長(zhǎng)效降調(diào),減少費(fèi)用及注射藥物的次數(shù)[11],但微刺激方案和高孕酮促排卵方案均因內(nèi)膜薄或與胚胎發(fā)育不同步不能進(jìn)行新鮮周期移植。拮抗劑方案通過(guò)增加Gn的劑量提高卵巢的反應(yīng)性,拮抗劑使用的時(shí)機(jī)為卵泡發(fā)育的晚期,并不會(huì)對(duì)卵泡募集早期的內(nèi)源性Gn造成影響,用藥?kù)`活,可以新鮮周期移植,目前尚未查見(jiàn)在波塞冬4型患者中三種方案的比較。

本研究拮抗劑方案組Gn用量最大,微刺激組用量最小,拮抗劑組的Gn天數(shù)最長(zhǎng),hCG日E2水平高孕酮組最低。Baart EB等[12]認(rèn)為大劑量的Gn可能導(dǎo)致胚胎有絲分裂錯(cuò)誤,微刺激方案使用Gn量少、時(shí)間短,更接近生理的狀態(tài),故微刺激方案組胚胎的整倍體率高于常規(guī)方案組。但一篇納入2 230個(gè)行胚胎植入前非整倍體檢測(cè)和930個(gè)冷凍周期的回顧性研究發(fā)現(xiàn),除了年齡,卵巢刺激的劑量、時(shí)間、扳機(jī)日的雌激素水平均不影響胚胎的非整倍體率和活產(chǎn)率[13]。

本研究拮抗劑組的獲卵數(shù)比高孕酮組和微刺激組高,高孕酮組和微刺激組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。獲卵數(shù)是評(píng)估一次促排卵效能的關(guān)鍵指標(biāo),我國(guó)的專家共識(shí)指出,獲卵數(shù)是高齡女性促排卵效能的關(guān)鍵指標(biāo),有足夠的獲卵數(shù)才能得到更多的可移植胚胎、獲得更多可移植機(jī)會(huì),進(jìn)而增加妊娠的機(jī)會(huì)[14]。隨著Gn劑量的增加,胚胎非整倍體率雖然可能有輕度增高,但接受大劑量Gn的女性可獲得更多的卵子和胚胎,這種非整倍體率的輕度增高被更多可利用的整倍體胚胎抵消掉。本研究拮抗劑組因?yàn)橛辛烁嗟墨@卵數(shù),其正常受精數(shù)、正常卵裂數(shù)、第3天可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均較高孕酮組及微刺激組高,高孕酮組和微刺激組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Liu Y[15]等研究表明,在卵巢儲(chǔ)備功能較差的人群中,與微刺激方案比較,拮抗劑方案可獲得較理想的臨床結(jié)局。2019年一篇關(guān)于不同促排卵方案對(duì)卵巢低反應(yīng)者行IVF-ET臨床效果的Meta分析也指出,常規(guī)促排卵方案與微刺激方案比較,周期臨床妊娠率、流產(chǎn)率、受精率等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,無(wú)證據(jù)表明微刺激方案在高齡卵巢低反應(yīng)女性中可以改善臨床結(jié)局[16]。2020年一項(xiàng)針對(duì)波塞冬分組POR患者的研究也得出相似的結(jié)論,對(duì)于波塞冬4型患者,拮抗劑方案是一個(gè)更好的推薦[17]。

如何從高齡患者有限的卵泡池中盡可能多地獲取優(yōu)質(zhì)卵子、形成優(yōu)質(zhì)胚胎、提高臨床妊娠率和活產(chǎn)率,同時(shí)花費(fèi)盡量少的時(shí)間和降低經(jīng)濟(jì)成本是我們的治療目標(biāo)。微刺激方案雖然前期Gn用量少、費(fèi)用低,但因CC產(chǎn)生抗雌激素作用影響內(nèi)膜厚度,一般采用全胚冷凍[18],高孕酮促排卵方案因內(nèi)膜與胚胎不同步也需要全胚冷凍,兩個(gè)方案均增加了胚胎冷凍復(fù)蘇的費(fèi)用,冷凍解凍劑對(duì)胚胎印記基因的影響未知;且后期因胚胎解凍移植、患者往返醫(yī)院的額外開支等可能會(huì)抵消前期促排卵藥物節(jié)省的費(fèi)用。本研究拮抗劑方案能獲得最多的卵子、可利用胚胎、優(yōu)質(zhì)胚胎和可利用囊胚,三組方案雖然著床率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率和多胎妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但拮抗劑組理論上可以獲得更多的移植機(jī)會(huì),增加患者的累積妊娠率。

綜上,對(duì)于波塞冬4型患者,拮抗劑方案可能是首次超促排卵方案的首選。但本研究為回顧性研究,樣本量有限,且僅比較了單次移植周期的臨床結(jié)局,未比較累積妊娠率,因此在今后的研究中將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,采用前瞻隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行深入驗(yàn)證。