劉明慧,孫微,李媛,韓爍*

作者單位:1.100020 北京,首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院生殖醫(yī)學中心;2.201799 上海,上海市青浦區(qū)夏陽街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心婦產(chǎn)科;3.610000 四川 成都,成都西囡婦科醫(yī)院生殖醫(yī)學科

有研究發(fā)現(xiàn),拮抗劑方案促排卵后進行鮮胚移植的成功率偏低的原因可能是黃體支持不足[1-2]。而黃體支持不足的原因是促黃體生成素(luteinizing hormone,LH)水平過低,提高LH水平激發(fā)卵巢顆粒細胞的黃體功能可能會有利于維持黃體功能。人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)通過作用于促黃體生成素受體產(chǎn)生類似 LH的生物學效應[3],能維持女性排卵后顆粒細胞的黃體功能,但是hCG半衰期延長和持續(xù)的促黃體活性增加了卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)的風險[4]。因此,安全、有效的黃體支持方案值得深入研究。有研究提出促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH agonist,GnRH-a)可以使LH水平升高,進而幫助提高胚胎植入和臨床妊娠率[5],但具體的使用時機及頻率仍需更多數(shù)據(jù)支持。本研究回顧性分析接受拮抗劑方案促排卵行新鮮胚胎移植的患者183個周期,比較傳統(tǒng)黃體酮支持和GnRH-a加強黃體支持對鮮胚移植患者成功率的影響,以探討更佳的黃體支持方案。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018年1月至2021年5月于北京朝陽醫(yī)院生殖醫(yī)學中心行體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)治療的183例不孕癥患者資料。納入標準:① 年齡<40歲;② 基線血清卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)水平<12 IU/L;③ 無子宮息肉、宮腔粘連、苗勒氏畸形、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病或附件(輸卵管積水)異常;④ 拮抗劑方案促排卵;⑤ D3行新鮮胚胎移植,優(yōu)胚≥1個。排除標準:① 子宮內(nèi)膜病變;② 反復IVF治療失敗史;③ 患者或丈夫染色體核型異常;④ 非拮抗劑方案促排卵的患者。本研究獲本院醫(yī)學倫理委員會批準,所有患者均簽署知情同意書。

1.2 促排卵方案

所有患者均采用拮抗劑方案促排卵:囑患者口服短效避孕藥,作為本次月經(jīng)周期前預處理;在月經(jīng)周期第2～3天確定卵巢處于基礎狀態(tài),檢查項目為超聲下確定:內(nèi)膜≤5 mm,卵泡直徑<10 mm,血清學檢測基礎激素水平:雌二醇(estradiol,E2)≤50 pg/mL,FSH≤12 IU/mL,LH<10 IU/L;根據(jù)患者的年齡、體質量指數(shù)(body mass index,BMI)以及抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)預測卵巢反應,個體化使用重組促卵泡刺激素(recombinant follicle stimulating hormone,rFSH)、 尿促卵泡刺激素(urinary follicle stimulating hormone,uFSH)和高純度促卵泡刺激素(highly purified follicle stimulating hormone,hpFSH)225～300 IU啟動促排卵;根據(jù)血清 LH的變化,必要時添加重組人促黃體生成素(recombinant human luteinizing hormone,r-hLH),當最大卵泡直徑到達14 mm時,根據(jù) LH水平個體化應用醋酸西曲瑞克;當有3個以上的卵泡平均直徑達到18 mm且平均每優(yōu)勢卵泡(平均直徑≥14 mm)E2水平約達300 pg/mL時,給予絨毛膜促性腺激素(hCG,山西,麗珠)2 000 IU及醋酸曲普瑞林0.2 mg板機,并于板機后36 h取卵。

1.3 黃體支持方案及分組

在胚胎卵裂期(第3天)階段或囊胚階段(第5天)進行移植,移植胚胎數(shù)不超過2個。根據(jù)黃體支持的方法不同,將納入對象分為3組:對照組62例,患者取卵日(記第0天)起給予常規(guī)黃體支持方案,黃體酮肌注60 mg持續(xù)至驗孕日;研究組1共64例,患者在對照組基礎上,取卵后第6天皮下注射醋酸曲普瑞林(達必佳,德國,輝凌)0.1 mg。研究組2共57例,患者在對照組基礎上,取卵后第6、8、10天皮下注射醋酸曲普瑞林0.1 mg。

1.4 妊娠結局判斷及觀察指標

記錄患者的年齡、BMI、不孕期、不孕因素、基礎激素水平、有腔卵泡數(shù)、GnRH-a用量、刺激參數(shù)、實驗室和臨床結果等指標,并進行比較。對于臨床結局,分析第一個胚胎移植周期后的妊娠結果。生化妊娠:胚胎移植后2周血β-hCG≥25 U/L,但后期B超(2～3周后)未見妊娠孕囊,且血β-hCG呈下降趨勢。臨床妊娠:移植術后4周陰道B超示子宮內(nèi)外有妊娠囊者。早期流產(chǎn):發(fā)生在12周以內(nèi)的流產(chǎn)。早期妊娠丟失包括早期流產(chǎn)和生化妊娠;早期妊娠丟失率=早期妊娠丟失的周期數(shù)/妊娠總周期數(shù)×100%。持續(xù)妊娠:活產(chǎn)嬰兒的分娩,以及在研究完成時尚未分娩但懷孕12周后超聲檢查提示胎兒存活。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 3組患者一般資料比較

3組患者的年齡、BMI、基礎FSH、基礎LH、基礎E2、基礎P、竇卵泡數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 3組患者促排卵情況比較

3組的Gn用量、扳機日E2、扳機日LH、扳機日P、內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、2PN受精數(shù)、優(yōu)質胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)之間比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表2。

表2 3組患者促排卵情況比較

2.3 3組患者胚胎移植及妊娠結局的比較

研究組1與對照組相比,臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);研究組 2與對照組相比,臨床妊娠率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),研究組 1與研究組2相比,臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、異位妊娠率、活產(chǎn)率、早期妊娠丟失率,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表3。

表3 3組患者胚胎移植及妊娠結局的比較

3 討論

在輔助生殖技術(assisted reproductive technology,ART)助孕的過程中,由于控制性促排卵引起垂體負反饋,降低了體內(nèi)LH水平,黃體過早溶解,另外卵泡穿刺過程中抽吸出較多的顆粒細胞,都將導致取卵后黃體功能不足[6-7]。黃體期缺陷可導致較低的妊娠率、著床率和較高的流產(chǎn)率[8]。所以黃體補充治療在確保黃體功能完整,避免著床率和妊娠率下降中必不可少。充分的黃體支持對子宮內(nèi)膜蛻膜化、胚胎成功移植以及妊娠的支持都十分重要。

目前,取卵后胚胎移植前常規(guī)的黃體支持包括肌肉注射黃體酮注射液、口服黃體酮制劑、陰道用黃體酮凝膠等[9],這些方法都是對體內(nèi)黃體酮的直接補充。然而有學者提出,無論是肌肉注射、口服還是局部陰道用藥,藥物吸收及利用都有一定局限性[10]。在拮抗劑方案促排卵后鮮胚移植時,存在常規(guī)方案黃體支持不足的可能性,如何進一步提供最佳黃體支持方案以提高胚胎移植的成功率值得深入探索[8,11-13]。

GnRH-a可能通過刺激垂體分泌LH,進而促進黃體分泌P和E2,達到支持黃體期的目的[11]。在應用拮抗劑方案促排卵患者鮮胚移植的黃體支持中,給予GnRH-a可能會對妊娠結局產(chǎn)生有益影響[12]。本研究回顧性分析了黃體酮基礎上添加GnRH-a作為加強黃體支持方案對于妊娠結局的影響。結果發(fā)現(xiàn),在加用GnRH-a的黃體支持后,臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率較高,且差異有統(tǒng)計學意義。

需要指出的是,在使用GnRH-a時需要注意使用的劑量及頻率,以免引起垂體促性腺激素細胞脫敏[14]。因此,為了進一步探索拮抗劑方案中GnRH-a加強黃體的合適頻數(shù),本研究同時比較了黃體支持時加用1次GnRH-a與加用3次GnRH-a對妊娠結局的影響。研究發(fā)現(xiàn),在取卵后第6天加用1次GnRH-a與在第 6、8、10天加用3次GnRH-a相比,臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率等差異無統(tǒng)計學意義。分析原因可能是在取卵后第6天加用1次GnRH-a所帶來的加強黃體支持作用足以彌補黃體功能不足;但本結論還需要大規(guī)模臨床隨機對照實驗加以進一步驗證。

因此,拮抗劑方案促排卵后進行鮮胚移植時,黃體期單次或重復劑量給予GnRH-a對妊娠結局可能產(chǎn)生的有益影響。可能與以下機制有關:① GnRH-a可通過刺激垂體分泌 LH[15-16],進而促進黃體分泌P和E2,達到支持黃體期的目的。② GnRH-a可通過局部表達的GnRH受體直接作用于子宮內(nèi)膜從而進行支持黃體[17]。在應用GnRH-a對HRT周期子宮內(nèi)膜準備進行預處理的試驗中,與未進行 GnRH-a預處理相比,GnRH-a預處理組子宮內(nèi)膜IL-6和IL-11 mRNA的表達明顯升高[18]。③ GnRH-a可能直接作用于胚胎或胎盤[19]。

本研究對拮抗劑方案促排卵后的黃體支持方案進行了相關的探索,回顧性分析了常規(guī)黃體支持方案與GnRH-a加強黃體支持方案對拮抗劑方案鮮胚移植成功率的影響。而對于使用GnRH-a的安全性,是否增加雙胎妊娠率及其對子代遠期安全性,目前研究尚不足,還需要更多數(shù)據(jù)及對患者子代更長時間的隨訪才能進一步確定。