趙璐,楊華

早期妊娠稽留流產(chǎn)(missed abortion,MA)是指妊娠≤12周,胚胎或胎兒死亡后滯留于子宮腔內(nèi),不能及時(shí)排出。目前全國(guó)稽留流產(chǎn)發(fā)病率約為13.4%[1],其發(fā)病原因尚不明確,多認(rèn)為與內(nèi)分泌、免疫、遺傳、不良生活習(xí)慣和環(huán)境等因素相關(guān),其中甲狀腺功能異常是導(dǎo)致早期妊娠MA的常見原因,而甲狀腺素合成的主要原料之一是碘,其對(duì)維持甲狀腺功能正常起著至關(guān)重要的作用[2]。有部分研究者認(rèn)為由于碘鹽的普及,使得碘的攝入充足,沒有必要補(bǔ)碘,碘的攝入過多會(huì)增加各種甲狀腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)。尤其近幾年早期妊娠MA率明顯增加,而MA與甲狀腺功能密切相關(guān),因此,早期妊娠MA的發(fā)生與妊娠婦女碘攝入過多是否相關(guān),妊娠婦女如何避免盲目補(bǔ)碘、保障碘營(yíng)養(yǎng)適宜成為了亟需解決的公共健康問題。本研究旨在通過對(duì)天津妊娠婦女早期妊娠MA和碘營(yíng)養(yǎng)狀況關(guān)系的研究,為早期妊娠婦女提供關(guān)于碘營(yíng)養(yǎng)的科學(xué)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年9月至2021年5月于天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院計(jì)劃生育門診就診的265例孕婦為研究對(duì)象,分為早期妊娠稽留流產(chǎn)組(MA組)共151例,正常妊娠婦女組(對(duì)照組)共114例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)2020KY029),患者及家屬了解本研究并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn):① 年齡20～35歲孕婦;② 近半年生活在天津;③ 單胎妊娠;④ 胚胎染色體正常;⑤ 超聲檢查可見胎芽及胎心搏動(dòng)。

對(duì)照組排除標(biāo)準(zhǔn):① 配偶精液異常;② 有特殊飲食習(xí)慣(濃茶、咖啡、嗜酒等)、有接觸化學(xué)或放射性物質(zhì)者、長(zhǎng)期服用維生素C或含碘藥物、服用海帶或紫菜 1月≤1次且約50～100 g/次;③ 既往有慢性病(如高血壓、心臟病、糖尿病等)、免疫性疾病、性激素異常病史及家族遺傳病等;④ 凝血功能異常;⑤ 生殖系統(tǒng)畸形、腫瘤、感染;⑥ 有病理性流產(chǎn)史。

MA組納入標(biāo)準(zhǔn):① 年齡20～35歲孕婦;② 近半年生活在天津;③ 單胎妊娠;④ 宮內(nèi)妊娠囊≥25 mm未見胚芽;⑤ 宮腔內(nèi)未見妊娠囊,2周后仍然未見胎芽和胎心搏動(dòng);⑥ 頭臀長(zhǎng)≥7 mm,沒有胎心搏動(dòng);⑦ 宮腔內(nèi)妊娠可見卵黃囊,11 d后仍未見胎心搏動(dòng)。

MA組排除標(biāo)準(zhǔn):① 配偶精液異常;② 有特殊飲食習(xí)慣(濃茶、咖啡、嗜酒等)、有接觸化學(xué)或放射性物質(zhì)者、長(zhǎng)期服用維生素C或含碘藥物、服用海帶或紫菜1月≤1次且約50～100 g/次;③ 既往有慢性病(如高血壓、心臟病、糖尿病等)、免疫性疾病、性激素異常病史及家族遺傳病;④ 凝血功能異常;⑤ 生殖系統(tǒng)畸形、腫瘤、感染。

1.3 研究方法

1.3.1 樣本采集 分別收集7～12周MA組和對(duì)照組婦女血清、尿液。采集空腹靜脈血:由研究者進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào),穿刺手臂肘正中靜脈,抽取5 mL靜脈血,待常溫下靜穩(wěn)放置30 min后,由低速離心機(jī)離心10 min,提取上層血清滴入1.5 mL聚四氟乙烯EP管中,進(jìn)行檢測(cè)。采集24 h尿樣:留取尿液樣本前三天,研究對(duì)象不得食用含碘量高的食物或含碘的藥物。于早晨7:00排空膀胱,本次尿不保存,然后將之后至次日早晨7:00的尿液全部保留存入尿袋內(nèi),并將尿液混勻,在此過程中將尿液冷藏或者放置在陰涼處保存,于手術(shù)當(dāng)日帶到醫(yī)院。研究者將24 h尿液取20 mL放入聚四氟乙烯凍存管中,統(tǒng)一編號(hào),保存于-80℃冰箱,在48 h內(nèi)送往實(shí)驗(yàn)室完成尿碘濃度的測(cè)定。測(cè)定妊娠婦女血清促甲狀腺素(TSH)、游離四碘甲狀腺(FT4)和游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)以及尿碘水平。

1.3.2 填寫調(diào)查問卷 包括食用碘鹽,甲狀腺疾病史,糖尿病、高血壓等慢性病史,近半年服用含碘藥物和維生素C,近半年食用海帶或紫菜(每月食用次數(shù)及每次食用量)等情況。

1.3.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 早期妊娠MA超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:宮內(nèi)妊娠囊≥25 mm未見胚芽;宮腔內(nèi)未見妊娠囊,2周后仍然未見胎芽和胎心搏動(dòng);頭臀長(zhǎng)≥7 mm,沒有胎心搏動(dòng);宮腔內(nèi)妊娠可見卵黃囊,11 d后仍未見胎心搏動(dòng)。妊娠早期甲狀腺激素正常參考值,為2012年頒布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》中推薦使用[4],詳見下頁表1。 妊娠早期甲狀腺功能判別標(biāo)準(zhǔn),詳見下頁表2。碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)判別標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)WHO推薦:150～249 μg/L為妊娠期尿碘濃度適宜,并作為評(píng)價(jià)人群碘營(yíng)養(yǎng)狀況的標(biāo)準(zhǔn)。但是,評(píng)價(jià)個(gè)體的碘狀況不能單憑隨機(jī)一次性尿碘濃度來判定,因此,本次研究通過采集24 h尿碘來校正尿碘濃度,詳見下頁表3。

表1 妊娠早期甲狀腺功能正常參考值范圍

表2 妊娠早期甲狀腺功能判別

表3 碘營(yíng)養(yǎng)的判別標(biāo)準(zhǔn)(μg/L)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦一般資料比較

兩組患者年齡、孕周等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。MA組受過高等教育程度的人數(shù)比例高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表4 兩組孕婦一般資料比較

表5 兩組孕婦受教育程度比較[n(%)]

2.2 兩組碘營(yíng)養(yǎng)情況比較

本研究共對(duì)265名早期妊娠婦女進(jìn)行了尿碘檢測(cè),尿碘中位數(shù)為164.5 μg/L,其中碘缺乏有109例(40%),碘適宜有95例(35.85%),碘超適宜有61例(24.15%)。對(duì)照組共114人,其中甲狀腺抗體陽性42人(36.84%),尿碘中位數(shù)為156.4 μg/L,碘營(yíng)養(yǎng)超適宜19人,碘營(yíng)養(yǎng)適宜41人,碘缺乏54人。MA組共151人,其中甲狀腺抗體陽性63人(41.72%),染色體異常66人(43.71%),尿碘中位數(shù)為184.3 μg/L,碘營(yíng)養(yǎng)超適宜42人,碘營(yíng)養(yǎng)適宜54人,碘缺乏55人。

排除甲狀腺抗體陽性、甲狀腺功能異常及染色體異?；颊吆?對(duì)照組和MA組不同碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn),碘缺乏和碘適宜人數(shù)比例比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),MA組碘超適宜人數(shù)比例高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組不同碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)人數(shù)比較[n(%)]

2.3 兩組孕婦甲狀腺功能情況比較

對(duì)照組亞臨床甲狀腺功能減退1人,低T4血癥3人,臨床甲狀腺功能亢進(jìn)1人,亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)1人。對(duì)照組和MA組甲狀腺功能正常、異常和單純甲狀腺抗體陽性人數(shù)比例比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表7。

表7 對(duì)照組與MA組甲狀腺功能比較[n(%)]

3 討論

3.1 妊娠期婦女碘營(yíng)養(yǎng)狀況

碘是人體內(nèi)重要的微量元素,是甲狀腺激素合成的重要原料。正常成人體內(nèi)的碘含量為20～50 mg,如果停止碘的攝入,人體內(nèi)的儲(chǔ)備碘僅可以維持消耗2～3個(gè)月[5]。碘合成的甲狀腺激素重要的生理作用包括:促進(jìn)人體生長(zhǎng)發(fā)育,促進(jìn)腦的發(fā)育,調(diào)節(jié)新陳代謝,維持機(jī)體基礎(chǔ)活動(dòng)。因此,甲狀腺激素對(duì)人體所有系統(tǒng)幾乎都發(fā)揮著不同程度的影響。人體內(nèi)的碘主要來自于食物,少部分來自于水和空氣[6]。世界衛(wèi)生組織/聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)/國(guó)際控制碘缺乏病理事會(huì)在2007年把尿碘中位數(shù)推薦為評(píng)價(jià)人群碘營(yíng)養(yǎng)狀況的標(biāo)準(zhǔn),并且把尿碘濃度150～249 μg/L作為妊娠期碘營(yíng)養(yǎng)適宜狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)[7]。

本研究對(duì)265例早期妊娠婦女行尿碘檢測(cè),尿碘中位數(shù)為164.5 μg/L,總體處于碘適宜水平,與2016年的調(diào)查報(bào)道一致。本研究中早期妊娠婦女碘缺乏有109例,占40%,碘適宜有95例,占35.85%,碘超適宜有61例,占24.15%。存在碘缺乏和碘超適宜共存現(xiàn)象,這可能與所處不同區(qū)域及不同飲食習(xí)慣等有關(guān)。并且本研究發(fā)現(xiàn)碘缺乏的早期妊娠婦女仍占較大比例。在妊娠12周之內(nèi)胚胎所需的碘均來源于母體[8]。并且隨著胚胎對(duì)碘的需求增加、甲狀腺激素分泌增加以及碘通過腎臟的排泄量增多等原因,使得早期妊娠婦女對(duì)碘需求量增加,但飲食來源中碘的含量往往偏低[9-10],這可能就會(huì)導(dǎo)致早期妊娠婦女的碘攝入量不足。因此,對(duì)于早期妊娠婦女仍應(yīng)該重視碘鹽的攝入,加強(qiáng)對(duì)早期妊娠婦女碘營(yíng)養(yǎng)狀況的監(jiān)測(cè),避免因缺碘造成各種不良的妊娠結(jié)局。目前,公眾對(duì)于妊娠期間一般營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充知曉率很高,但是對(duì)于碘營(yíng)養(yǎng)在妊娠期的重要性認(rèn)識(shí)不足,因此繼續(xù)推廣食用碘鹽,增強(qiáng)妊娠期婦女對(duì)飲食結(jié)構(gòu)中海產(chǎn)品比重的重視至關(guān)重要。本研究發(fā)現(xiàn)早期妊娠婦女存在碘缺乏和碘超適宜共存現(xiàn)象,所以在今后的研究中對(duì)不同居住環(huán)境和不同飲食習(xí)慣的居民進(jìn)行碘營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查,有針對(duì)性地進(jìn)行妊娠期的碘營(yíng)養(yǎng)的宣教,加強(qiáng)妊娠期婦女對(duì)碘營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)識(shí),是保持妊娠期碘營(yíng)養(yǎng)的適宜狀態(tài),提高人口素質(zhì)的重要措施。

3.2 早期稽留流產(chǎn)患者與正常妊娠婦女碘營(yíng)養(yǎng)狀況比較

妊娠早期MA的病因多樣,目前多認(rèn)為與環(huán)境、染色體、內(nèi)分泌等方面有關(guān),其中甲狀腺功能異常是導(dǎo)致早期妊娠MA的重要原因之一,但其發(fā)病機(jī)制并不明確。在妊娠12周前胚胎發(fā)育所需的碘和甲狀腺素完全通過胎盤由母體提供,妊娠12周以后胎兒可以自己合成甲狀腺素,但合成過程所需的碘仍由母體提供[11]。妊娠期間,除了母親自身對(duì)甲狀腺素的需要增多以外,還有胚胎對(duì)甲狀腺素的需要增多,而甲狀腺激素合成和釋放的主要原料是碘,攝入過多或過少都會(huì)對(duì)母體和胎兒產(chǎn)生不良影響。

以往研究認(rèn)為甲狀腺功能異常、甲狀腺抗體陽性都與早期妊娠流產(chǎn)密切相關(guān),但是本研究發(fā)現(xiàn)兩組甲狀腺功能正常、甲狀腺功能異常和單純甲狀腺抗體陽性的人數(shù)比例比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能原因?yàn)?① 樣本量不足,需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量;② 早期妊娠婦女整體處于碘營(yíng)養(yǎng)適宜狀態(tài),甲狀腺功能異常病例較少。

本研究在排除染色體異常、甲狀腺功能異常和單純甲狀腺抗體陽性的妊娠婦女后,MA組碘超適宜人數(shù)占比明顯多于碘缺乏和碘適宜人數(shù)占比,因此推測(cè),除了以往研究已經(jīng)證實(shí)的過量碘造成甲狀腺功能異常導(dǎo)致早期妊娠MA外,還可能是過量的碘直接造成了早期妊娠MA的發(fā)生。但是目前對(duì)于碘超適宜導(dǎo)致MA的發(fā)病機(jī)制尚不明確,尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述,本研究證實(shí)了早期妊娠婦女存在碘缺乏和碘超適宜共存現(xiàn)象,目前關(guān)注點(diǎn)主要在碘缺乏的診療,對(duì)于碘超適宜還未給予足夠重視。由于不同地區(qū)不同類型人群對(duì)碘的攝入量有所不同,因此不僅要重視碘缺乏對(duì)妊娠的影響,同樣也要對(duì)碘超適宜的影響提高警惕,在設(shè)定碘安全攝入量的時(shí)候一定要因地區(qū)而異,因人而異,給予個(gè)體化的妊娠期碘攝入建議。