（四川省衛(wèi)生健康信息中心，四川 成都 610041）

醫(yī)療監(jiān)管是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要內(nèi)容。隨著信息技術(shù)的發(fā)展和使用，運(yùn)用信息化手段開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管成為可能。研究顯示[1-5]，以信息化手段開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管可有效降低監(jiān)管成本，減少人為因素影響，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)的全程監(jiān)控和智能審核?；诖?，四川省在全國率先依托四川省全民健康信息平臺及現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，通過抓取各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)信息數(shù)據(jù)，利用大數(shù)據(jù)挖掘、統(tǒng)計(jì)學(xué)算法進(jìn)行綜合分析，開展各級衛(wèi)生健康行政管理部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)管。本文主要結(jié)合四川省在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作的實(shí)際情況，對四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為信息監(jiān)管系統(tǒng)的建設(shè)進(jìn)行分析。

1 總體架構(gòu)設(shè)計(jì)

四川省“醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為”監(jiān)管系統(tǒng)通過大數(shù)據(jù)收集的方式依托各級全民健康信息平臺，綜合利用統(tǒng)計(jì)直報(bào)系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)、藥械采購監(jiān)管系統(tǒng)、醫(yī)師網(wǎng)上注冊登記等數(shù)據(jù)，按照“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、有序推進(jìn)、分級監(jiān)管、安全可控”的原則，采用規(guī)定的接口標(biāo)準(zhǔn)采集所需監(jiān)管指標(biāo)數(shù)據(jù)，建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)倉庫，再利用先進(jìn)的數(shù)據(jù)歸集手段進(jìn)行多維建模，最終將數(shù)據(jù)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為三個(gè)方面開展監(jiān)管。本平臺采用標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控、離群監(jiān)控、趨勢監(jiān)控、規(guī)則監(jiān)控四種監(jiān)管手段，覆蓋省級、市級、縣級、機(jī)構(gòu)、科室、醫(yī)師六個(gè)監(jiān)管層級，從資源配置、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)能力、合理醫(yī)療、依法執(zhí)業(yè)、執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)狀況八個(gè)監(jiān)管維度的思路展現(xiàn)給各級行政管理部門，達(dá)到讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員更加公開透明，醫(yī)療行為和過程監(jiān)管更加及時(shí)高效，面向各級決策管理層提供動(dòng)態(tài)監(jiān)管和科學(xué)決策支持的目的，系統(tǒng)監(jiān)管總體架構(gòu)見圖1。

2 數(shù)據(jù)庫架構(gòu)

基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的保證。通過采集海量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)并將各基礎(chǔ)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)起來進(jìn)行共享和交換，通過數(shù)據(jù)清洗、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換、數(shù)據(jù)重組、數(shù)據(jù)整理等處理后，供系統(tǒng)提取與監(jiān)管相關(guān)的信息和知識進(jìn)行分析處理形成不同的主題數(shù)據(jù)庫。系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫架構(gòu)見圖2。四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為監(jiān)管系統(tǒng)數(shù)據(jù)源主要分為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)兩類，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求每日24 時(shí)上傳當(dāng)日患者出入院處方、費(fèi)用等實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)至全民健康信息平臺。每月按《四川省衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度》等規(guī)章制度要求報(bào)送基礎(chǔ)數(shù)據(jù)至統(tǒng)計(jì)直報(bào)系統(tǒng)等業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的交換數(shù)據(jù)庫，經(jīng)過質(zhì)量控制和處理后再推送至全民健康信息平臺，監(jiān)管系統(tǒng)根據(jù)需求從全民健康信息平臺實(shí)時(shí)讀取所需數(shù)據(jù)。①基礎(chǔ)數(shù)據(jù)源：包含統(tǒng)計(jì)直報(bào)系統(tǒng)中全省八千多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，病案首頁系統(tǒng)中全省六千多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁數(shù)據(jù)，基層系統(tǒng)中全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)，藥械采購系統(tǒng)包含全省藥品器械數(shù)據(jù)等各項(xiàng)衛(wèi)生健康信息平臺基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。②實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)源：包含對各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)各業(yè)務(wù)部門的處方、費(fèi)用、醫(yī)囑、診斷、支付方式等明細(xì)數(shù)據(jù)。

圖1 醫(yī)療三監(jiān)管系統(tǒng)總體架構(gòu)圖

圖2 醫(yī)療“三監(jiān)管”系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫架構(gòu)圖

3 監(jiān)管內(nèi)容

3.1 監(jiān)管規(guī)則 監(jiān)管規(guī)則是保證系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)監(jiān)管的重要手段，患者就醫(yī)過程產(chǎn)生大量數(shù)據(jù)，本系統(tǒng)依據(jù)政策文件是否有無明確要求的指標(biāo)，分為監(jiān)控規(guī)則和分析規(guī)則兩種規(guī)則，對采集的海量數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘分析，以供相關(guān)衛(wèi)生行政管理部門查詢，分析和決策。①監(jiān)控規(guī)則：對政策文件中有明確要求的指標(biāo),直接定義關(guān)注參數(shù)、閾值、權(quán)值等，從而由系統(tǒng)自動(dòng)篩選出疑似問題機(jī)構(gòu)，比如：醫(yī)護(hù)比異常數(shù)據(jù)是根據(jù)四川省貫徹落實(shí)《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016～2020年）》實(shí)施方案，醫(yī)院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師與注冊護(hù)士比要達(dá)到1:1.25，系統(tǒng)自動(dòng)按照此標(biāo)準(zhǔn)篩查出低于此比例的機(jī)構(gòu)，列為預(yù)警機(jī)構(gòu)。②分析規(guī)則：對無法定義關(guān)注值的指標(biāo)通過同比、環(huán)比、排名等分析手段，篩查出疑似違規(guī)行為，比如：疑似異常處方數(shù)據(jù)是系統(tǒng)通過對同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)（綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院等）科室分類，按照門診處方的藥品費(fèi)，采用異常探測算法（箱形圖法）對費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，篩查出離群值進(jìn)行重點(diǎn)核查。

3.2 監(jiān)管流程 監(jiān)管流程是保證數(shù)據(jù)分析結(jié)果及時(shí)反饋管理部門和醫(yī)務(wù)人員的重要手段，根據(jù)患者就醫(yī)流程和數(shù)據(jù)分析規(guī)則，將監(jiān)管流程分為事前、事中、事后三個(gè)流程，將分析結(jié)果按流程及時(shí)反饋給醫(yī)務(wù)人員和行政管理部門，以進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)管的目標(biāo)[7]。

3.2.1 事前監(jiān)管 使用系統(tǒng)內(nèi)置的醫(yī)藥學(xué)規(guī)則知識庫，結(jié)合患者歷史就診記錄、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)診療進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測和分析，并在不干擾醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為（系統(tǒng)提供對提醒項(xiàng)目多種交互操作方式）的前提下提醒醫(yī)師，幫助醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)處方、醫(yī)囑、計(jì)費(fèi)項(xiàng)目中存在的（疑似）違規(guī)項(xiàng)目，從源頭上避免違規(guī)行為的產(chǎn)生。

3.2.2 事中監(jiān)管 基于系統(tǒng)實(shí)時(shí)采集的診療數(shù)據(jù)，并調(diào)用知識庫規(guī)則引擎進(jìn)行全方位篩查，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員在診療過程中的違規(guī)行為。用戶可通過系統(tǒng)管理后臺進(jìn)行違規(guī)總體情況和明細(xì)信息進(jìn)行查詢，如果對于醫(yī)師的操作存疑，還可通過發(fā)送信息的方式再次提醒醫(yī)師，再次加強(qiáng)全院醫(yī)療行為的管控力度，指導(dǎo)醫(yī)師更好地規(guī)范自身醫(yī)療服務(wù)行為。針對違法類的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及個(gè)人資質(zhì)類指標(biāo)、不合理用藥指標(biāo)、綜合占比類指標(biāo)進(jìn)行預(yù)警或干預(yù)，針對一級指標(biāo)和醫(yī)院考核指標(biāo)進(jìn)行事中提醒或干預(yù)。

3.2.3 事后監(jiān)管 基于業(yè)務(wù)規(guī)則過濾疑似問題，利用大數(shù)據(jù)模型算法庫內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)相關(guān)異常情況的分析，事后將分析結(jié)果反饋醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)核自查。

4 系統(tǒng)應(yīng)用效果

系統(tǒng)采用瀏覽器/服務(wù)器（B/S）模式，自2017 年1 月上線運(yùn)行以來，根據(jù)各級各類衛(wèi)生行政管理人員不同用戶需求將分析結(jié)果在客戶端進(jìn)行展示[8]。醫(yī)療衛(wèi)生行政管理人員不僅能通過設(shè)定年度、機(jī)構(gòu)類別等屬性獲得特定范圍內(nèi)數(shù)據(jù)結(jié)果，而且能通過動(dòng)態(tài)分析報(bào)表和多維視圖等方式展示監(jiān)管規(guī)則數(shù)據(jù)分析結(jié)果（圖3），同時(shí)支持從各個(gè)角度對數(shù)據(jù)進(jìn)行鉆取、切片等方式以更細(xì)致更微觀的角度進(jìn)一步展示詳細(xì)指標(biāo)數(shù)據(jù)（圖4）。

圖3 列表分析結(jié)果展示圖

圖4 地圖鉆取功能展示圖

5 總結(jié)

5.1 系統(tǒng)的創(chuàng)新性 四川省醫(yī)療三監(jiān)管系統(tǒng)通過構(gòu)造面向主題的、集成的、穩(wěn)定的、隨時(shí)間而變化的數(shù)據(jù)倉庫，智能地從數(shù)據(jù)中提取與監(jiān)管相關(guān)的信息和知識，建立起數(shù)據(jù)集中規(guī)范管理，信息交換共享的新渠道，要求數(shù)據(jù)來源應(yīng)為四川省級全民健康信息平臺，逐步整合了重復(fù)建設(shè)的各類外圍直報(bào)系統(tǒng)，解決了目前醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管存在的“數(shù)字鴻溝、信息孤島、業(yè)務(wù)豎井、部門壁壘”等信息不對稱情況下，傳統(tǒng)的“靜態(tài)式”“運(yùn)動(dòng)式”“候鳥式”監(jiān)管方式已蒼白無力的問題，創(chuàng)新的為衛(wèi)生健康管理部門開展有效的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管提供了支撐。

5.2 系統(tǒng)的應(yīng)用性 通過對省級監(jiān)管32 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)情況分析發(fā)現(xiàn)，部分重點(diǎn)指標(biāo)呈現(xiàn)向好趨勢。比如：藥占比(不含中草藥收入)呈下降趨勢，且各類機(jī)構(gòu)均較全省同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)下降明顯；百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料費(fèi)增長慢于全省平均水平，尤其是中醫(yī)、?？漆t(yī)院均較全省同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)下降明顯；平均住院日明顯下降；門診抗菌藥物使用率整體呈下降趨勢，CT/MRI 檢查陽性率整體上升，通過監(jiān)管有效促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為更加合理，說明本系統(tǒng)具有較強(qiáng)應(yīng)用性，可以廣泛推廣。

5.3 系統(tǒng)的局限性 本系統(tǒng)僅僅能對于可獲取的且來源準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析監(jiān)管，部分?jǐn)?shù)據(jù)由于系統(tǒng)功能缺失、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化較差等因素難以采集分析，隨著我國醫(yī)療健康事業(yè)的發(fā)展，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)逐步改進(jìn)，應(yīng)緊跟時(shí)代步伐，不斷調(diào)整現(xiàn)有的監(jiān)管手段和信息化分析模型使之成為更加科學(xué)合理的監(jiān)管系統(tǒng)。