薛兆龍,孟艷麗,葛建華,王勤業(yè)

跟骨骨折是骨科常見(jiàn)病,80%～90%患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,導(dǎo)致足跟局部出現(xiàn)腫脹,無(wú)法正常行走。SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折均有骨折塊移位,其中Ⅲ型骨折為骨折塊塌陷,復(fù)位較為困難,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率均較高[1]。目前治療方法主要為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定[2],但手術(shù)入路的選擇在臨床中存在爭(zhēng)議。外側(cè)L形切口入路能夠充分暴露術(shù)野,術(shù)者能夠在直視下復(fù)位、內(nèi)固定,但可能發(fā)生切口較長(zhǎng)、術(shù)后感染、皮瓣壞死和延遲愈合等并發(fā)癥[3]。而小切口微創(chuàng)入路能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。2016年1月～2020年1月,上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院骨科采用八字入路微創(chuàng)小切口鋼板內(nèi)固定和外側(cè)L形切口入路鋼板內(nèi)固定治療94例跟骨骨折患者,本研究比較兩種入路的療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究94例,按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組(采用八字入路微創(chuàng)小切口鋼板內(nèi)固定治療)和對(duì)照組(采用外側(cè)L形切口入路鋼板內(nèi)固定治療),各47例。① 觀察組:男32例,女15例,年齡22～59(40.67±6.23)歲。左側(cè)35例,右側(cè)12例。受傷原因:交通事故傷21例,高處墜落傷17例,其他傷9例。骨折Sanders分型:Ⅱ型29例,Ⅲ型18例。傷后至手術(shù)時(shí)間1～8 d。② 對(duì)照組:男30例,女17例,年齡24～59(41.27±5.28)歲。左側(cè)33例,右側(cè)14例。受傷原因:交通事故傷19例,高處墜落傷18例,其他傷10例。骨折Sanders分型:Ⅱ 型30例,Ⅲ 型17例。傷后至手術(shù)時(shí)間1～8 d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò),患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法腰麻或全身麻醉?；颊邆?cè)臥位。① 對(duì)照組:采用外側(cè)L形切口入路,從外踝尖稍后方開(kāi)始到外踝與跟腱之間的中后1/3處做縱臂,橫臂垂直于縱臂,在跟骨外側(cè)皮膚赤白交界處向第4跖骨基底部延伸,切至跟骨,在骨膜下銳性分離跟骨,得到完整皮瓣,將皮瓣分離,顯露骨折端和后關(guān)節(jié)面。復(fù)位關(guān)節(jié)面,恢復(fù)Gissane角和B?hler角,矯正跟骨寬度和翻轉(zhuǎn)畸形,采用接骨板和加壓螺釘進(jìn)行固定,放置引流管,逐層縫合?；甲闶嘀辛⑽还潭ā＂?觀察組:采用八字入路先做跗骨竇微創(chuàng)切口,即從第4跖骨基底連線至跗骨竇形成橫行切口,然后在跟骨后緣和外踝尖做切口,形成八字形切口,沿著跟骨表面分離,顯露骨折端和后關(guān)節(jié)面。其余步驟同對(duì)照組。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方法相同。術(shù)后3～4 d拔除引流管。術(shù)后3 d逐步開(kāi)始不負(fù)重下床活動(dòng),1周后拆除石膏外固定,并行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,8～12周根據(jù)骨折愈合情況逐步扶拐負(fù)重活動(dòng),6～9個(gè)月內(nèi)不能從事重體力勞動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 記錄手術(shù)情況、骨折愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。② 測(cè)量跟骨高度、跟骨寬度、B?hler角、Gissane角。③ 采用MaryLand足功能評(píng)分、AOFAS踝-后足評(píng)分評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間12～29個(gè)月。術(shù)后12個(gè)月跟骨X線片顯示,94例患者距下關(guān)節(jié)面均達(dá)到或者接近解剖復(fù)位(移位≤2 mm)。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見(jiàn)表1。術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、不負(fù)重下床活動(dòng)時(shí)間、切口愈合時(shí)間和住院時(shí)間觀察組均明顯少(短)于對(duì)照組(P<0.001)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組跟骨高度、跟骨寬度、B?hler角和Gissane角比較見(jiàn)表2。兩組跟骨高度、B?hler角和Gissane角術(shù)后均較術(shù)前明顯增大(P<0.01),跟骨寬度術(shù)后較術(shù)前明顯減小(P<0.01);以上指標(biāo)兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組跟骨高度、跟骨寬度、B?hler角和Gissane角比較

2.3 兩組骨折愈合情況比較骨痂形成時(shí)間:觀察組5～9(6.87±1.03)周,對(duì)照組5～10(7.02±1.18)周,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.657,P=0.513)。骨折愈合時(shí)間:觀察組10～16(12.43±1.04)周,對(duì)照組10～17(12.75±1.12)周,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.435,P=0.155)。

2.4 兩組并發(fā)癥比較觀察組:感染1例,血腫2例,皮瓣壞死1例,骨折延遲愈合1例,并發(fā)癥發(fā)生率10.64%;對(duì)照組:感染4例,血腫5例,皮瓣壞死4例,骨折延遲愈合2例,并發(fā)癥發(fā)生率31.91%;并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)照組明顯高于觀察組(χ2=5.207,P<0.05)。

2.5 兩組療效比較術(shù)后1年根據(jù)AOFAS踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效:觀察組優(yōu)19例,良24例,可4例,優(yōu)良率91.49%;對(duì)照組優(yōu)22例,良18例,可7例,優(yōu)良率85.11%;優(yōu)良率觀察組雖高于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.412,P>0.05)。術(shù)后1年MaryLand足功能評(píng)分:觀察組為82～138(129.72±7.72)分,對(duì)照組為78～138(128.26±8.26)分,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.885,P>0.05)。

2.6 兩組典型病例見(jiàn)圖1～9。

圖1 患者,男,41歲,左跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用八字入路微創(chuàng)小切口鋼板內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片、CT,顯示跟骨粉碎性骨折,關(guān)節(jié)面塌陷;C.術(shù)后X線片,顯示骨折已復(fù)位,關(guān)節(jié)面恢復(fù),內(nèi)固定位置好 圖2 患者,男,29歲,右跟骨骨折,Sanders Ⅱ型,采用八字入路微創(chuàng)小切口鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前CT,顯示跟骨粉碎性骨折,關(guān)節(jié)面塌陷;B.術(shù)后X線片,顯示骨折已復(fù)位,關(guān)節(jié)面恢復(fù),內(nèi)固定位置好 圖3 患者,女,47歲,左跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用八字入路微創(chuàng)小切口鋼板內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片、CT,顯示跟骨粉碎性骨折、移位,關(guān)節(jié)面稍有塌陷; C.術(shù)后X線片,顯示骨折已復(fù)位,內(nèi)固定位置好

圖4 患者,男,34歲,右跟骨骨折,Sanders Ⅱ型,采用八字入路微創(chuàng)小切口鋼板內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片、CT,顯示跟骨粉碎性骨折,關(guān)節(jié)面塌陷、移位;C.術(shù)后X線片,顯示骨折已復(fù)位,內(nèi)固定位置好 圖5 患者,男,43歲,左跟骨骨折,Sanders Ⅱ型,采用八字入路微創(chuàng)小切口鋼板內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片、CT,顯示跟骨粉碎性骨折,跟骨寬度增加、骨塊移位; C.術(shù)后X線片,顯示骨折已復(fù)位,跟骨已恢復(fù)正常寬度,內(nèi)固定位置好

圖6 患者,男, 31歲,左跟骨骨折,Sanders Ⅱ型,采用外側(cè)L形切口入路鋼板內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片、CT+三維重建,顯示跟骨粉碎性骨折、移位,關(guān)節(jié)面塌陷; C.術(shù)后X線片,顯示骨折已復(fù)位,內(nèi)固定位置好 圖7 患者,男,55歲,右跟骨骨折,Sanders Ⅱ型,采用外側(cè)L形切口入路鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前CT三維重建,顯示跟骨粉碎性骨折,跟骨寬度增加、移位;B.術(shù)后X線片,顯示骨折已復(fù)位,內(nèi)固定位置好 圖8 患者,男,35歲,右跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用外側(cè)L形切口入路鋼板內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片、CT,顯示跟骨粉碎性骨折、移位; C.術(shù)后X線片,顯示骨折已復(fù)位,內(nèi)固定位置好 圖9 患者,男,39歲,右跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用外側(cè)L形切口入路鋼板內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片、CT,顯示跟骨粉碎性骨折、移位; C.術(shù)后X線片,顯示骨折已復(fù)位,內(nèi)固定位置好,跟骨已恢復(fù)正常寬度

3 討論

SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折需采用手術(shù)治療,切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定通常采用L形切口,該術(shù)式顯露充分,適合各種類型跟骨骨折的治療,有利于內(nèi)固定放置,但也可能存在皮瓣壞死和切口感染等并發(fā)癥[4]。據(jù)報(bào)道[5],L形切口入路治療跟骨骨折的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)10%～27%,神經(jīng)損傷率為 1.2%～25%。八字入路微創(chuàng)小切口的優(yōu)點(diǎn)[6-7]:① 與外側(cè)L形切口入路相比,增加了跟骨后緣和外踝尖的切口,2個(gè)切口呈八字形,使手術(shù)創(chuàng)面顯露更加充分,有利于放置鋼板。② 雖然有2個(gè)切口,但切口均較小,皮膚損傷較少,骨折端的血運(yùn)破壞較少,可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。③ 手術(shù)時(shí)間可以更早,一般傷后1～8 d可以進(jìn)行手術(shù),無(wú)需待皮膚皺紋征出現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示,術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、不負(fù)重下床活動(dòng)時(shí)間、切口愈合時(shí)間和住院時(shí)間觀察組均明顯少(短)于對(duì)照組(P<0.001)。并發(fā)癥發(fā)生率觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。此結(jié)果與文獻(xiàn)[8]報(bào)道一致。兩組術(shù)后跟骨高度、跟骨寬度、B?hler角和Gissane角均較術(shù)前明顯改善,而兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和術(shù)后1年MaryLand足功能評(píng)分、AOFAS踝-后足評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明八字入路微創(chuàng)小切口與外側(cè)L形切口入路在骨折愈合和功能恢復(fù)方面沒(méi)有差異,療效均較好。

八字入路微創(chuàng)小切口鋼板內(nèi)固定術(shù)注意事項(xiàng)[9-11]:① 術(shù)前應(yīng)當(dāng)抬高患肢,并適當(dāng)使用七葉皂苷鈉消腫,調(diào)整牽引方向和重量,使患肢骨折最大程度復(fù)位。② 做切口時(shí),先做跗骨竇切口,充分顯露關(guān)節(jié)面,然后再做跟骨后緣和外踝尖的切口,保留皮下軟組織,利于保護(hù)腓腸肌外側(cè)皮神經(jīng)。③ 跟骨的復(fù)位順序是從內(nèi)到外,從前到后,在放置鋼板時(shí),避免將神經(jīng)和肌腱卡壓在鋼板下。④ 放置鋼板時(shí)以前、上緣跟骨為參考點(diǎn),可以先用克氏針臨時(shí)固定,然后用C臂機(jī)透視觀察鋼板放置位置是否良好,不理想時(shí)可以調(diào)整位置。⑤ 對(duì)于粉碎性跟骨骨折,在載距突位置先置入1枚拉力螺釘,提高鋼板均勻的加壓力量。⑥ 患足術(shù)后用石膏中立位固定1周左右,使患者術(shù)后初期切口皮膚處于松弛狀態(tài),有利于切口愈合;1周后拆除石膏,進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,促進(jìn)關(guān)節(jié)面軟骨恢復(fù),減少創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

綜上所述,相較于外側(cè)L形切口入路,八字入路微創(chuàng)小切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。