郭 亮,徐 廣,夏 欣,姜岳武

脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折通常為關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)受到垂直關(guān)節(jié)面的暴力所致,導(dǎo)致平臺(tái)外側(cè)髁發(fā)生塌陷、劈裂,多合并韌帶、半月板損傷。臨床上一般采用前外側(cè)切口,放置L形鋼板或高爾夫鋼板固定。但前外側(cè)入路顯露不充分,常規(guī)的脛骨外側(cè)解剖鎖定鋼板后置困難,而單獨(dú)的后外側(cè)支持鋼板可以為后外側(cè)骨塊提供支持,但其入路選擇較為復(fù)雜,存在諸多弊端。腓骨頭上入路可以更好地顯露后外側(cè)平臺(tái),方便骨折復(fù)位,采用特定的脛骨近端鎖定加壓鋼板能相對(duì)固定后外側(cè)骨塊,取得牢固的支撐。2016年1月～2019年1月,我科采用腓骨頭上入路脛骨近端鎖定加壓鋼板治療25例脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折患者,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組25例,男15例,女10例,年齡19～69歲。左側(cè)14例,右側(cè)11例。致傷原因:交通傷12例,墜落傷6例,砸傷4例,其他傷3例。經(jīng)X線、CT+三維重建、MRI檢查顯示:脛骨外側(cè)平臺(tái)塌陷程度明顯,平臺(tái)塌陷>6 mm,合并韌帶及半月板損傷7例。骨折Schatzker分型:Ⅱ型7例,Ⅲ型10例,Ⅴ型8例。傷后至手術(shù)時(shí)間2～14 d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或硬膜外麻醉?；颊哐雠P位,臀部適當(dāng)墊高,保持膝關(guān)節(jié)屈曲20°。以腓骨小頭為中心,自關(guān)節(jié)間隙上方2 cm,向下沿外側(cè)副韌帶前緣,向前經(jīng)腓骨小頭前緣與脛骨結(jié)節(jié)中間,止于脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)下方2 cm,做一長(zhǎng)約12 cm切口。沿骨面剝離脛前肌群止點(diǎn)至腓骨小頭關(guān)節(jié)面,屈膝,繼續(xù)沿腓骨小頭上緣向后側(cè)剝離。將外側(cè)副韌帶及腘肌腱向后側(cè)牽開(kāi),內(nèi)旋、內(nèi)翻脛骨,顯露脛骨后外側(cè)髁。橫行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,向上牽開(kāi)半月板,顯露后外側(cè)髁骨折端。清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)淤血及骨折塊,探查外側(cè)半月板,如果存在破裂或回縮可直視下縫合或成形。利用骨刀撬撥抬高塌陷的后外側(cè)髁平臺(tái),或從側(cè)后方打入克氏針進(jìn)行撬撥,直至關(guān)節(jié)面平整。采用異體骨或自體髂骨植骨支撐,將L形鎖定加壓鋼板放置于脛骨平臺(tái)前外側(cè),頭部緊貼腓骨頭上空隙,盡可能后置以顧及到后側(cè)髁。向后交叉韌帶止點(diǎn)方向平行關(guān)節(jié)面打入頭端螺釘,支撐關(guān)節(jié)面,C臂機(jī)透視關(guān)節(jié)間隙、平臺(tái)復(fù)位情況及鋼板螺釘位置滿意,安裝剩余螺釘。沖洗切口,放置引流管,逐層關(guān)閉切口。若患者合并內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折(Schatzker分型Ⅴ型),外側(cè)切口顯露后同期行后內(nèi)側(cè)切口,切口沿股骨內(nèi)上髁至脛骨內(nèi)后側(cè)嵴的連線長(zhǎng)約10 cm,切開(kāi)半膜肌止點(diǎn)行骨膜下剝離,顯露脛骨平臺(tái)的后側(cè),復(fù)位內(nèi)側(cè)平臺(tái)后用鋼板螺釘固定,然后固定外側(cè)平臺(tái)。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)行抗感染、消腫、止痛等對(duì)癥處理,并預(yù)防深靜脈血栓。引流管于術(shù)后48 h拔除。麻醉作用消失后開(kāi)始足趾及踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸鍛煉、股四頭肌及小腿肌的抗阻訓(xùn)練;術(shù)后2 d在CPM機(jī)輔助下鍛煉;1～2周膝關(guān)節(jié)屈伸范圍達(dá) 0°～90°;6～9周扶雙拐不負(fù)重活動(dòng);10～12周扶單拐下地部分負(fù)重行走;術(shù)后3個(gè)月X線片顯示骨折完全愈合后,可在醫(yī)師指導(dǎo)下逐漸完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 記錄骨折愈合情況及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。② 采用Rasmussen評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間6～24個(gè)月。術(shù)后X線片顯示,23例骨折對(duì)位對(duì)線良好,關(guān)節(jié)面平整,達(dá)到解剖復(fù)位,骨折力線恢復(fù)正常;2例關(guān)節(jié)面粉碎,存在約2 mm臺(tái)階。切口均一期愈合,未發(fā)生切口感染、神經(jīng)損傷、骨折移位及內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂等并發(fā)癥。骨痂形成時(shí)間6～10周,骨折愈合時(shí)間9～12周。末次隨訪時(shí),23例均可完全負(fù)重行走,步態(tài)良好,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度屈曲100°～140°、伸直-3°～5°;2例因關(guān)節(jié)面粉碎,未按要求復(fù)查及鍛煉,輕微跛行,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度屈曲90°～110°、伸直-3°～8°。末次隨訪時(shí)根據(jù)Rasmussen評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能:優(yōu)17例,良6例,可2例,優(yōu)良率23/25。

典型病例見(jiàn)圖1～5。

圖1 患者,男,54歲,左脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折,Schatzker分型Ⅴ型,采用腓骨頭上入路聯(lián)合脛骨近端鎖定加壓鋼板治療 A.術(shù)前X線片,顯示脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁粉碎性骨折; B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位滿意; C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折線模糊,內(nèi)固定位置滿意 圖2 患者,男,68歲,左脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折,Schatzker分型Ⅴ型,采用腓骨頭上入路聯(lián)合脛骨近端鎖定加壓鋼板治療 A.術(shù)前X線片,顯示脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁粉碎性骨折; B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位滿意; C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折線模糊,內(nèi)固定位置滿意

圖3 患者,女,61歲,右脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折,Schatzker分型Ⅲ型,采用腓骨頭上入路聯(lián)合脛骨近端鎖定加壓鋼板治療 A.術(shù)前X線片,顯示脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁粉碎性骨折; B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位滿意 圖4 患者,女,47歲,左脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折,Schatzker分型Ⅴ型,采用腓骨頭上入路聯(lián)合脛骨近端鎖定加壓鋼板治療 A.術(shù)前X線片,顯示脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁粉碎性骨折; B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位滿意;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折線模糊,內(nèi)固定位置滿意 圖5 患者,男,67歲,左脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折,Schatzker分型Ⅴ型,采用腓骨頭上入路聯(lián)合脛骨近端鎖定加壓鋼板治療 A.術(shù)前X線片,顯示脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁粉碎性骨折; B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位滿意; C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折線模糊,內(nèi)固定位置滿意

3 討論

脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折塊前方有腓骨頭、外側(cè)副韌帶和后外側(cè)角復(fù)合體結(jié)構(gòu)阻擋且位置深,骨折附近又伴行重要的血管神經(jīng),導(dǎo)致手術(shù)難以顯露,手術(shù)操作空間小,內(nèi)固定放置困難,增加手術(shù)難度[1]。如何選擇合適的入路及內(nèi)固定,已成為目前臨床醫(yī)師面臨的問(wèn)題。

3.1 手術(shù)入路選擇脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折的手術(shù)入路常規(guī)有以下4種。① 后正中L形或S形切口入路:可充分顯露外側(cè)平臺(tái),操作空間大,安放內(nèi)固定牢固,但入路深,可能損傷血管神經(jīng),二次內(nèi)固定取出困難。② 前外側(cè)入路:由于腓骨小頭的阻擋,后外側(cè)平臺(tái)顯露不徹底,無(wú)法滿意復(fù)位及有效固定,通常需行腓骨小頭截骨,這增加了腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)且影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。③ 腓骨頸截骨入路:是專(zhuān)門(mén)為了治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折而設(shè)計(jì)的入路,但術(shù)中需顯露腓總神經(jīng),會(huì)增加神經(jīng)損傷,但腓骨截骨會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷,存在膝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)破壞及腓骨不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。④ 后外側(cè)入路:可以直視平臺(tái)后外側(cè)關(guān)節(jié)面,降低了損傷脛前血管的風(fēng)險(xiǎn),但還是需要切開(kāi)腘肌,顯露腓總神經(jīng),依然存在神經(jīng)損傷、破壞膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定的潛在風(fēng)險(xiǎn),創(chuàng)傷相對(duì)較大。腓骨頭上方入路是近年治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折的新入路,其優(yōu)點(diǎn)[2]:① 患者仰臥位即可,操作簡(jiǎn)單。② 無(wú)需顯露神經(jīng)血管,安全性高。③ 對(duì)平臺(tái)后外側(cè)復(fù)合體干擾小,有利于保護(hù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,遠(yuǎn)期影響小。④ 可充分暴露外側(cè)副韌帶與脛骨外側(cè)面之間的間隙,足夠放置鋼板,對(duì)外側(cè)副韌帶的運(yùn)動(dòng)無(wú)影響;在平臺(tái)的顯露、后外側(cè)髁顯露及避免重要解剖結(jié)構(gòu)損傷方面更具優(yōu)勢(shì)。

3.2 內(nèi)固定選擇目前臨床常用的內(nèi)固定是脛骨外側(cè)解剖鎖定鋼板、脛骨外側(cè)排筏鎖定鋼板,但螺釘?shù)姆植际芟?難以有效支撐后外側(cè)平臺(tái)骨塊的。有學(xué)者[3-4]選用L形脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定鋼板或橈骨遠(yuǎn)端T形鋼板,把鋼板盡量后置,但是由于腓骨頭的阻擋,難以放置到理想的位置,有時(shí)需要對(duì)鋼板進(jìn)行塑形,可能影響鎖定孔鎖定及角穩(wěn)定效果,而且還降低了鋼板自身強(qiáng)度。我們選用威高公司生產(chǎn)的脛骨近端鎖定加壓鋼板,其根據(jù)解剖形態(tài)設(shè)計(jì),可以更好地貼近關(guān)節(jié)面固定,鋼板厚度3.5 mm,靠后的2枚螺釘有特定的向后方固定角度,可準(zhǔn)確地固定后外側(cè)骨塊并起到支撐作用[5]。本研究結(jié)果顯示,骨折均愈合,未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥,末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率23/25。

綜上所述,腓骨頭上入路脛骨近端鎖定加壓鋼板治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折,操作相對(duì)簡(jiǎn)單,顯露空間充分,固定安全有效,可取得滿意的治療效果。