孫 宇,李少輝,楊文坤,盛長部,歐陽曉

髕骨骨折是臨床上較為常見的關節(jié)內骨折,常涉及關節(jié)面,若治療不及時,可能導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎、膝關節(jié)僵硬甚至功能障礙的發(fā)生。治療的目的不僅要恢復關節(jié)面完整,更要最大程度地恢復膝關節(jié)功能,這對于骨科醫(yī)師來說是一個挑戰(zhàn)[1]。本研究分析2020年3月～2021年6月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇二醫(yī)院采用髕骨爪聯(lián)合可調式膝關節(jié)支具治療的26例髕骨骨折患者資料,探討臨床療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組26例,男18例,女8例,年齡28～40歲。均為新鮮閉合骨折,AO分型均為C2型。左側15例,右側11例。致傷原因:交通事故傷12例,摔傷9例,打擊傷3例,高處墜落傷2例。傷后至手術時間3～5 d。

1.2 手術方法全身麻醉或硬膜外麻醉?；颊咂脚P位。膝關節(jié)前正中自髕骨上極至下極做縱向切口,切開皮膚、皮下組織,將兩側皮瓣剝離至髕骨內外緣,顯露髕骨骨折端,用小止血鉗清除骨折端血塊及韌帶組織,吸除關節(jié)內積血,用巾鉗對骨塊進行解剖復位,對連接有筋膜的小骨塊用可吸收縫線進行縫合固定。測量髕骨大小,將合適大小的髕骨爪放入冷鹽水中調整爪支形狀,然后將髕骨爪對稱地放在髕骨上,先放上面爪支,再放下面爪支,使之緊貼骨面。倒入溫鹽水至切口內,按壓髕骨爪腰部 5～8 min使其定型穩(wěn)定。被動活動膝關節(jié)檢查固定的穩(wěn)定性,C臂機透視下觀察關節(jié)面復位情況,必要時進行調整,髕骨周圍斷裂的韌帶和髕前筋膜用可吸收線修復。徹底止血后,放置1條引流皮片,逐層關閉切口。

1.3術后處理24 h內給予抗生素預防切口感染。術后第2天拔除引流皮片。術后1周內抬高患肢20～30 cm以減輕水腫。術后24 h患者開始在下肢關節(jié)康復器輔助下進行股四頭肌等長收縮鍛煉,并進行膝關節(jié)輕微屈伸活動。3 d后去除康復器,患者開始膝關節(jié)主動屈伸鍛煉,使膝關節(jié)屈曲活動度達30°～50°,并可坐起將小腿懸吊于床邊進行膝關節(jié)屈伸鍛煉,注意膝關節(jié)屈曲不可超過90°。術后2～3周患者在可調式膝關節(jié)支具保護下逐步開始行走鍛煉:健側先著地,患肢在可調節(jié)膝關節(jié)支具保護下下地,待身體平衡后,先輕后重逐步負重行走,使膝關節(jié)屈曲活動度達60°～90°,對于粉碎骨折或體弱者可適當延緩下地時間。術后4～6周患者開始練習下蹲,使膝關節(jié)屈曲活動度達130°及以上。膝關節(jié)功能鍛煉時,應根據(jù)骨折類型、年齡、體質、病情等情況循序漸進地增加練習幅度及強度,患肢可完全負重時去除可調式膝關節(jié)支具,并密切觀察,注意安全,預防跌倒等不良事件的發(fā)生。

2 結果

手術均順利完成。患者均獲得隨訪,時間10～14(12.6±0.4)個月。手術時間30～80(60.5±10.8)min。切口均甲級愈合。術后無骨折再移位、內固定松動及斷裂、膝關節(jié)活動障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。骨折均愈合,時間6～12(7.4±0.5)周。末次隨訪時,膝關節(jié)屈曲活動度130°～135°;按照Bostman膝關節(jié)評分評價療效:優(yōu)18例,良7例,差1例,優(yōu)良率25/26。

典型病例見圖1～4。

圖1 患者,男,30歲,右側髕骨骨折,AO分型C2型,采用髕骨爪聯(lián)合可調式膝關節(jié)支具治療 A.術前X線片,顯示右側髕骨骨折,骨折端移位明顯;B.術中X線片,顯示骨折端對位良好,髕骨關節(jié)面平整,內固定有效;C.術后1個月X線片,顯示骨折端對位良好,髕骨關節(jié)面平整,骨折線模糊;D.術后3個月X線片,顯示骨折端已愈合 圖2 患者,男,36歲,右側髕骨骨折,AO分型C2型,采用髕骨爪聯(lián)合可調式膝關節(jié)支具治療 A.術前X線片,顯示右側髕骨骨折,骨折端移位明顯;B.術后1個月X線片,顯示骨折端對位良好,關節(jié)面平整,內固定牢靠;C.術后2個月X線片,顯示骨折端愈合良好;D.術后3個月X線片,顯示骨折端已基本愈合

圖3 患者,男,30歲,右側髕骨骨折,AO分型C2型,采用髕骨爪聯(lián)合可調式膝關節(jié)支具治療 A.術前X線片,顯示右側髕骨骨折,骨折端移位明顯;B.術中X線片,顯示骨折端對位良好,內固定有效;C.術后1個月X線片,顯示骨折端對位良好,內固定牢靠;D.術后2個月X線片,顯示骨折端對位良好,骨折端已愈合,內固定牢靠;E.術后3個月X線片,顯示骨折端對位良好,骨折線消失,內固定牢靠;F.術后6個月X線片,顯示骨折已愈合 圖4 患者,男,30歲,左側髕骨骨折,AO分型C2型,采用髕骨爪聯(lián)合可調式膝關節(jié)支具治療 A.術前X線片,顯示左側髕骨骨折;B.術后X線片,顯示骨折端對位良好,關節(jié)面平整,內固定牢靠;C.術后2個月X線片,顯示骨折已愈合

3 討論

3.1髕骨骨折的治療髕骨位于膝前皮下,受到直接暴力后常發(fā)生粉碎性或移位性骨折[2],可能導致伸膝裝置的連續(xù)性喪失和潛在的髕股關節(jié)不協(xié)調,治療不當會造成患者膝關節(jié)功能受限和患者生活質量降低。對于骨折斷端分離移位3～4 mm或關節(jié)面不平2～3 mm的髕骨骨折,可行非手術治療;對于分離移位>4 mm或關節(jié)面不平>3 mm的髕骨骨折,一般需采用手術治療。髕骨骨折手術治療的目的是最大程度地恢復髕骨完整形態(tài)以及膝關節(jié)功能,良好的內固定是患者早期功能鍛煉的基礎,輔助性的外固定可減少髕骨骨折術后移位及內固定松動的發(fā)生。傳統(tǒng)的克氏針張力帶固定治療髕骨骨折,骨折斷端復位滿意且固定效果穩(wěn)定,但易出現(xiàn)克氏針松動、鋼絲斷裂等問題[3]。為避免出現(xiàn)上述問題,可采用石膏外固定配合治療,但長時間使用石膏托進行膝關節(jié)輔助固定,患者無法進行早期膝關節(jié)功能鍛煉,易導致膝關節(jié)僵硬及活動障礙等并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 髕骨爪聯(lián)合可調式膝關節(jié)支具治療髕骨骨折的優(yōu)勢① 髕骨爪有獨特的持續(xù)自加壓及耐疲勞特性,能提供良好及持久的環(huán)抱力,在骨折愈合的過程中,來自不同方向的爪支將骨折斷端固定于解剖位,持續(xù)的加壓應力形成了穩(wěn)固的向心內聚力,提升了骨折斷端的穩(wěn)定和固定效果,而且髕骨爪安裝、使用過程中對骨折周圍的血供破壞較小,更利于骨折愈合[4]。② 髕骨爪具備熱縮冷漲的物理特性,且生物相容性良好,表面彈性膜與人體接近,組織排斥性較小,具有無毒、不致癌、高度耐磨、抗疲勞的優(yōu)點[4]。③ 髕骨爪手術操作簡單、學習曲線短、術中出血量少,且髕骨爪不接觸關節(jié)面,避免了醫(yī)源性損傷,降低了手術風險[5]。④ 術后使用可調式膝關節(jié)支具進行早期功能鍛煉,調整好屈伸度數(shù),可防止過度屈伸導致內固定松動,這不僅能增加膝關節(jié)穩(wěn)定性,有效解決患者因早期功能鍛煉而導致的骨折再移位問題,而且避免了關節(jié)腔與周圍組織的粘連,降低了膝關節(jié)僵直等并發(fā)癥的發(fā)生率,加速骨折愈合。⑤ 可調式膝關節(jié)支具保證了下肢力線的穩(wěn)定,降低了因鍛煉不當導致髕骨失去正常的運動軌跡的風險,減少了創(chuàng)傷性髕股關節(jié)炎以及骨質疏松的發(fā)生。本研究采用髕骨爪聯(lián)合可調式膝關節(jié)支具治療髕骨骨折,術后無骨折再移位、內固定松動及斷裂、膝關節(jié)活動障礙等并發(fā)癥發(fā)生。骨折均愈合,時間6～12(7.4±0.5)周。末次隨訪時,膝關節(jié)屈曲活動度130°～135°;按照Bostman膝關節(jié)評分評價療效:優(yōu)18例,良7例,差1例,優(yōu)良率25/26。

綜上所述,采用髕骨爪聯(lián)合可調式膝關節(jié)支具治療髕骨骨折,固定牢靠,并發(fā)癥少,患者可早期行膝關節(jié)功能鍛煉,臨床效果滿意。