孫 宇,李少輝,楊文坤,盛長(zhǎng)部,歐陽(yáng)曉

髕骨骨折是臨床上較為常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,常涉及關(guān)節(jié)面,若治療不及時(shí),可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵硬甚至功能障礙的發(fā)生。治療的目的不僅要恢復(fù)關(guān)節(jié)面完整,更要最大程度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能,這對(duì)于骨科醫(yī)師來(lái)說(shuō)是一個(gè)挑戰(zhàn)[1]。本研究分析2020年3月～2021年6月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇二醫(yī)院采用髕骨爪聯(lián)合可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具治療的26例髕骨骨折患者資料,探討臨床療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組26例,男18例,女8例,年齡28～40歲。均為新鮮閉合骨折,AO分型均為C2型。左側(cè)15例,右側(cè)11例。致傷原因:交通事故傷12例,摔傷9例,打擊傷3例,高處墜落傷2例。傷后至手術(shù)時(shí)間3～5 d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或硬膜外麻醉?；颊咂脚P位。膝關(guān)節(jié)前正中自髕骨上極至下極做縱向切口,切開(kāi)皮膚、皮下組織,將兩側(cè)皮瓣剝離至髕骨內(nèi)外緣,顯露髕骨骨折端,用小止血鉗清除骨折端血塊及韌帶組織,吸除關(guān)節(jié)內(nèi)積血,用巾鉗對(duì)骨塊進(jìn)行解剖復(fù)位,對(duì)連接有筋膜的小骨塊用可吸收縫線進(jìn)行縫合固定。測(cè)量髕骨大小,將合適大小的髕骨爪放入冷鹽水中調(diào)整爪支形狀,然后將髕骨爪對(duì)稱地放在髕骨上,先放上面爪支,再放下面爪支,使之緊貼骨面。倒入溫鹽水至切口內(nèi),按壓髕骨爪腰部 5～8 min使其定型穩(wěn)定。被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)檢查固定的穩(wěn)定性,C臂機(jī)透視下觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位情況,必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整,髕骨周圍斷裂的韌帶和髕前筋膜用可吸收線修復(fù)。徹底止血后,放置1條引流皮片,逐層關(guān)閉切口。

1.3術(shù)后處理24 h內(nèi)給予抗生素預(yù)防切口感染。術(shù)后第2天拔除引流皮片。術(shù)后1周內(nèi)抬高患肢20～30 cm以減輕水腫。術(shù)后24 h患者開(kāi)始在下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器輔助下進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉,并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)輕微屈伸活動(dòng)。3 d后去除康復(fù)器,患者開(kāi)始膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉,使膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度達(dá)30°～50°,并可坐起將小腿懸吊于床邊進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉,注意膝關(guān)節(jié)屈曲不可超過(guò)90°。術(shù)后2～3周患者在可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)下逐步開(kāi)始行走鍛煉:健側(cè)先著地,患肢在可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)下下地,待身體平衡后,先輕后重逐步負(fù)重行走,使膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度達(dá)60°～90°,對(duì)于粉碎骨折或體弱者可適當(dāng)延緩下地時(shí)間。術(shù)后4～6周患者開(kāi)始練習(xí)下蹲,使膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度達(dá)130°及以上。膝關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí),應(yīng)根據(jù)骨折類型、年齡、體質(zhì)、病情等情況循序漸進(jìn)地增加練習(xí)幅度及強(qiáng)度,患肢可完全負(fù)重時(shí)去除可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具,并密切觀察,注意安全,預(yù)防跌倒等不良事件的發(fā)生。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成?；颊呔@得隨訪,時(shí)間10～14(12.6±0.4)個(gè)月。手術(shù)時(shí)間30～80(60.5±10.8)min。切口均甲級(jí)愈合。術(shù)后無(wú)骨折再移位、內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。骨折均愈合,時(shí)間6～12(7.4±0.5)周。末次隨訪時(shí),膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度130°～135°;按照Bostman膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)療效:優(yōu)18例,良7例,差1例,優(yōu)良率25/26。

典型病例見(jiàn)圖1～4。

圖1 患者,男,30歲,右側(cè)髕骨骨折,AO分型C2型,采用髕骨爪聯(lián)合可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)髕骨骨折,骨折端移位明顯;B.術(shù)中X線片,顯示骨折端對(duì)位良好,髕骨關(guān)節(jié)面平整,內(nèi)固定有效;C.術(shù)后1個(gè)月X線片,顯示骨折端對(duì)位良好,髕骨關(guān)節(jié)面平整,骨折線模糊;D.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折端已愈合 圖2 患者,男,36歲,右側(cè)髕骨骨折,AO分型C2型,采用髕骨爪聯(lián)合可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)髕骨骨折,骨折端移位明顯;B.術(shù)后1個(gè)月X線片,顯示骨折端對(duì)位良好,關(guān)節(jié)面平整,內(nèi)固定牢靠;C.術(shù)后2個(gè)月X線片,顯示骨折端愈合良好;D.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折端已基本愈合

圖3 患者,男,30歲,右側(cè)髕骨骨折,AO分型C2型,采用髕骨爪聯(lián)合可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)髕骨骨折,骨折端移位明顯;B.術(shù)中X線片,顯示骨折端對(duì)位良好,內(nèi)固定有效;C.術(shù)后1個(gè)月X線片,顯示骨折端對(duì)位良好,內(nèi)固定牢靠;D.術(shù)后2個(gè)月X線片,顯示骨折端對(duì)位良好,骨折端已愈合,內(nèi)固定牢靠;E.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折端對(duì)位良好,骨折線消失,內(nèi)固定牢靠;F.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示骨折已愈合 圖4 患者,男,30歲,左側(cè)髕骨骨折,AO分型C2型,采用髕骨爪聯(lián)合可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)髕骨骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折端對(duì)位良好,關(guān)節(jié)面平整,內(nèi)固定牢靠;C.術(shù)后2個(gè)月X線片,顯示骨折已愈合

3 討論

3.1髕骨骨折的治療髕骨位于膝前皮下,受到直接暴力后常發(fā)生粉碎性或移位性骨折[2],可能導(dǎo)致伸膝裝置的連續(xù)性喪失和潛在的髕股關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào),治療不當(dāng)會(huì)造成患者膝關(guān)節(jié)功能受限和患者生活質(zhì)量降低。對(duì)于骨折斷端分離移位3～4 mm或關(guān)節(jié)面不平2～3 mm的髕骨骨折,可行非手術(shù)治療;對(duì)于分離移位>4 mm或關(guān)節(jié)面不平>3 mm的髕骨骨折,一般需采用手術(shù)治療。髕骨骨折手術(shù)治療的目的是最大程度地恢復(fù)髕骨完整形態(tài)以及膝關(guān)節(jié)功能,良好的內(nèi)固定是患者早期功能鍛煉的基礎(chǔ),輔助性的外固定可減少髕骨骨折術(shù)后移位及內(nèi)固定松動(dòng)的發(fā)生。傳統(tǒng)的克氏針張力帶固定治療髕骨骨折,骨折斷端復(fù)位滿意且固定效果穩(wěn)定,但易出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)、鋼絲斷裂等問(wèn)題[3]。為避免出現(xiàn)上述問(wèn)題,可采用石膏外固定配合治療,但長(zhǎng)時(shí)間使用石膏托進(jìn)行膝關(guān)節(jié)輔助固定,患者無(wú)法進(jìn)行早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬及活動(dòng)障礙等并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 髕骨爪聯(lián)合可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具治療髕骨骨折的優(yōu)勢(shì)① 髕骨爪有獨(dú)特的持續(xù)自加壓及耐疲勞特性,能提供良好及持久的環(huán)抱力,在骨折愈合的過(guò)程中,來(lái)自不同方向的爪支將骨折斷端固定于解剖位,持續(xù)的加壓應(yīng)力形成了穩(wěn)固的向心內(nèi)聚力,提升了骨折斷端的穩(wěn)定和固定效果,而且髕骨爪安裝、使用過(guò)程中對(duì)骨折周圍的血供破壞較小,更利于骨折愈合[4]。② 髕骨爪具備熱縮冷漲的物理特性,且生物相容性良好,表面彈性膜與人體接近,組織排斥性較小,具有無(wú)毒、不致癌、高度耐磨、抗疲勞的優(yōu)點(diǎn)[4]。③ 髕骨爪手術(shù)操作簡(jiǎn)單、學(xué)習(xí)曲線短、術(shù)中出血量少,且髕骨爪不接觸關(guān)節(jié)面,避免了醫(yī)源性損傷,降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[5]。④ 術(shù)后使用可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具進(jìn)行早期功能鍛煉,調(diào)整好屈伸度數(shù),可防止過(guò)度屈伸導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng),這不僅能增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,有效解決患者因早期功能鍛煉而導(dǎo)致的骨折再移位問(wèn)題,而且避免了關(guān)節(jié)腔與周圍組織的粘連,降低了膝關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥的發(fā)生率,加速骨折愈合。⑤ 可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具保證了下肢力線的穩(wěn)定,降低了因鍛煉不當(dāng)導(dǎo)致髕骨失去正常的運(yùn)動(dòng)軌跡的風(fēng)險(xiǎn),減少了創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎以及骨質(zhì)疏松的發(fā)生。本研究采用髕骨爪聯(lián)合可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具治療髕骨骨折,術(shù)后無(wú)骨折再移位、內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等并發(fā)癥發(fā)生。骨折均愈合,時(shí)間6～12(7.4±0.5)周。末次隨訪時(shí),膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度130°～135°;按照Bostman膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)療效:優(yōu)18例,良7例,差1例,優(yōu)良率25/26。

綜上所述,采用髕骨爪聯(lián)合可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具治療髕骨骨折,固定牢靠,并發(fā)癥少,患者可早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,臨床效果滿意。