趙 勇,周大鵬,喬躍躍,解 冰,薛海鵬

股骨遠(yuǎn)端骨折主要為高能量損傷,常伴干骺端爆裂粉碎性骨折,術(shù)中維持復(fù)位穩(wěn)定性極為困難,處置不當(dāng)將造成短縮及成角畸形,甚至需二次手術(shù)[1-2]。由于干骺端爆裂粉碎性骨折的皮質(zhì)骨塊多為游離骨塊,術(shù)中需大量植入自體骨,這不僅增加了手術(shù)難度,而且也給患者帶來(lái)了更大損傷。2014年10月～2019年5月,我科采用骨水泥柱髓內(nèi)支撐結(jié)合鎖定鋼板固定治療13例股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者,療效滿(mǎn)意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組13例,男11例,女2例,年齡28～57歲。左側(cè)5例,右側(cè)8例。致傷原因:交通事故傷9例,高處墜落傷4例。開(kāi)放骨折9例,其中Gustilo分型Ⅰ型2例、 Ⅱ型4例、ⅢA型3例;閉合骨折4例。骨折AO分型:C2型8例,C3型5例。骨缺損長(zhǎng)度2～10(4.6±1.1) cm。傷后至手術(shù)時(shí)間8 h～15 d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或硬膜外麻醉?；颊哐雠P位,墊高患肢,確保透視下可見(jiàn)股骨中下段和膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位。對(duì)于閉合骨折,采用股骨遠(yuǎn)端外側(cè)切口,顯露股骨髁及骨折節(jié)段,近端骨干固定采用經(jīng)皮微創(chuàng)方式。對(duì)于開(kāi)放骨折,先徹底清創(chuàng),若創(chuàng)面污染較輕,可一期行內(nèi)固定手術(shù);若創(chuàng)面污染較重,需行多次清創(chuàng)術(shù)直至創(chuàng)面清潔、創(chuàng)口穩(wěn)定,然后再行內(nèi)固定手術(shù)。首先對(duì)股骨髁各骨塊依次復(fù)位,用螺釘加壓固定,處理干骺端骨折,對(duì)于較大的游離皮質(zhì)骨塊予以螺釘加壓固定,對(duì)無(wú)法固定的粉碎骨塊可直接清除。然后測(cè)量骨缺損長(zhǎng)度,使用注射器制作骨水泥柱后置入,一端插入股骨近端髓腔內(nèi),另一端嵌入股骨髁中心,在C臂機(jī)透視下調(diào)整骨水泥柱位置并確保股骨長(zhǎng)度及力線良好。在股骨遠(yuǎn)端外側(cè)放置解剖鎖定鋼板固定骨折,若股骨內(nèi)側(cè)存在骨缺損缺乏支撐,可在股骨內(nèi)側(cè)經(jīng)皮插入L形鎖定鋼板支撐固定。最后沖洗切口,取自體髂骨制成火柴桿狀置入骨缺損處,放置1根負(fù)壓引流管,逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理每天皮下注射低分子肝素鈣1次,直至術(shù)后5 d。閉合骨折術(shù)后靜脈滴注抗生素2 d;開(kāi)放骨折術(shù)后根據(jù)體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、切口情況等指標(biāo)決定抗生素使用時(shí)間,一般72 h,待白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常且切口無(wú)紅腫、無(wú)異常分泌物時(shí)停用抗生素。術(shù)后2～3 d 引流量<50 ml/24 h時(shí)拔除引流管,引流管拔除后患者開(kāi)始不負(fù)重膝關(guān)節(jié)屈、伸功能鍛煉;術(shù)后1周開(kāi)始扶雙拐患肢不負(fù)重行走;術(shù)后14 d拆線;術(shù)后12周開(kāi)始患肢部分負(fù)重,負(fù)重從5 kg開(kāi)始,每周增加5 kg直至能完全負(fù)重。

2 結(jié)果

1例因過(guò)早負(fù)重于術(shù)后6個(gè)月發(fā)生鋼板斷裂,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行翻修術(shù)治療,相關(guān)指標(biāo)均不予考察。12例獲得隨訪,時(shí)間13～28個(gè)月。切口均一期愈合,無(wú)術(shù)后感染、骨不連、肢體短縮及膝內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生。定期攝X線片復(fù)查:① 術(shù)后9例骨折對(duì)位對(duì)線良好、關(guān)節(jié)面平整,達(dá)解剖復(fù)位;2例存在輕度對(duì)位不良;1例股骨髁向后輕度成角。② 術(shù)后6周7例骨痂生長(zhǎng)明顯;3例骨痂生長(zhǎng)不明顯;2例骨痂未見(jiàn)生長(zhǎng)痕跡。③ 術(shù)后3個(gè)月12例骨折端均可見(jiàn)骨痂生長(zhǎng),其中2例大段骨缺損者骨痂生長(zhǎng)緩慢。骨折均愈合,時(shí)間4.5～10.0個(gè)月,其中骨缺損長(zhǎng)度>5 cm的4例骨折愈合時(shí)間>6個(gè)月。末次隨訪時(shí)采用Merchan評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能:優(yōu)6例,良3例,可2例,差1例,優(yōu)良率9/12。

典型病例見(jiàn)圖1～3。

圖1 患者,男,56歲,左股骨遠(yuǎn)端開(kāi)放粉碎性骨折,Gustilo ⅢA型,AO分型C2型,采用骨水泥柱髓內(nèi)支撐結(jié)合鎖定鋼板固定治療 A.術(shù)前CT三維重建,顯示斷端短縮及畸形;B.術(shù)中骨折復(fù)位后X線片,顯示置入抗生素骨水泥鏈珠,并用克氏針及外固定架臨時(shí)固定骨折;C.術(shù)中骨水泥柱置入前X線片,顯示斷端短縮;D.骨水泥柱外觀及術(shù)中置入情況,顯示骨水泥柱遠(yuǎn)端位于股骨髁間中心,近端插入髓腔;E.術(shù)中置入骨水泥柱后X線片,顯示骨折長(zhǎng)度恢復(fù),骨水泥柱已占據(jù)髓腔內(nèi)無(wú)效植骨空間;F.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好,關(guān)節(jié)面平整;G、H.術(shù)后9個(gè)月X線片及大體外觀,顯示骨折已愈合,膝關(guān)節(jié)屈、伸功能良好

圖2 患者,女,57歲,右股骨遠(yuǎn)端開(kāi)放粉碎性骨折,Gustilo ⅢA型,AO分型C3型,采用骨水泥柱髓內(nèi)支撐結(jié)合鎖定鋼板固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折;B.術(shù)中取出骨折斷端的粉碎骨塊;C.骨水泥柱外觀及術(shù)中置入情況,顯示骨水泥柱遠(yuǎn)端位于股骨髁間中心,近端插入髓腔;D.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好,植骨充分;E.術(shù)后13個(gè)月X線片,顯示骨痂生長(zhǎng),內(nèi)固定位置滿(mǎn)意 圖3 患者,男,57歲,右股骨遠(yuǎn)端開(kāi)放粉碎性骨折,Gustilo Ⅱ型,AO分型C3型,采用骨水泥柱髓內(nèi)支撐結(jié)合鎖定鋼板固定治療 A.術(shù)中X線片,顯示骨折復(fù)位后出現(xiàn)斷端短縮及成角畸形;B.術(shù)中置入骨水泥柱后X線片,顯示骨折短縮及成角畸形得以糾正,不穩(wěn)定骨折變成穩(wěn)定骨折

3 討論

3.1 股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的特點(diǎn)及治療難點(diǎn)股骨遠(yuǎn)端骨折常見(jiàn)于交通事故及高處墜落等高能量損傷,干骺端多為爆裂性粉碎,皮質(zhì)骨塊游離,且多累及髁間。受膝關(guān)節(jié)周?chē)∪鉅坷淖饔?此類(lèi)骨折移位明顯,常伴短縮及成角畸形,且干骺端無(wú)有效支撐,恢復(fù)肢體長(zhǎng)度并保持骨折復(fù)位的穩(wěn)定極為困難,術(shù)中骨缺損需大量植入自體骨,進(jìn)一步增大了手術(shù)難度[3]。

3.2 逆行髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的局限性逆行髓內(nèi)釘因具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4],常用于治療簡(jiǎn)單的股骨遠(yuǎn)端骨折。但對(duì)于股骨髁間骨折伴干骺端長(zhǎng)節(jié)段爆裂的股骨遠(yuǎn)端骨折,采用逆行髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療就顯得極為困難。首先,要直視下對(duì)股骨髁解剖復(fù)位后進(jìn)行加壓固定,而切開(kāi)的同時(shí)也顯露了股骨干骺端的骨折塊,無(wú)法做到微創(chuàng);其次,對(duì)于嚴(yán)重的股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折,骨缺損區(qū)需切開(kāi)顯露后植骨,不適合微創(chuàng)操作。

3.3 骨水泥柱髓內(nèi)支撐結(jié)合鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的優(yōu)勢(shì)① 骨水泥柱髓內(nèi)支撐的優(yōu)勢(shì):骨水泥有經(jīng)濟(jì)、可靠的特點(diǎn),臨床使用廣泛,用于干骺端骨缺損部位的填充不僅塑形方便,直徑、長(zhǎng)短可調(diào),而且能與抗生素混合預(yù)防感染,為骨折提供高強(qiáng)度、可持續(xù)的有效支撐。對(duì)于干骺端粉碎伴骨缺損的股骨遠(yuǎn)端骨折,因斷端缺乏復(fù)位標(biāo)記且維持復(fù)位困難,故將骨水泥柱置于缺損部位用于填充及支撐,不僅有效恢復(fù)了股骨長(zhǎng)度,而且方便調(diào)整力線。② 結(jié)合鎖定鋼板的優(yōu)勢(shì):鎖定鋼板有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、固定牢靠的特點(diǎn),常用于治療股骨遠(yuǎn)端骨折[5-6]。對(duì)于內(nèi)側(cè)有較長(zhǎng)節(jié)段的骨缺損,雖然可植入充足的松質(zhì)骨條,但內(nèi)側(cè)缺乏有效支撐,可能導(dǎo)致局部不穩(wěn)定、骨折愈合緩慢,而且單純使用外側(cè)鋼板容易發(fā)生疲勞斷裂[2,7]。因此,可在股骨內(nèi)側(cè)插入鎖定鋼板增加支撐,為骨折愈合提供穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境[8-9]。本研究中1例發(fā)生鋼板斷裂,除過(guò)早負(fù)重為主要原因外,還考慮與股骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)節(jié)段粉碎性骨折及暴力原因?qū)е鹿钦壑車(chē)浗M織損傷嚴(yán)重,血運(yùn)被破壞有關(guān)[10-11]。其余12例中9例骨折對(duì)位對(duì)線良好、關(guān)節(jié)面平整,達(dá)解剖復(fù)位;2例存在輕度對(duì)位不良;1例股骨髁向后輕度成角。12例切口均一期愈合,無(wú)術(shù)后感染、骨不連、肢體短縮及膝內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月骨折端均可見(jiàn)骨痂生長(zhǎng)。骨折均愈合,時(shí)間4.5～10.0個(gè)月。末次隨訪時(shí)采用Merchan評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能:優(yōu)6例,良3例,可2例,差1例,優(yōu)良率9/12。

綜上所述,骨水泥柱髓內(nèi)支撐結(jié)合鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折,不僅有助于維持骨折復(fù)位,而且能增加固定強(qiáng)度、有利于患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),臨床療效滿(mǎn)意。本研究不足:樣本量偏少,隨訪時(shí)間較短。后期將擴(kuò)大樣本量、做長(zhǎng)期的隨訪以驗(yàn)證結(jié)果的準(zhǔn)確性。