戴厚杰,呂 白,陳余有,毛 鵬,陳 勇,胡軍祖,王洪凱

股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于中老年骨質(zhì)疏松患者,多由間接暴力引起。非手術(shù)治療需長期臥床,且并發(fā)癥較多。手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療有利于骨折愈合,患者術(shù)后可早期下床活動,減少并發(fā)癥,提高生活質(zhì)量。骨折內(nèi)固定手術(shù)方式多樣,各有適應(yīng)證及優(yōu)、缺點,可根據(jù)不同骨折類型,采取不同的固定方式。近年來出現(xiàn)的橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng),設(shè)計上更符合生物力學(xué)特性,實現(xiàn)了三維固定模式,提高了抗拔出強度,促進了骨折內(nèi)固定的個性化發(fā)展。2018年1月～2021年6月,我科采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療22例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,效果滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準:① 有明確外傷史,X線及CT檢查證實為新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折;② 年齡≥45歲;③ 患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能正常;④ 不伴有神經(jīng)、血管損傷;⑤ 患者及家屬知曉手術(shù)方案且自愿參加。排除標準:① 病理骨折或開放骨折;② 有手術(shù)禁忌證或無法耐受手術(shù);③ 伴有嚴重糖尿病、腦血管疾病及肺部疾病等基礎(chǔ)疾病;④ 同一肢體多段骨折;⑤ 嚴重骨質(zhì)疏松。本組22例,男9例,女13例,年齡45～84(61.2±9.2)歲。左側(cè)8例,右側(cè)14例。致傷原因:滑倒摔傷7例,高處跌落傷7例,交通事故傷8例。X線及CT檢查顯示為股骨轉(zhuǎn)子間骨折,斷端錯位成角,有移位。骨折Evans-Jensen分型:Ⅰ型2例,Ⅱ型4例,Ⅲ型9,Ⅳ型4例,Ⅴ型3例。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)為專利產(chǎn)品(專利號:ZL2005100106543),由天津市威曼生物材料有限公司生產(chǎn)。

1.2 術(shù)前準備完善血常規(guī)、凝血功能、血生化、心電圖、心臟彩超、雙下肢血管彩超、X線及CT等各項檢查,控制血壓等相關(guān)基礎(chǔ)疾病,必要時請心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科及麻醉科等會診,評估手術(shù)耐受情況。入院至手術(shù)時間48～72 h。

1.3 手術(shù)方法椎管內(nèi)麻醉?；颊咂脚P于手術(shù)床上,臀部稍墊高,消毒患側(cè)髖部及下肢,常規(guī)鋪巾,下肢無菌單纏繞繃帶固定,手術(shù)切口處髖部貼無菌保護膜。做髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口,依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌,逐層分離,暴露骨折端,通過牽引下肢和復(fù)位鉗復(fù)位骨折端。骨折斷端復(fù)位良好后,選用合適股骨近端的異形固定塊,將2根塑形好的連接棒插入異形固定塊中,根據(jù)骨折情況,分別套入合適數(shù)量雙孔或單孔固定塊于2根連接棒上,橋接內(nèi)固定組合完成。將組合內(nèi)固定放置于轉(zhuǎn)子下、股骨外側(cè)夾持固定,股骨近端股骨頸內(nèi)置入3枚導(dǎo)針固定,再次透視髖部正位及蛙式位,證實骨折端對位對線良好,導(dǎo)針未穿出股骨頸,然后于股骨頸內(nèi)及股骨遠、近端置入合適大小的螺釘固定。再次透視證實骨折斷端對位良好,活動髖關(guān)節(jié)未見卡響。雙氧水及生理鹽水沖洗術(shù)區(qū),電刀徹底止血,放置引流管,逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理監(jiān)測生命體征,預(yù)防性使用抗生素24 h,術(shù)后12 h開始使用低分子肝素鈉抗凝治療。48 h內(nèi)拔除引流管。麻醉作用消失后即行主動踝泵功能鍛煉;術(shù)后第1天,行股四頭肌等張收縮訓(xùn)練,被動屈伸活動髖、膝關(guān)節(jié);術(shù)后第2天,在CPM機輔助下進行髖、膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉;術(shù)后2周,扶雙拐下地患肢不負重行走;術(shù)后4～6周,X線片顯示存在明顯骨痂,即可扶拐逐漸部分負重行走。3個月內(nèi)避免患肢完全負重行走,根據(jù)骨折愈合情況決定棄拐時間。

1.5 觀察指標及療效評價① 手術(shù)時間,術(shù)中出血量,切口長度,術(shù)后引流量,骨折愈合情況,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,膝關(guān)節(jié)活動度。② 根據(jù)復(fù)查X線片評估骨折復(fù)位質(zhì)量:優(yōu)——對線對位良好,解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位;良——內(nèi)外翻5°～10°或輕度前后傾;可——內(nèi)外翻5°～10°且輕度前后頃;差——內(nèi)外翻>10°或存在明顯前后傾。③ 采用Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成。患者均獲得隨訪,時間6～14(11.1±2.3)個月。

2.1 手術(shù)情況手術(shù)時間50～90(70.9±11.9)min,術(shù)中出血量 80～400(206.4±83.8)ml,切口長度9～18(13.7±2.4)cm,術(shù)后引流量40～150(70.9±29.2)ml。

2.2 骨折復(fù)位及愈合情況骨折復(fù)位質(zhì)量:優(yōu)12例,良8例,可2例。骨痂形成時間4～6(4.7±0.8)周。術(shù)后3個月X線片顯示,19例明顯骨痂形成,骨折線模糊;3例少許骨痂形成,骨折線仍較清晰。骨折愈合時間10～17(13.1±1.5)周。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況切口均愈合良好,未發(fā)生感染、下肢深靜脈血栓、骨折不愈合及內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥。發(fā)生股骨頸短縮畸形1例,髖內(nèi)翻1例,因患者不同意進一步治療,出現(xiàn)輕度跛行。

2.4 療效術(shù)后6個月,髖關(guān)節(jié)Harris評分為78～96(88.8±4.9)分,優(yōu)15例,良5例,可2例,優(yōu)良率20/22;18例無明顯疼痛,3例行走輕度疼痛,1例疼痛明顯;16例行走活動正常,5例輕度跛行,1例明顯跛行;18例下蹲活動正常,2例輕度受限,2例明顯受限。末次隨訪時,膝關(guān)節(jié)屈曲110°～135°(125.8°±6.9°),伸直-10°～0°(-7.1°±2.9°)。

2.5 典型病例見圖1～5。

圖1 患者,女,57歲,右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans-Jensen分型Ⅲ型,采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位好,內(nèi)固定滿意;C.術(shù)后6個月X線片,顯示骨折愈合良好,骨折線模糊 圖2 患者,男,51歲,左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans-Jensen分型Ⅴ型,采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位好,內(nèi)固定滿意;C.術(shù)后6個月X線片,顯示骨折愈合良好,骨折線基本消失 圖3 患者,女,56歲,右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans-Jensen分型Ⅳ型,采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位好,內(nèi)固定滿意;C.術(shù)后6個月X線片,顯示骨折愈合良好,骨折線基本消失 圖4 患者,女,46歲,右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans-Jensen分型Ⅱ型,采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位好,內(nèi)固定滿意;C.術(shù)后6個月X線片,顯示骨折愈合良好,骨折線基本消失

圖5 患者,女,46歲,右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans-Jensen分型Ⅴ型,采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位好,內(nèi)固定滿意;C.術(shù)后6個月X線片,顯示骨折愈合良好,骨折線基本消失

3 討論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于中老年人群,在骨科疾病中有較高的發(fā)病率[1]。非手術(shù)治療需患者長期臥床,會導(dǎo)致肺炎、下肢深靜脈血栓及尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生,且治療效果差[2]。手術(shù)治療的目的是盡量解剖復(fù)位骨折斷端,堅強固定,患者能早期活動,減少長期臥床所帶來的并發(fā)癥[3]。目前常見的手術(shù)方式包括髓外固定、髓內(nèi)固定和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。髓外固定系統(tǒng)屬于偏心固定,以股骨近端鎖定接骨板為代表。股骨近端鎖定接骨板與股骨表面貼合較好,操作相對簡單,固定牢靠,但其抗彎曲及抗旋轉(zhuǎn)能力差,術(shù)中切開復(fù)位骨折端,需廣泛暴露肌肉及骨膜等較多組織,創(chuàng)傷大,失血多,破壞骨折周圍血運,不利于骨折愈合。髓內(nèi)固定系統(tǒng)屬于中心固定,以股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)為代表。PFNA固定具有良好的生物力學(xué)性能,是治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方法,但其出現(xiàn)脂肪栓塞的風(fēng)險較大,術(shù)中醫(yī)源性骨折也不容忽視,且對手術(shù)設(shè)備及器械要求較高,有一定學(xué)習(xí)曲線,廣泛開展存在一定困難。也有研究[4-5]表明其失敗率較高。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較為成熟,假體堅強固定,術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快,患者可早期下地行走,減少了長期臥床所致并發(fā)癥,但術(shù)中出血較多,軟組織損傷大,且假體使用壽命有限[6]。其主要用于治療老年股骨頸骨折、不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折和轉(zhuǎn)子間骨折固定失敗等[1]。

3.2 橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)是近年推出的一種新型內(nèi)固定系統(tǒng),基于骨折治療理念BO原則,集鋼板、髓內(nèi)釘及外固定架的優(yōu)勢為一體,適用于四肢等部位內(nèi)固定及矯形。具有以下優(yōu)點:① 設(shè)計結(jié)構(gòu)上,采用釘棒組合鎖定結(jié)構(gòu),多元化支架復(fù)合體,具備更好的生物力學(xué)性能。② 固定模式上,可實現(xiàn)多棒和轉(zhuǎn)向置釘三維固定模式,抗拔出強度增高,有效避免應(yīng)力遮擋,加強固定效應(yīng),同時實現(xiàn)橋接和彈性固定模式,利于骨折愈合。③ 生物力學(xué)上,采用棒塊組合結(jié)構(gòu),可以更好地分散應(yīng)力,有效避免應(yīng)力集中,降低內(nèi)固定斷裂風(fēng)險。④ 手術(shù)操作上,可實現(xiàn)微創(chuàng)和有限切口操作,術(shù)中具備自動貼服、撐開、加壓及旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)功能,利于術(shù)中骨折復(fù)位及固定。本研究結(jié)果顯示,骨折復(fù)位質(zhì)量較好,骨折均順利愈合,并發(fā)癥少,患者功能恢復(fù)好,這與相關(guān)研究[7-9]報道結(jié)果一致。

綜上所述,橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)可有效治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折,具有創(chuàng)傷小、固定可靠、患者功能恢復(fù)好、并發(fā)癥少等優(yōu)點。本研究局限性:樣本量相對少,隨訪時間短,且沒有與其他內(nèi)固定治療方法進行對比研究。