肖奕增,王清鏗,黃東海,尤瑞金,趙 楓

股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療股骨轉子間骨折在臨床廣泛應用,大部分骨折可在牽引床維持閉合復位下采用常規(guī)方法定位開口擴髓置入髓內(nèi)釘,但需要熟練的技術和完備的牽引床設備[1-2]。在沒有牽引床的情況下閉合復位手術比較困難,醫(yī)患可能需接受較多次X線照射,如何提高手術效率、減少醫(yī)患人員X線輻射傷害,是大多數(shù)基層醫(yī)師比較關注的問題。2019年6月～2021年6月,我科采用小切口感觸輔助復位結合階梯開口擴髓技術行PFNA固定治療48例股骨轉子間骨折患者,取得良好的效果,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組48例,男25例,女23例,年齡60～90(74.1±7.5)歲。左側27例,右側21例。合并癥:高血壓病12例,糖尿病5例,心臟病7例。致傷原因:跌倒傷41例,交通傷7例。查體:患側髖部腫脹壓痛,患肢短縮外翻畸形,有活動障礙。X線和CT三維重建檢查顯示:股骨轉子間順行骨折,骨折端移位且合并冠狀面大轉子后側骨折。骨折 AO/OTA分型:31-A2.1型12例,31-A2.2型19例,31-A2.3型17例。傷后至手術時間2～5 d。手術均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術方法硬膜外麻醉?；颊哐雠P位?；紓戎w伸直,健側肢體屈髖、屈膝置于截石體位架上。先于大轉子外側做一個3～4 cm的縱行輔助小切口,切開皮膚、皮下組織、深筋膜,術者伸入示指沿著闊筋膜張肌和臀中肌間隙鈍性分離,觸摸確認股骨轉子前內(nèi)側骨折端移位情況。外展、外旋、牽引、內(nèi)收、內(nèi)旋患肢遠端進行手法復位,復位過程保持伸入切口的手指觸摸前內(nèi)側骨折端感知復位情況,確保前內(nèi)側皮質抵住支撐。當頭頸骨折塊內(nèi)側皮質嵌插于股骨干內(nèi)側皮質的后外下方時,很難手法復位成功,可適當外旋患肢使前側骨折縫張大,并經(jīng)輔助小切口置入1把彎血管鉗伸入骨折縫將頭頸骨折塊向前內(nèi)上方撬撥解鎖骨折端,然后牽引并內(nèi)旋下肢使骨折復位。在手指觸摸引導下用1～2枚? 2.0 mm克氏針經(jīng)小切口緊貼前側骨皮質垂直骨折線鉆入股骨頸,臨時固定頭頸骨折塊維持復位,并經(jīng)小切口置入點狀復位鉗鉗夾復位,臨時固定冠狀面大轉子后側骨折塊。于大轉子上方平行髂前上棘處做一個 3～4 cm的斜切口,切開皮膚、皮下組織、深筋膜,伸入手指觸探大轉子頂點。采用階梯開口法穿針定位開口擴髓:于大轉子頂點以冠狀面骨折縫為參照稍向后移,將尖頭定位針扎入大轉子后側骨折塊皮質內(nèi),X線透視髖關節(jié),正位確定尖頭定位針在大轉子頂點,在定位針的限制下用開口鉆磨除進釘點處骨皮質,再改用帶有球形尾端的長導針替換尖頭定位針插入股骨遠端髓腔,開口鉆套著長導針第二次開口擴髓使擴髓骨道最終在股骨髓腔正確軸線上。置入主釘,調(diào)整好前傾角,向股骨頸鉆入導針,透視正、側位確認主釘深度合適且股骨頸導針角度良好,沿導針在股骨外側皮質開口擴孔并置入合適長度的螺旋刀片,擰入遠端鎖定螺釘及尾帽,拆除PFNA瞄準器,撤除點狀復位鉗和克氏針。被動活動髖關節(jié)并手指觸摸骨折端,確定頭頸骨折塊前內(nèi)側骨皮質抵住支撐良好、冠狀面大轉子后側骨折塊被髓內(nèi)釘串起來固定住,逐層縫合切口。

1.3 術后處理常規(guī)抗凝預防深靜脈血栓。術后1 d指導患者行漸進性患肢股四頭肌及髖膝關節(jié)功能鍛煉,術后1～2周根據(jù)患者恢復情況開始扶拐不負重行走,1個月后開始部分負重行走,待X線片顯示骨折愈合后棄拐完全負重行走。

1.4 觀察指標及療效評價① 記錄手術時間、骨折愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。② 行X線及CT三維重建檢查觀察骨折端前內(nèi)側皮質抵住支撐情況及骨折愈合情況,根據(jù)張世民 等[3]的評價標準評價骨折端內(nèi)側皮質復位質量(頭頸骨折塊內(nèi)側皮質位于股骨干內(nèi)側皮質的內(nèi)上方為正性支撐、完全對位為中性支撐、外上方為負性支撐)。③ 采用髖關節(jié)Harris評分評價療效。

2 結果

手術時間22～41(31.5±4.9)min。術后X線片顯示骨折復位,內(nèi)固定位置良好,骨折端內(nèi)側皮質復位質量正性支撐37例、中性支撐11例。術后CT三維重建檢查顯示骨折端前內(nèi)側皮質抵住支撐率達到100%?；颊呔@得隨訪,時間6～18個月。術后4～6周骨折線模糊、骨痂開始生長,術后9～16周骨折線消失、骨折愈合。未出現(xiàn)切口感染、骨折不愈合、骨折畸形愈合、內(nèi)固定松動斷裂、螺旋刀片切出等并發(fā)癥。末次隨訪時,45例可完全負重行走(43例無跛行,2例輕度跛行), 3例需扶單拐行走;采用Harris評分標準評價髖關節(jié)功能:優(yōu)28例,良17例,可3例,優(yōu)良率93.8%。

典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,84歲,左股骨轉子間骨折,AO/OTA 分型31-A2.1型,采用小切口感觸輔助復位結合階梯開口擴髓技術行PFNA固定治療 A.術前X線片,顯示左股骨轉子間骨折;B.術后X線片,顯示骨折復位滿意;C.術后9周X線片,顯示骨折愈合 圖2 患者,女,71歲,左股骨轉子間骨折,AO/OTA分型 31-A2.1型,采用小切口感觸輔助復位結合階梯開口擴髓技術行PFNA固定治療 A、B.術前X線片、CT三維重建,顯示左股骨轉子間骨折;C.術后X線片,顯示骨折復位滿意;D.術后10周X線片,顯示骨折愈合 圖3 患者,男,77歲,左股骨轉子間骨折,AO/OTA分型 31-A2.3型,采用小切口感觸輔助復位結合階梯開口擴髓技術行PFNA固定治療 A、B.術前X線片、CT三維重建,顯示左股骨轉子間骨折;C.術后X線片,顯示骨折復位滿意;D.術后13周X線片,顯示骨折愈合

圖4 患者,男,63歲,左股骨轉子間骨折,AO/OTA分型 31-A2.2型,采用小切口感觸輔助復位結合階梯開口擴髓技術行PFNA固定治療 A.術前X線片,顯示左股骨轉子間骨折;B.術后X線片,顯示骨折復位滿意;C.術后11周X線片,顯示骨折愈合 圖5 患者,女,80歲,左股骨轉子間骨折,AO/OTA 分型31-A2.3型,采用小切口感觸輔助復位結合階梯開口擴髓技術行PFNA固定治療 A、B.術前X線片、CT三維重建,顯示左股骨轉子間骨折;C.術后X線片,顯示骨折復位滿意;D.術后13周X線片,顯示骨折愈合 圖6 患者,女,75歲,左股骨轉子間骨折,AO/OTA分型 31-A2.1型,采用小切口感觸輔助復位結合階梯開口擴髓技術行PFNA固定治療 A.術前X線片,顯示左股骨轉子間骨折;B.術后X線片,顯示骨折復位滿意;C.術后12周X線片,顯示骨折愈合

3 討論

3.1 小切口感觸輔助復位的理論基礎94.5%的AO/OTA分型31-A2型股骨轉子間骨折合并移位的冠狀面大轉子后側骨折塊,外展外旋肌群牽拉導致該骨折塊基本不可能獲得解剖復位,此時前內(nèi)側皮質便升級為支撐頭頸骨折塊的主要結構,復位成功的關鍵在于如何確保前內(nèi)側皮質抵住支撐(正性支撐或中性支撐均可)[4-5]。但是閉合復位由于髂股韌帶限制、重力作用以及術中操作等原因,頭頸骨折塊容易移位導致前內(nèi)側皮質失去支撐,患者體位影響C臂機透視投射角度或者透視分辨率不高等原因,也可能出現(xiàn)術中透視影像誤將前內(nèi)側皮質負性支撐判斷為中性支撐?；谏鲜鲈?筆者改良了小切口輔助復位方法,在大轉子外側增加一個縱行輔助小切口,術者可伸入手指直接感觸前內(nèi)側骨折端協(xié)助復位,觸摸確保前內(nèi)側皮質抵住支撐,緊貼前側皮質鉆入克氏針臨時固定后再透視定位,不僅可提高前內(nèi)側皮質抵住支撐率,還能減少患者X線曝露時間。由于無需直視骨折端,切口只需容納伸進一個手指的空間以感觸骨折端即可,手指經(jīng)闊筋膜張肌與臀中肌肌間隙鈍性分離到達股骨轉子間前內(nèi)側骨折端,不損傷重要血管分支,肌肉軟組織剝離少,骨折端的血供破壞小,對骨折愈合和髖關節(jié)功能影響較小。本組病例平均手術時間31.5 min,術后前內(nèi)側皮質抵住支撐率100%,未出現(xiàn)骨折延遲愈合及不愈合等并發(fā)癥,末次隨訪髖關節(jié)功能優(yōu)良率高達93.8%。

3.2 階梯開口擴髓技術的優(yōu)點股骨轉子間骨折冠狀面骨折線起自大轉子頂點前部斜向后下方[6],PFNA固定常規(guī)進釘點剛好在冠狀面后側骨折塊前方骨折縫處,常規(guī)方法定位針容易經(jīng)骨折縫插入股骨髓腔或經(jīng)骨折間隙向后內(nèi)側穿出。筆者改良的階梯開口擴髓技術與常規(guī)方法相比具有下列優(yōu)點:① 降低定位針插入骨折縫的風險,實現(xiàn)快速定位開口擴髓。② 降低定位過程中患者體位和髖部軟組織遮擋對定位針置入角度的影響。③ 避免反復透視調(diào)整使定位針角度在股骨髓腔正確軸線上,因第一次開口擴髓只為磨除進釘點處皮質骨,定位針角度允許適當偏差,只需透視正位確保定位針在大轉子頂點即可,第二次開口擴髓將骨道引導至股骨髓腔正確軸線上。

3.3 手術體會① 骨折靠近股骨頸基底或頭頸骨折塊嵌插嚴重時髖關節(jié)囊可能仍保持完整,手指可能觸摸不到骨折端,可伸入血管鉗鈍性剝離部分前上方關節(jié)囊,外旋患肢使骨折縫張大以方便手指觸探骨折縫。② 手指觸摸引導下緊貼前側皮質鉆入克氏針臨時固定頭頸骨折塊維持復位后再定位透視,克氏針不會阻擋占用主釘及頭頸螺旋刀片的置入通道。③ 經(jīng)輔助小切口置入點狀復位鉗鉗夾復位臨時固定后側骨折塊,可降低定位針和開口鉆進入骨折縫的風險,PFNA瞄準器從點狀復位鉗中間穿過,點狀復位鉗還可以作為參照物協(xié)助調(diào)整瞄準器前傾角度。④ 高齡患者存在嚴重骨質疏松或外側壁薄時,撬撥復位頭頸骨折塊時應輕柔操作,注意避免撬斷外側壁。⑤ 由于髖部軟組織遮擋,定位針角度一般會偏向后內(nèi)側,第一次開口擴髓骨道亦可能會隨之偏向后內(nèi)側,應注意限制開口鉆深度,避免鉆透后內(nèi)側皮質,只鉆入2～3 cm把進釘點皮質骨磨開即可。⑥ 長導針置入時可能向后內(nèi)側從骨折縫穿出,適當彎曲長導針球形尾端并將彎頭朝向前外側觸探一般可順利插入骨折遠端髓腔,也可借助金手指復位棒將長導針導入骨折遠端髓腔。⑦ 進釘點后移可能導致主釘遠端頂?shù)焦晒乔肮斐蛇M釘困難,應避免強行插釘和敲擊,否則可能出現(xiàn)應力性股骨骨折或術后大腿上段外側疼痛,采用擴髓、更換細釘或帶生理弧度的長釘可解決該問題。

綜上所述,在無牽引床的情況下采用小切口感觸輔助復位結合階梯開口擴髓技術行PFNA固定治療股骨轉子間骨折,既能克服無牽引床下閉合復位手術的不足,還可降低常規(guī)定位開口擴髓方法的難度,臨床療效良好。