肖奕增,王清鏗,黃東海,尤瑞金,趙 楓

股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折在臨床廣泛應(yīng)用,大部分骨折可在牽引床維持閉合復(fù)位下采用常規(guī)方法定位開(kāi)口擴(kuò)髓置入髓內(nèi)釘,但需要熟練的技術(shù)和完備的牽引床設(shè)備[1-2]。在沒(méi)有牽引床的情況下閉合復(fù)位手術(shù)比較困難,醫(yī)患可能需接受較多次X線照射,如何提高手術(shù)效率、減少醫(yī)患人員X線輻射傷害,是大多數(shù)基層醫(yī)師比較關(guān)注的問(wèn)題。2019年6月～2021年6月,我科采用小切口感觸輔助復(fù)位結(jié)合階梯開(kāi)口擴(kuò)髓技術(shù)行PFNA固定治療48例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,取得良好的效果,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組48例,男25例,女23例,年齡60～90(74.1±7.5)歲。左側(cè)27例,右側(cè)21例。合并癥:高血壓病12例,糖尿病5例,心臟病7例。致傷原因:跌倒傷41例,交通傷7例。查體:患側(cè)髖部腫脹壓痛,患肢短縮外翻畸形,有活動(dòng)障礙。X線和CT三維重建檢查顯示:股骨轉(zhuǎn)子間順行骨折,骨折端移位且合并冠狀面大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折。骨折 AO/OTA分型:31-A2.1型12例,31-A2.2型19例,31-A2.3型17例。傷后至手術(shù)時(shí)間2～5 d。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法硬膜外麻醉?；颊哐雠P位?；紓?cè)肢體伸直,健側(cè)肢體屈髖、屈膝置于截石體位架上。先于大轉(zhuǎn)子外側(cè)做一個(gè)3～4 cm的縱行輔助小切口,切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜,術(shù)者伸入示指沿著闊筋膜張肌和臀中肌間隙鈍性分離,觸摸確認(rèn)股骨轉(zhuǎn)子前內(nèi)側(cè)骨折端移位情況。外展、外旋、牽引、內(nèi)收、內(nèi)旋患肢遠(yuǎn)端進(jìn)行手法復(fù)位,復(fù)位過(guò)程保持伸入切口的手指觸摸前內(nèi)側(cè)骨折端感知復(fù)位情況,確保前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)抵住支撐。當(dāng)頭頸骨折塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)嵌插于股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的后外下方時(shí),很難手法復(fù)位成功,可適當(dāng)外旋患肢使前側(cè)骨折縫張大,并經(jīng)輔助小切口置入1把彎血管鉗伸入骨折縫將頭頸骨折塊向前內(nèi)上方撬撥解鎖骨折端,然后牽引并內(nèi)旋下肢使骨折復(fù)位。在手指觸摸引導(dǎo)下用1～2枚? 2.0 mm克氏針經(jīng)小切口緊貼前側(cè)骨皮質(zhì)垂直骨折線鉆入股骨頸,臨時(shí)固定頭頸骨折塊維持復(fù)位,并經(jīng)小切口置入點(diǎn)狀復(fù)位鉗鉗夾復(fù)位,臨時(shí)固定冠狀面大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊。于大轉(zhuǎn)子上方平行髂前上棘處做一個(gè) 3～4 cm的斜切口,切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜,伸入手指觸探大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)。采用階梯開(kāi)口法穿針定位開(kāi)口擴(kuò)髓:于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)以冠狀面骨折縫為參照稍向后移,將尖頭定位針扎入大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊皮質(zhì)內(nèi),X線透視髖關(guān)節(jié),正位確定尖頭定位針在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn),在定位針的限制下用開(kāi)口鉆磨除進(jìn)釘點(diǎn)處骨皮質(zhì),再改用帶有球形尾端的長(zhǎng)導(dǎo)針替換尖頭定位針插入股骨遠(yuǎn)端髓腔,開(kāi)口鉆套著長(zhǎng)導(dǎo)針第二次開(kāi)口擴(kuò)髓使擴(kuò)髓骨道最終在股骨髓腔正確軸線上。置入主釘,調(diào)整好前傾角,向股骨頸鉆入導(dǎo)針,透視正、側(cè)位確認(rèn)主釘深度合適且股骨頸導(dǎo)針角度良好,沿導(dǎo)針在股骨外側(cè)皮質(zhì)開(kāi)口擴(kuò)孔并置入合適長(zhǎng)度的螺旋刀片,擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘及尾帽,拆除PFNA瞄準(zhǔn)器,撤除點(diǎn)狀復(fù)位鉗和克氏針。被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)并手指觸摸骨折端,確定頭頸骨折塊前內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)抵住支撐良好、冠狀面大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊被髓內(nèi)釘串起來(lái)固定住,逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)抗凝預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后1 d指導(dǎo)患者行漸進(jìn)性患肢股四頭肌及髖膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,術(shù)后1～2周根據(jù)患者恢復(fù)情況開(kāi)始扶拐不負(fù)重行走,1個(gè)月后開(kāi)始部分負(fù)重行走,待X線片顯示骨折愈合后棄拐完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 記錄手術(shù)時(shí)間、骨折愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。② 行X線及CT三維重建檢查觀察骨折端前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)抵住支撐情況及骨折愈合情況,根據(jù)張世民 等[3]的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)骨折端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)復(fù)位質(zhì)量(頭頸骨折塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的內(nèi)上方為正性支撐、完全對(duì)位為中性支撐、外上方為負(fù)性支撐)。③ 采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間22～41(31.5±4.9)min。術(shù)后X線片顯示骨折復(fù)位,內(nèi)固定位置良好,骨折端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)復(fù)位質(zhì)量正性支撐37例、中性支撐11例。術(shù)后CT三維重建檢查顯示骨折端前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)抵住支撐率達(dá)到100%?；颊呔@得隨訪,時(shí)間6～18個(gè)月。術(shù)后4～6周骨折線模糊、骨痂開(kāi)始生長(zhǎng),術(shù)后9～16周骨折線消失、骨折愈合。未出現(xiàn)切口感染、骨折不愈合、骨折畸形愈合、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、螺旋刀片切出等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí),45例可完全負(fù)重行走(43例無(wú)跛行,2例輕度跛行), 3例需扶單拐行走;采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能:優(yōu)28例,良17例,可3例,優(yōu)良率93.8%。

典型病例見(jiàn)圖1～6。

圖1 患者,女,84歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO/OTA 分型31-A2.1型,采用小切口感觸輔助復(fù)位結(jié)合階梯開(kāi)口擴(kuò)髓技術(shù)行PFNA固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位滿意;C.術(shù)后9周X線片,顯示骨折愈合 圖2 患者,女,71歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO/OTA分型 31-A2.1型,采用小切口感觸輔助復(fù)位結(jié)合階梯開(kāi)口擴(kuò)髓技術(shù)行PFNA固定治療 A、B.術(shù)前X線片、CT三維重建,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折;C.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位滿意;D.術(shù)后10周X線片,顯示骨折愈合 圖3 患者,男,77歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO/OTA分型 31-A2.3型,采用小切口感觸輔助復(fù)位結(jié)合階梯開(kāi)口擴(kuò)髓技術(shù)行PFNA固定治療 A、B.術(shù)前X線片、CT三維重建,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折;C.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位滿意;D.術(shù)后13周X線片,顯示骨折愈合

圖4 患者,男,63歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO/OTA分型 31-A2.2型,采用小切口感觸輔助復(fù)位結(jié)合階梯開(kāi)口擴(kuò)髓技術(shù)行PFNA固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位滿意;C.術(shù)后11周X線片,顯示骨折愈合 圖5 患者,女,80歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO/OTA 分型31-A2.3型,采用小切口感觸輔助復(fù)位結(jié)合階梯開(kāi)口擴(kuò)髓技術(shù)行PFNA固定治療 A、B.術(shù)前X線片、CT三維重建,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折;C.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位滿意;D.術(shù)后13周X線片,顯示骨折愈合 圖6 患者,女,75歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO/OTA分型 31-A2.1型,采用小切口感觸輔助復(fù)位結(jié)合階梯開(kāi)口擴(kuò)髓技術(shù)行PFNA固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位滿意;C.術(shù)后12周X線片,顯示骨折愈合

3 討論

3.1 小切口感觸輔助復(fù)位的理論基礎(chǔ)94.5%的AO/OTA分型31-A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并移位的冠狀面大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊,外展外旋肌群牽拉導(dǎo)致該骨折塊基本不可能獲得解剖復(fù)位,此時(shí)前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)便升級(jí)為支撐頭頸骨折塊的主要結(jié)構(gòu),復(fù)位成功的關(guān)鍵在于如何確保前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)抵住支撐(正性支撐或中性支撐均可)[4-5]。但是閉合復(fù)位由于髂股韌帶限制、重力作用以及術(shù)中操作等原因,頭頸骨折塊容易移位導(dǎo)致前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)失去支撐,患者體位影響C臂機(jī)透視投射角度或者透視分辨率不高等原因,也可能出現(xiàn)術(shù)中透視影像誤將前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)負(fù)性支撐判斷為中性支撐。基于上述原因,筆者改良了小切口輔助復(fù)位方法,在大轉(zhuǎn)子外側(cè)增加一個(gè)縱行輔助小切口,術(shù)者可伸入手指直接感觸前內(nèi)側(cè)骨折端協(xié)助復(fù)位,觸摸確保前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)抵住支撐,緊貼前側(cè)皮質(zhì)鉆入克氏針臨時(shí)固定后再透視定位,不僅可提高前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)抵住支撐率,還能減少患者X線曝露時(shí)間。由于無(wú)需直視骨折端,切口只需容納伸進(jìn)一個(gè)手指的空間以感觸骨折端即可,手指經(jīng)闊筋膜張肌與臀中肌肌間隙鈍性分離到達(dá)股骨轉(zhuǎn)子間前內(nèi)側(cè)骨折端,不損傷重要血管分支,肌肉軟組織剝離少,骨折端的血供破壞小,對(duì)骨折愈合和髖關(guān)節(jié)功能影響較小。本組病例平均手術(shù)時(shí)間31.5 min,術(shù)后前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)抵住支撐率100%,未出現(xiàn)骨折延遲愈合及不愈合等并發(fā)癥,末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高達(dá)93.8%。

3.2 階梯開(kāi)口擴(kuò)髓技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折冠狀面骨折線起自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前部斜向后下方[6],PFNA固定常規(guī)進(jìn)釘點(diǎn)剛好在冠狀面后側(cè)骨折塊前方骨折縫處,常規(guī)方法定位針容易經(jīng)骨折縫插入股骨髓腔或經(jīng)骨折間隙向后內(nèi)側(cè)穿出。筆者改良的階梯開(kāi)口擴(kuò)髓技術(shù)與常規(guī)方法相比具有下列優(yōu)點(diǎn):① 降低定位針插入骨折縫的風(fēng)險(xiǎn),實(shí)現(xiàn)快速定位開(kāi)口擴(kuò)髓。② 降低定位過(guò)程中患者體位和髖部軟組織遮擋對(duì)定位針置入角度的影響。③ 避免反復(fù)透視調(diào)整使定位針角度在股骨髓腔正確軸線上,因第一次開(kāi)口擴(kuò)髓只為磨除進(jìn)釘點(diǎn)處皮質(zhì)骨,定位針角度允許適當(dāng)偏差,只需透視正位確保定位針在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)即可,第二次開(kāi)口擴(kuò)髓將骨道引導(dǎo)至股骨髓腔正確軸線上。

3.3 手術(shù)體會(huì)① 骨折靠近股骨頸基底或頭頸骨折塊嵌插嚴(yán)重時(shí)髖關(guān)節(jié)囊可能仍保持完整,手指可能觸摸不到骨折端,可伸入血管鉗鈍性剝離部分前上方關(guān)節(jié)囊,外旋患肢使骨折縫張大以方便手指觸探骨折縫。② 手指觸摸引導(dǎo)下緊貼前側(cè)皮質(zhì)鉆入克氏針臨時(shí)固定頭頸骨折塊維持復(fù)位后再定位透視,克氏針不會(huì)阻擋占用主釘及頭頸螺旋刀片的置入通道。③ 經(jīng)輔助小切口置入點(diǎn)狀復(fù)位鉗鉗夾復(fù)位臨時(shí)固定后側(cè)骨折塊,可降低定位針和開(kāi)口鉆進(jìn)入骨折縫的風(fēng)險(xiǎn),PFNA瞄準(zhǔn)器從點(diǎn)狀復(fù)位鉗中間穿過(guò),點(diǎn)狀復(fù)位鉗還可以作為參照物協(xié)助調(diào)整瞄準(zhǔn)器前傾角度。④ 高齡患者存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或外側(cè)壁薄時(shí),撬撥復(fù)位頭頸骨折塊時(shí)應(yīng)輕柔操作,注意避免撬斷外側(cè)壁。⑤ 由于髖部軟組織遮擋,定位針角度一般會(huì)偏向后內(nèi)側(cè),第一次開(kāi)口擴(kuò)髓骨道亦可能會(huì)隨之偏向后內(nèi)側(cè),應(yīng)注意限制開(kāi)口鉆深度,避免鉆透后內(nèi)側(cè)皮質(zhì),只鉆入2～3 cm把進(jìn)釘點(diǎn)皮質(zhì)骨磨開(kāi)即可。⑥ 長(zhǎng)導(dǎo)針置入時(shí)可能向后內(nèi)側(cè)從骨折縫穿出,適當(dāng)彎曲長(zhǎng)導(dǎo)針球形尾端并將彎頭朝向前外側(cè)觸探一般可順利插入骨折遠(yuǎn)端髓腔,也可借助金手指復(fù)位棒將長(zhǎng)導(dǎo)針導(dǎo)入骨折遠(yuǎn)端髓腔。⑦ 進(jìn)釘點(diǎn)后移可能導(dǎo)致主釘遠(yuǎn)端頂?shù)焦晒乔肮斐蛇M(jìn)釘困難,應(yīng)避免強(qiáng)行插釘和敲擊,否則可能出現(xiàn)應(yīng)力性股骨骨折或術(shù)后大腿上段外側(cè)疼痛,采用擴(kuò)髓、更換細(xì)釘或帶生理弧度的長(zhǎng)釘可解決該問(wèn)題。

綜上所述,在無(wú)牽引床的情況下采用小切口感觸輔助復(fù)位結(jié)合階梯開(kāi)口擴(kuò)髓技術(shù)行PFNA固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折,既能克服無(wú)牽引床下閉合復(fù)位手術(shù)的不足,還可降低常規(guī)定位開(kāi)口擴(kuò)髓方法的難度,臨床療效良好。