肖奕增,王清鏗,黃東海,尤瑞金,趙 楓

股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折在臨床廣泛應用,大部分骨折可在牽引床維持閉合復位下采用常規(guī)方法定位開口擴髓置入髓內(nèi)釘,但需要熟練的技術(shù)和完備的牽引床設備[1-2]。在沒有牽引床的情況下閉合復位手術(shù)比較困難,醫(yī)患可能需接受較多次X線照射,如何提高手術(shù)效率、減少醫(yī)患人員X線輻射傷害,是大多數(shù)基層醫(yī)師比較關(guān)注的問題。2019年6月～2021年6月,我科采用小切口感觸輔助復位結(jié)合階梯開口擴髓技術(shù)行PFNA固定治療48例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,取得良好的效果,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組48例,男25例,女23例,年齡60～90(74.1±7.5)歲。左側(cè)27例,右側(cè)21例。合并癥:高血壓病12例,糖尿病5例,心臟病7例。致傷原因:跌倒傷41例,交通傷7例。查體:患側(cè)髖部腫脹壓痛,患肢短縮外翻畸形,有活動障礙。X線和CT三維重建檢查顯示:股骨轉(zhuǎn)子間順行骨折,骨折端移位且合并冠狀面大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折。骨折 AO/OTA分型:31-A2.1型12例,31-A2.2型19例,31-A2.3型17例。傷后至手術(shù)時間2～5 d。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法硬膜外麻醉?；颊哐雠P位?；紓?cè)肢體伸直,健側(cè)肢體屈髖、屈膝置于截石體位架上。先于大轉(zhuǎn)子外側(cè)做一個3～4 cm的縱行輔助小切口,切開皮膚、皮下組織、深筋膜,術(shù)者伸入示指沿著闊筋膜張肌和臀中肌間隙鈍性分離,觸摸確認股骨轉(zhuǎn)子前內(nèi)側(cè)骨折端移位情況。外展、外旋、牽引、內(nèi)收、內(nèi)旋患肢遠端進行手法復位,復位過程保持伸入切口的手指觸摸前內(nèi)側(cè)骨折端感知復位情況,確保前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)抵住支撐。當頭頸骨折塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)嵌插于股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的后外下方時,很難手法復位成功,可適當外旋患肢使前側(cè)骨折縫張大,并經(jīng)輔助小切口置入1把彎血管鉗伸入骨折縫將頭頸骨折塊向前內(nèi)上方撬撥解鎖骨折端,然后牽引并內(nèi)旋下肢使骨折復位。在手指觸摸引導下用1～2枚? 2.0 mm克氏針經(jīng)小切口緊貼前側(cè)骨皮質(zhì)垂直骨折線鉆入股骨頸,臨時固定頭頸骨折塊維持復位,并經(jīng)小切口置入點狀復位鉗鉗夾復位,臨時固定冠狀面大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊。于大轉(zhuǎn)子上方平行髂前上棘處做一個 3～4 cm的斜切口,切開皮膚、皮下組織、深筋膜,伸入手指觸探大轉(zhuǎn)子頂點。采用階梯開口法穿針定位開口擴髓:于大轉(zhuǎn)子頂點以冠狀面骨折縫為參照稍向后移,將尖頭定位針扎入大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊皮質(zhì)內(nèi),X線透視髖關(guān)節(jié),正位確定尖頭定位針在大轉(zhuǎn)子頂點,在定位針的限制下用開口鉆磨除進釘點處骨皮質(zhì),再改用帶有球形尾端的長導針替換尖頭定位針插入股骨遠端髓腔,開口鉆套著長導針第二次開口擴髓使擴髓骨道最終在股骨髓腔正確軸線上。置入主釘,調(diào)整好前傾角,向股骨頸鉆入導針,透視正、側(cè)位確認主釘深度合適且股骨頸導針角度良好,沿導針在股骨外側(cè)皮質(zhì)開口擴孔并置入合適長度的螺旋刀片,擰入遠端鎖定螺釘及尾帽,拆除PFNA瞄準器,撤除點狀復位鉗和克氏針。被動活動髖關(guān)節(jié)并手指觸摸骨折端,確定頭頸骨折塊前內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)抵住支撐良好、冠狀面大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊被髓內(nèi)釘串起來固定住,逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)抗凝預防深靜脈血栓。術(shù)后1 d指導患者行漸進性患肢股四頭肌及髖膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,術(shù)后1～2周根據(jù)患者恢復情況開始扶拐不負重行走,1個月后開始部分負重行走,待X線片顯示骨折愈合后棄拐完全負重行走。

1.4 觀察指標及療效評價① 記錄手術(shù)時間、骨折愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。② 行X線及CT三維重建檢查觀察骨折端前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)抵住支撐情況及骨折愈合情況,根據(jù)張世民 等[3]的評價標準評價骨折端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)復位質(zhì)量(頭頸骨折塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的內(nèi)上方為正性支撐、完全對位為中性支撐、外上方為負性支撐)。③ 采用髖關(guān)節(jié)Harris評分評價療效。

2 結(jié)果

手術(shù)時間22～41(31.5±4.9)min。術(shù)后X線片顯示骨折復位,內(nèi)固定位置良好,骨折端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)復位質(zhì)量正性支撐37例、中性支撐11例。術(shù)后CT三維重建檢查顯示骨折端前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)抵住支撐率達到100%?；颊呔@得隨訪,時間6～18個月。術(shù)后4～6周骨折線模糊、骨痂開始生長,術(shù)后9～16周骨折線消失、骨折愈合。未出現(xiàn)切口感染、骨折不愈合、骨折畸形愈合、內(nèi)固定松動斷裂、螺旋刀片切出等并發(fā)癥。末次隨訪時,45例可完全負重行走(43例無跛行,2例輕度跛行), 3例需扶單拐行走;采用Harris評分標準評價髖關(guān)節(jié)功能:優(yōu)28例,良17例,可3例,優(yōu)良率93.8%。

典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,84歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO/OTA 分型31-A2.1型,采用小切口感觸輔助復位結(jié)合階梯開口擴髓技術(shù)行PFNA固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復位滿意;C.術(shù)后9周X線片,顯示骨折愈合 圖2 患者,女,71歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO/OTA分型 31-A2.1型,采用小切口感觸輔助復位結(jié)合階梯開口擴髓技術(shù)行PFNA固定治療 A、B.術(shù)前X線片、CT三維重建,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折;C.術(shù)后X線片,顯示骨折復位滿意;D.術(shù)后10周X線片,顯示骨折愈合 圖3 患者,男,77歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO/OTA分型 31-A2.3型,采用小切口感觸輔助復位結(jié)合階梯開口擴髓技術(shù)行PFNA固定治療 A、B.術(shù)前X線片、CT三維重建,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折;C.術(shù)后X線片,顯示骨折復位滿意;D.術(shù)后13周X線片,顯示骨折愈合

圖4 患者,男,63歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO/OTA分型 31-A2.2型,采用小切口感觸輔助復位結(jié)合階梯開口擴髓技術(shù)行PFNA固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復位滿意;C.術(shù)后11周X線片,顯示骨折愈合 圖5 患者,女,80歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO/OTA 分型31-A2.3型,采用小切口感觸輔助復位結(jié)合階梯開口擴髓技術(shù)行PFNA固定治療 A、B.術(shù)前X線片、CT三維重建,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折;C.術(shù)后X線片,顯示骨折復位滿意;D.術(shù)后13周X線片,顯示骨折愈合 圖6 患者,女,75歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO/OTA分型 31-A2.1型,采用小切口感觸輔助復位結(jié)合階梯開口擴髓技術(shù)行PFNA固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復位滿意;C.術(shù)后12周X線片,顯示骨折愈合

3 討論

3.1 小切口感觸輔助復位的理論基礎(chǔ)94.5%的AO/OTA分型31-A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并移位的冠狀面大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊,外展外旋肌群牽拉導致該骨折塊基本不可能獲得解剖復位,此時前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)便升級為支撐頭頸骨折塊的主要結(jié)構(gòu),復位成功的關(guān)鍵在于如何確保前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)抵住支撐(正性支撐或中性支撐均可)[4-5]。但是閉合復位由于髂股韌帶限制、重力作用以及術(shù)中操作等原因,頭頸骨折塊容易移位導致前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)失去支撐,患者體位影響C臂機透視投射角度或者透視分辨率不高等原因,也可能出現(xiàn)術(shù)中透視影像誤將前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)負性支撐判斷為中性支撐?；谏鲜鲈?筆者改良了小切口輔助復位方法,在大轉(zhuǎn)子外側(cè)增加一個縱行輔助小切口,術(shù)者可伸入手指直接感觸前內(nèi)側(cè)骨折端協(xié)助復位,觸摸確保前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)抵住支撐,緊貼前側(cè)皮質(zhì)鉆入克氏針臨時固定后再透視定位,不僅可提高前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)抵住支撐率,還能減少患者X線曝露時間。由于無需直視骨折端,切口只需容納伸進一個手指的空間以感觸骨折端即可,手指經(jīng)闊筋膜張肌與臀中肌肌間隙鈍性分離到達股骨轉(zhuǎn)子間前內(nèi)側(cè)骨折端,不損傷重要血管分支,肌肉軟組織剝離少,骨折端的血供破壞小,對骨折愈合和髖關(guān)節(jié)功能影響較小。本組病例平均手術(shù)時間31.5 min,術(shù)后前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)抵住支撐率100%,未出現(xiàn)骨折延遲愈合及不愈合等并發(fā)癥,末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高達93.8%。

3.2 階梯開口擴髓技術(shù)的優(yōu)點股骨轉(zhuǎn)子間骨折冠狀面骨折線起自大轉(zhuǎn)子頂點前部斜向后下方[6],PFNA固定常規(guī)進釘點剛好在冠狀面后側(cè)骨折塊前方骨折縫處,常規(guī)方法定位針容易經(jīng)骨折縫插入股骨髓腔或經(jīng)骨折間隙向后內(nèi)側(cè)穿出。筆者改良的階梯開口擴髓技術(shù)與常規(guī)方法相比具有下列優(yōu)點:① 降低定位針插入骨折縫的風險,實現(xiàn)快速定位開口擴髓。② 降低定位過程中患者體位和髖部軟組織遮擋對定位針置入角度的影響。③ 避免反復透視調(diào)整使定位針角度在股骨髓腔正確軸線上,因第一次開口擴髓只為磨除進釘點處皮質(zhì)骨,定位針角度允許適當偏差,只需透視正位確保定位針在大轉(zhuǎn)子頂點即可,第二次開口擴髓將骨道引導至股骨髓腔正確軸線上。

3.3 手術(shù)體會① 骨折靠近股骨頸基底或頭頸骨折塊嵌插嚴重時髖關(guān)節(jié)囊可能仍保持完整,手指可能觸摸不到骨折端,可伸入血管鉗鈍性剝離部分前上方關(guān)節(jié)囊,外旋患肢使骨折縫張大以方便手指觸探骨折縫。② 手指觸摸引導下緊貼前側(cè)皮質(zhì)鉆入克氏針臨時固定頭頸骨折塊維持復位后再定位透視,克氏針不會阻擋占用主釘及頭頸螺旋刀片的置入通道。③ 經(jīng)輔助小切口置入點狀復位鉗鉗夾復位臨時固定后側(cè)骨折塊,可降低定位針和開口鉆進入骨折縫的風險,PFNA瞄準器從點狀復位鉗中間穿過,點狀復位鉗還可以作為參照物協(xié)助調(diào)整瞄準器前傾角度。④ 高齡患者存在嚴重骨質(zhì)疏松或外側(cè)壁薄時,撬撥復位頭頸骨折塊時應輕柔操作,注意避免撬斷外側(cè)壁。⑤ 由于髖部軟組織遮擋,定位針角度一般會偏向后內(nèi)側(cè),第一次開口擴髓骨道亦可能會隨之偏向后內(nèi)側(cè),應注意限制開口鉆深度,避免鉆透后內(nèi)側(cè)皮質(zhì),只鉆入2～3 cm把進釘點皮質(zhì)骨磨開即可。⑥ 長導針置入時可能向后內(nèi)側(cè)從骨折縫穿出,適當彎曲長導針球形尾端并將彎頭朝向前外側(cè)觸探一般可順利插入骨折遠端髓腔,也可借助金手指復位棒將長導針導入骨折遠端髓腔。⑦ 進釘點后移可能導致主釘遠端頂?shù)焦晒乔肮斐蛇M釘困難,應避免強行插釘和敲擊,否則可能出現(xiàn)應力性股骨骨折或術(shù)后大腿上段外側(cè)疼痛,采用擴髓、更換細釘或帶生理弧度的長釘可解決該問題。

綜上所述,在無牽引床的情況下采用小切口感觸輔助復位結(jié)合階梯開口擴髓技術(shù)行PFNA固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折,既能克服無牽引床下閉合復位手術(shù)的不足,還可降低常規(guī)定位開口擴髓方法的難度,臨床療效良好。