朱健華,馬一鳴

老年人多伴有骨質(zhì)疏松,即使輕度外傷也可能導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折。非手術(shù)治療會(huì)引起一系列的臥床并發(fā)癥,傷后1年的病死率可達(dá)6%～30%[1],目前臨床上傾向于選擇早期手術(shù)治療,InterTan髓內(nèi)釘與股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)固定是主要的手術(shù)方式。2017年1月～2021年1月,我科采用InterTan髓內(nèi)釘與PFNA治療50例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,本研究比較兩種固定方式的療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究50例,均為單側(cè)閉合骨折,Evans-Jensen分型均為Ⅳ型。查體:患側(cè)髖部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限,患肢外旋、短縮、畸形。X線(xiàn)檢查顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折,斷端移位,伴有小轉(zhuǎn)子或股骨距骨折。根據(jù)固定方式不同將患者分成觀(guān)察組與對(duì)照組,每組25例。① 觀(guān)察組:采用InterTan髓內(nèi)釘固定,男13例,女12例,年齡63～88(77.64±6.68)歲。左側(cè)15例,右側(cè)10例。受傷原因:跌倒傷20例,車(chē)禍傷3例,墜落傷2例。傷后至手術(shù)時(shí)間2～3 d。② 對(duì)照組:采用PFNA固定,男12例,女13例,年齡63～90(78.64±8.47)歲。左側(cè)13例,右側(cè)12例。受傷原因:跌倒傷18例,車(chē)禍傷5例,墜落傷2例。傷后至手術(shù)時(shí)間2～3 d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉?；颊咂脚P于牽引床上,將牽引床中間的圓形固定柱插入患側(cè)卡槽中,向下?tīng)坷贾?使患側(cè)大腿根部緊貼圓形固定柱,注意保護(hù)會(huì)陰部。健側(cè)下肢屈髖、屈膝置于托架上,內(nèi)收、內(nèi)旋并縱向牽引患肢,配合手法推擠骨折部位,C臂機(jī)正、側(cè)位透視,根據(jù)骨折移位情況予以調(diào)整復(fù)位。在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端做一長(zhǎng)約4 cm縱行切口,依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及闊筋膜,鈍性分離臀中肌,摸到大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn),在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或稍偏內(nèi)側(cè)開(kāi)槽,插入導(dǎo)針,C臂機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔內(nèi),行股骨近端擴(kuò)髓。① 觀(guān)察組:順導(dǎo)針插入合適型號(hào)的InterTan髓內(nèi)釘主釘,裝上側(cè)方導(dǎo)引支架,先從上方拉力釘孔內(nèi)向股骨頭方向打入1枚導(dǎo)針,C臂機(jī)透視下調(diào)整打入的導(dǎo)針位置,使其透視下正、側(cè)位均位于股骨頭頸中央偏上方,導(dǎo)針尖端位于股骨頭軟骨下方5 mm,再鉆穿偏下方加壓螺釘套筒處的股骨外側(cè)皮質(zhì),行股骨頭頸內(nèi)擴(kuò)孔,插入防旋尺,注意防旋尺與上方的導(dǎo)針平行,后順上方導(dǎo)針鉆穿上方股骨外側(cè)皮質(zhì),行股骨頭頸內(nèi)擴(kuò)孔。選擇合適長(zhǎng)度的拉力釘并擰入,拔除防旋尺,擰入下方的加壓釘。從主釘近端的孔內(nèi)將內(nèi)置器擰緊,置入股骨遠(yuǎn)端鎖定釘,擰入主釘?shù)奈裁薄臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿(mǎn)意,InterTan髓內(nèi)釘位置良好,逐層縫合切口。② 對(duì)照組:順導(dǎo)針插入合適型號(hào)的PFNA主釘,確保向股骨頭方向打入的導(dǎo)針正位位于股骨頭頸的中下1/3處,側(cè)位位于股骨頭頸中央,導(dǎo)針尖端位于股骨頭軟骨下方5 mm。鉆穿股骨外側(cè)皮質(zhì),取合適長(zhǎng)度的1枚螺旋刀片,順導(dǎo)針打入股骨頭頸部。置入股骨遠(yuǎn)端鎖定釘,其余步驟與觀(guān)察組相同。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方法相同。常規(guī)行預(yù)防感染、抗凝、止痛及補(bǔ)液治療。術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)行患側(cè)踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸、跖屈功能鍛煉,每個(gè)動(dòng)作保持10 s, 20個(gè)為1組,每天3組。術(shù)后第2天開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能訓(xùn)練,每次收縮10 s,放松5 s, 20次為1組,每天3組。術(shù)后第3天開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)臀大肌、腘繩肌收縮訓(xùn)練。術(shù)后第3～5天開(kāi)始進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉,幅度要循序漸進(jìn),避免引起明顯疼痛及不適感。術(shù)后2周拆除縫線(xiàn)。根據(jù)骨痂形成及骨折愈合情況,術(shù)后3～4周扶雙拐不負(fù)重行走,術(shù)后6～8周扶單拐部分負(fù)重行走,根據(jù)患者恢復(fù)情況逐步棄拐完全負(fù)重行走。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)記錄手術(shù)情況、骨折復(fù)位及骨折愈合情況。根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪(fǎng),時(shí)間12～18個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較手術(shù)時(shí)間:觀(guān)察組72～127(87.45±16.56)min,對(duì)照組53～100(66.96±14.64)min,觀(guān)察組長(zhǎng)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中出血量:觀(guān)察組58～180(91.58±34.35)ml,對(duì)照組50～170(82.19±38.70)ml,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組骨折復(fù)位和愈合情況比較術(shù)后行X線(xiàn)檢查,觀(guān)察組:16例骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好,達(dá)到解剖復(fù)位;9例骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)尚可,達(dá)到功能復(fù)位,其中3例存在<10°的內(nèi)翻成角,2例存在骨折斷端短縮,2例存在骨折斷端旋轉(zhuǎn),2例存在骨折斷端2 mm左右的分離。對(duì)照組:14例骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好,達(dá)到解剖復(fù)位;11例骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)尚可,達(dá)到功能復(fù)位,其中3例存在<10°的內(nèi)翻成角,2例存在骨折斷端短縮,3例存在骨折斷端旋轉(zhuǎn),3例存在骨折斷端2 mm左右的分離。觀(guān)察組24例骨痂形成時(shí)間3～7(4.21±1.1)周,有1例未出現(xiàn)骨痂;對(duì)照組22例骨痂形成時(shí)間3～8(4.27±1.2)周,有3例未出現(xiàn)骨痂。觀(guān)察組24例骨折愈合時(shí)間12～19(14.87±2.13)周, 有1例骨折不愈合(骨折移位出現(xiàn)明顯髖內(nèi)翻畸形),行人工股骨頭置換術(shù);對(duì)照組22例骨折愈合時(shí)間12～20(15.59±2.23)周, 有3例骨折不愈合(其中1例骨折移位出現(xiàn)明顯髖內(nèi)翻畸形,2例內(nèi)固定松動(dòng)出現(xiàn)退釘),均行人工股骨頭置換術(shù)。

2.3 兩組療效比較術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分:觀(guān)察組78～93(87.46±3.62)分,對(duì)照組71～92(81.26±4.81)分,觀(guān)察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪(fǎng)時(shí),觀(guān)察組22例棄拐完全負(fù)重行走, 3例仍需扶拐行走;對(duì)照組20例棄拐完全負(fù)重行走,5例仍需扶拐行走。

2.4 兩組典型病例見(jiàn)圖1～10。

圖1 患者,男,80歲,跌倒傷致右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,采用InterTan髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片,顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans-Jensen分型Ⅳ型;B.術(shù)后X線(xiàn)片,顯示骨折復(fù)位良好;C.術(shù)后1年X線(xiàn)片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)斷裂 圖2 患者,女,65歲,跌倒傷致左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,采用InterTan髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片,顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans-Jensen分型Ⅳ型;B.術(shù)后X線(xiàn)片,顯示骨折復(fù)位尚可;C.術(shù)后9個(gè)月X線(xiàn)片,顯示骨折愈合良好,骨塑形良好,內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)斷裂 圖3 患者,女,78歲,跌倒傷致右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,采用InterTan髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片,顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans-Jensen分型Ⅳ型;B.術(shù)后X線(xiàn)片,顯示骨折復(fù)位尚可;C.術(shù)后1年X線(xiàn)片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)斷裂 圖4 患者,女,78歲,車(chē)禍傷致右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,采用InterTan髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片,顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans-Jensen分型Ⅳ型;B.術(shù)后X線(xiàn)片,顯示骨折復(fù)位尚可;C.術(shù)后3個(gè)月X線(xiàn)片,顯示骨折處骨痂豐富,內(nèi)固定位置良好;D.術(shù)后9個(gè)月X線(xiàn)片,顯示骨折愈合良好,骨塑形良好,內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)斷裂 圖5 患者,女,77歲,跌倒傷致右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,采用InterTan髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片,顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans-Jensen分型Ⅳ型;B.術(shù)后X線(xiàn)片,顯示骨折復(fù)位尚可;C.術(shù)后6個(gè)月X線(xiàn)片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定位置良好;D.術(shù)后7個(gè)月X線(xiàn)片,顯示骨折愈合良好,骨塑形良好,內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)斷裂

圖6 患者,女,85歲,跌倒傷致左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,采用PFNA治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片,顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans-Jensen分型Ⅳ型;B.術(shù)后X線(xiàn)片,顯示骨折復(fù)位良好;C.術(shù)后8個(gè)月X線(xiàn)片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)斷裂 圖7 患者,女,89歲,跌倒傷致左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,采用PFNA治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片,顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans-Jensen分型Ⅳ型;B.術(shù)后X線(xiàn)片,顯示骨折復(fù)位良好;C.術(shù)后9個(gè)月X線(xiàn)片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)斷裂 圖8 患者,女,75歲,墜落傷致右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,采用PFNA治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片,顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans-Jensen分型Ⅳ型;B.術(shù)后X線(xiàn)片,顯示骨折復(fù)位良好;C.術(shù)后1個(gè)月X線(xiàn)片,顯示骨折處骨痂形成,內(nèi)固定位置良好;D.術(shù)后9個(gè)月X線(xiàn)片,顯示骨折愈合良好,骨塑形良好,內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)斷裂 圖9 患者,女,89歲,跌倒傷致左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,采用PFNA治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片,顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans-Jensen分型Ⅳ型;B.術(shù)后X線(xiàn)片,顯示骨折復(fù)位良好;C.術(shù)后3個(gè)月X線(xiàn)片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)斷裂 圖10 患者,女,86歲,跌倒傷致左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,采用PFNA治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片,顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans-Jensen分型Ⅳ型;B.術(shù)后X線(xiàn)片,顯示骨折復(fù)位良好;C.術(shù)后1個(gè)月X線(xiàn)片,顯示骨折處骨痂形成,內(nèi)固定位置良好;D.術(shù)后5個(gè)月X線(xiàn)片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)斷裂

3 討論

目前對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式主要有髓外固定系統(tǒng)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)。髓外固定系統(tǒng)以動(dòng)力髖螺釘、股骨近端鎖定鋼板為代表;髓內(nèi)固定系統(tǒng)以Gamma釘、PFNA、InterTan髓內(nèi)釘為代表。髓外固定需要切開(kāi)復(fù)位,切口大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多,對(duì)患者創(chuàng)傷較大,并且髓外固定為偏心固定,術(shù)后患者下床時(shí)間延長(zhǎng)。而髓內(nèi)固定為閉合復(fù)位,切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少,同時(shí)髓內(nèi)固定為軸性固定,符合人體生物力學(xué)性能,可以讓患者早期下床活動(dòng),利于患者術(shù)后功能恢復(fù)。臨床報(bào)道[2-3]髓內(nèi)固定療效優(yōu)于髓外固定。但是關(guān)于髓內(nèi)固定中InterTan髓內(nèi)釘與PFNA治療Evans-Jensen Ⅳ 型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較,臨床報(bào)道并不多見(jiàn)。

Evans-Jensen Ⅳ 型伴有小轉(zhuǎn)子或股骨距骨折,內(nèi)側(cè)缺乏支撐,閉合復(fù)位后骨折斷端穩(wěn)定性不足,處理不當(dāng)就可能導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形,這就需要更強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定與角穩(wěn)定的內(nèi)固定裝置。PFNA為單枚螺旋刀片置入,直接錘擊進(jìn)入股骨頭頸部,對(duì)頭頸部骨質(zhì)有填壓作用,通過(guò)將螺旋刀片擰緊對(duì)骨折斷端起一定的加壓作用。但是Evans-Jensen Ⅳ 型股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位后骨折斷端穩(wěn)定性相對(duì)不足,在PFNA螺旋刀片錘擊的過(guò)程中,因沖擊力導(dǎo)致骨折斷端的部分分開(kāi)或移位,通過(guò)螺旋刀片擰緊很難起到輔助復(fù)位的效果,同時(shí)對(duì)骨折斷端的加壓作用有限。InterTan髓內(nèi)釘優(yōu)勢(shì):① InterTan主釘近端橫斷面采用梯形設(shè)計(jì),類(lèi)似關(guān)節(jié)假體柄,增加了釘體和股骨內(nèi)側(cè)壁的接觸面積,具有很好的內(nèi)側(cè)支撐穩(wěn)定性。② InterTan頭頸部拉力釘為逐步擰入,骨折斷端無(wú)需承受錘擊時(shí)產(chǎn)生的沖擊力,并且通過(guò)下方加壓釘?shù)臄Q入,與拉力釘?shù)穆菁y產(chǎn)生交鎖咬合,具有更強(qiáng)的斷端加壓作用,同時(shí)在加壓的過(guò)程中還能促進(jìn)骨折斷端的復(fù)位。③ 雖然置入2枚螺釘會(huì)犧牲部分骨質(zhì),但2枚螺釘形成的組合釘具備更強(qiáng)大的抗旋轉(zhuǎn)以及抗內(nèi)翻作用,有利于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分觀(guān)察組高于對(duì)照組(P<0.05)。

本研究中,手術(shù)時(shí)間觀(guān)察組長(zhǎng)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中出血量觀(guān)察組多于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。究其原因:① PFNA為單釘固定,術(shù)中僅置入1枚螺旋刀片,操作步驟簡(jiǎn)單;而InterTan髓內(nèi)釘為雙釘固定,術(shù)中需要置入拉力釘和加壓釘,操作步驟繁瑣,延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間并增加了術(shù)中出血量。② InterTan髓內(nèi)釘在打入導(dǎo)針要求上比PFNA高,打入股骨頭頸的導(dǎo)針需給下方加壓釘?shù)闹萌肓粝驴臻g,術(shù)中打入該導(dǎo)針調(diào)整的次數(shù)較PFNA多,手術(shù)時(shí)間增加。③ 在InterTan操作過(guò)程中經(jīng)常發(fā)生在順上方拉力釘導(dǎo)針擴(kuò)孔時(shí)將導(dǎo)針隨擴(kuò)孔鉆頭一起帶出,為了確保導(dǎo)針在原來(lái)的位置,需要重新插入拉力釘導(dǎo)針套筒,將導(dǎo)針敲擊至股骨頭軟骨下方,配合C臂機(jī)透視確認(rèn),再擰入拉力釘,這無(wú)疑增加了手術(shù)時(shí)間。

綜上所述,對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折,采用InterTan髓內(nèi)釘固定關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好,而PFNA固定手術(shù)時(shí)間更短。但老年人情況復(fù)雜,影響術(shù)后療效的因素很多,對(duì)于最優(yōu)手術(shù)方式的選擇,還需做進(jìn)一步的研究。