徐鵬輝,仇道迪,滕加文,卞泗善,金 垚

股骨頸骨折為囊內(nèi)骨折,骨不愈合及股骨頭缺血性壞死的發(fā)病率較高,所以其治療一直是臨床中比較棘手的問題[1-2]。閉合復(fù)位動力髖螺釘(DHS)、InterTan髓內(nèi)釘、倒三角空心釘(ITCS)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)固定以及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[3]均是治療股骨頸骨折的常用手術(shù)方式。近年來,股骨頸復(fù)合加壓系統(tǒng)(CCS)逐漸被用于治療股骨頸骨折,該技術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、滑動加壓、患者可早期下床活動、住院時(shí)間及康復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),且能有效降低股骨頸骨折不愈合的發(fā)生率。2020年1月～2021年10月,我們采用CCS和ITCS內(nèi)固定治療50例股骨頸骨折患者,本研究比較兩種術(shù)式的療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組50例,按照內(nèi)固定方式不同將患者分為觀察組(采用CCS固定治療,25例)和對照組(采用ITCS固定治療,25例)。① 觀察組:男10例,女15例,年齡30～75(56.72±12.49)歲。左側(cè)11例,右側(cè)14例。致傷原因:摔傷17例,交通事故傷5例,墜落傷3例。按骨折線位置分型:頭下型10例,經(jīng)頸型11例,基底型4例。遠(yuǎn)端骨折線與兩髂嵴連線的夾角(Pauwels角)29°～80°(53.36°±14.17°)。Garden分型(按骨折移位程度):Ⅰ型4例,Ⅱ型11例,Ⅲ型8例,Ⅳ型2例。傷后至手術(shù)時(shí)間2～4(2.67±0.63) d。② 對照組:男11例,女14例,年齡29～75(56.96±12.12)歲。左側(cè)13例,右側(cè)12例。致傷原因:摔傷15例,交通事故傷7例,墜落傷2例,砸傷1例。按骨折線位置分型:頭下型11例,經(jīng)頸型11例,基底型3例。Pauwels角24°～87°(46.44°±14.80°)。Garden分型:Ⅰ型5例,Ⅱ型13例,Ⅲ型5例,Ⅳ型2例。傷后至手術(shù)時(shí)間2～4(2.34±0.67)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者或家屬均簽署知情同意書。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后積極完善臨床檢查,行髖關(guān)節(jié)X線、CT三維重建及骨密度檢查,明確股骨頸骨折移位及骨質(zhì)情況。行雙下肢動、靜脈彩超排除下肢血栓。對于存在內(nèi)科疾病的患者請相關(guān)科室會診。力求做到排除相關(guān)手術(shù)禁忌證,把握手術(shù)指針,保證手術(shù)效果。

1.3 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P位。① 對照組:縱向牽引患肢以恢復(fù)股骨頸長度。在髕骨朝向正上方的同時(shí)將患肢足部極度內(nèi)旋,并適當(dāng)內(nèi)收患肢,恢復(fù)頸干角。C臂機(jī)透視下通過Garden對線指數(shù)及股骨距皮質(zhì)的對位關(guān)系確定復(fù)位質(zhì)量。在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)做縱行切口,分離筋膜肌肉組織,透視下打入3枚導(dǎo)針,沿導(dǎo)針反向擰入3枚半螺紋空心螺釘。若Pauwels角>50°或Garden Ⅲ型及以上,表明骨折斷端剪切應(yīng)力大,骨折不穩(wěn)定,可另增加1枚半螺紋空心螺釘,以對抗復(fù)位后產(chǎn)生的較大剪切力和內(nèi)翻力。C臂機(jī)透視確認(rèn)螺釘通過骨折線后逐一加壓。放置1根引流管,沖洗后逐層縫合切口。② 觀察組:閉合復(fù)位方法同對照組。在距離股骨頸中心軸2 cm處做一長約6 cm的切口,依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜,分離部分股外側(cè)肌。以股骨頸中心軸作為進(jìn)針點(diǎn),將導(dǎo)針定位器置于進(jìn)針點(diǎn)處后置入初始導(dǎo)針,C臂機(jī)透視確認(rèn)頸干角恢復(fù)至130°～135°,調(diào)整導(dǎo)針方向使導(dǎo)針在正位及側(cè)位透視下均通過股骨頸中央。利用測深尺確認(rèn)拉力螺釘和抗旋轉(zhuǎn)螺釘長度,裝配瞄準(zhǔn)架和內(nèi)固定物,置入固定鋼板,再沿導(dǎo)針方向擰入1枚拉力螺釘,并通過瞄準(zhǔn)器沿抗旋轉(zhuǎn)螺釘進(jìn)針點(diǎn)方向擰入 1枚抗旋轉(zhuǎn)螺釘。若Pauwels角>50°或Garden Ⅲ型及以上導(dǎo)致斷端不穩(wěn)定和復(fù)位難度大時(shí),可在近端追加1枚抗旋轉(zhuǎn)螺釘。在鋼板遠(yuǎn)端置入2枚遠(yuǎn)端橫鎖釘,撤除瞄準(zhǔn)器,擰入尾帽。C臂機(jī)透視確認(rèn)內(nèi)固定物位置滿意后,放置1根引流管,沖洗后逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方法相同。術(shù)后24 h內(nèi),給予頭孢唑林鈉預(yù)防感染,給予桃紅四物湯和低分子肝素抗凝。術(shù)后2 d拔除引流管。術(shù)后3 d患者開始踝關(guān)節(jié)跖屈及背伸活動,并鍛煉股四頭肌肌力。術(shù)后1周可逐漸坐起并進(jìn)行交替伸直小腿鍛煉。術(shù)后1.5～2.0個(gè)月穿丁字防旋鞋逐漸拄雙拐下地行走。術(shù)后 3～6 個(gè)月根據(jù)骨折愈合情況拄單拐部分負(fù)重行走。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)① 手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量,骨折愈合時(shí)間,拄雙拐下地時(shí)間。② 采用Harris評分評價(jià)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)?；颊呔@得隨訪,時(shí)間5～7個(gè)月。骨折均解剖復(fù)位。切口無感染,均一期愈合。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);骨折愈合時(shí)間觀察組明顯短于對照組(P<0.05);見表1。拄雙拐下地時(shí)間:44例(觀察組23例,對照組21例)于術(shù)后1.5個(gè)月,6例(觀察組2例,對照組4例)于術(shù)后2.0個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月影像學(xué)資料顯示:兩組均無股骨頭壞死發(fā)生;5例(觀察組3例,對照組2例)股骨頸短縮<5 mm,其中4例無明顯不適,1例拄拐行走較長時(shí)間會出現(xiàn)患髖疼痛。Harris評分:術(shù)后1個(gè)月兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3個(gè)月觀察組明顯高于對照組(P<0.05);見表2。末次隨訪時(shí),48例(觀察組25例,對照組23例)可拄單拐下地行走,對照組2例需拄雙拐下地行走。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較

表2 兩組術(shù)后Harris評分比較[n=25,分,

兩組典型病例見圖1～8。

圖1 患者,男,62歲,右側(cè)股骨頸骨折,頭下型,Garden分型 Ⅲ 型,采用CCS固定治療 A.術(shù)前CT三維重建,顯示右側(cè)股骨頸骨折;B.術(shù)中X線片,顯示主釘通過股骨頸正中;C.術(shù)后1個(gè)月X線片,顯示骨折斷端骨折線模糊;D.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折斷端骨痂形成,股骨頸短縮 圖2 患者,男,53歲,左側(cè)股骨頸骨折,經(jīng)頸型,Garden分型 Ⅳ 型,采用CCS固定治療 A.術(shù)前CT三維重建,顯示左側(cè)股骨頸骨折;B.術(shù)中X線片,顯示主釘通過股骨頸正中;C.術(shù)后1個(gè)月X線片,顯示骨折線模糊;D.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折斷端愈合,有骨痂形成 圖3 患者,女,64歲,右側(cè)股骨頸骨折,頭下型,Garden分型 Ⅱ 型,采用CCS固定治療 A.術(shù)前CT三維重建,顯示右側(cè)股骨頸骨折;B.術(shù)中X線片,顯示主釘通過股骨頸正中;C.術(shù)后1個(gè)月X線片,顯示骨折線模糊;D.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折斷端愈合,有骨痂形成 圖4 患者,女,49歲,左側(cè)股骨頸骨折,頭下型,Garden分型 Ⅳ 型,采用CCS固定治療 A.術(shù)前CT三維重建,顯示左側(cè)股骨頸骨折;B.術(shù)中X線片,顯示骨折斷端移位明顯,復(fù)位難度大,存在較大的剪切力,主釘通過股骨頸后另增加1枚抗旋轉(zhuǎn)螺釘加壓;C.術(shù)后1個(gè)月X線片,顯示骨折線模糊;D.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折斷端骨痂形成,股骨頸短縮 圖5 患者,女,50歲,左側(cè)股骨頸骨折,頭下型,Garden分型 Ⅲ 型,采用CCS固定治療 A.術(shù)前CT三維重建,顯示左側(cè)股骨頸骨折;B.術(shù)中X線片,顯示主釘通過股骨頸正中;C.術(shù)后1個(gè)月X線片,顯示骨折線模糊;D.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折斷端骨痂形成,骨折線模糊

圖6 患者,女,56歲,右側(cè)股骨頸骨折,頭下型,Garden分型 Ⅱ 型,采用ITCS固定治療 A.術(shù)前CT三維重建,顯示右側(cè)股骨頸骨折;B.術(shù)中X線片,顯示3枚半螺紋空心螺釘呈倒品字排列;C.術(shù)后1個(gè)月X線片,顯示頸干角正常,骨折線模糊;D.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示股骨頸短縮 圖7 患者,女,52歲,右側(cè)股骨頸骨折,經(jīng)頸型,Garden分型 Ⅲ 型,采用ITCS固定治療 A.術(shù)前CT三維重建,顯示右側(cè)股骨頸骨折;B.術(shù)中X線片,顯示3枚半螺紋空心螺釘呈倒品字排列;C.術(shù)后1個(gè)月X線片,顯示骨折線稍模糊;D.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示股骨頸短縮 圖8 患者,女,49歲,右側(cè)股骨頸骨折,頭下型,Garden分型 Ⅱ 型,采用ITCS固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)股骨頸骨折;B.術(shù)中X線片,顯示3枚半螺紋空心螺釘呈倒品字排列;C.術(shù)后1個(gè)月X線片,顯示骨折線模糊,頸干角正常;D.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折已愈合

3 討論

3.1 股骨頸骨折并發(fā)癥原因分析股骨頸骨折大多發(fā)生于基礎(chǔ)疾病較多、身體狀況較差的老年患者,其并發(fā)癥主要包括骨折不愈合、股骨頭壞死等。骨折愈合由細(xì)胞因子、趨化因子、生長因子以及微小核糖核酸等共同參與,其中一項(xiàng)表達(dá)異常則就可能出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合[4]。骨折的愈合過程與生物學(xué)修復(fù)過程密切相關(guān),同時(shí)受自身、物理、化學(xué)、生物等多種因素影響[5]。歐文博 等[6]發(fā)現(xiàn),隨股骨頸骨折患者內(nèi)科并發(fā)癥數(shù)量的增加,骨折不愈合率也會相應(yīng)上升,他認(rèn)為內(nèi)科并發(fā)癥是股骨頸骨折不愈合的一項(xiàng)影響因素。另外,當(dāng)股骨頸骨折發(fā)生支持帶動脈損傷時(shí),循環(huán)代償不充分,可引起股骨頭局部供血不足,影響股骨頭局部微循環(huán),造成股骨頭缺血性壞死[7]。

3.2 ITCS和CCS的比較ITCS主要通過滑動加壓使遠(yuǎn)端骨折塊與近端吻合來實(shí)現(xiàn)固定的效果[8],具有骨質(zhì)破壞小、避免骨內(nèi)高壓、減少軟組織激惹、固定可靠等優(yōu)勢[9]。但研究[10-11]顯示,ITCS固定治療股骨頸骨折術(shù)后發(fā)生斷釘、退釘較多,并伴有股骨頭缺血性壞死、骨折延遲愈合、畸形愈合等較嚴(yán)重并發(fā)癥。CCS具有獨(dú)特的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì):① 主釘為錐形螺紋拉力螺釘,能較好咬合張力/壓力骨小梁交界處,使患者能早期功能鍛煉,更利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù);② 抗旋轉(zhuǎn)螺釘為光桿設(shè)計(jì),與主釘方向呈5°夾角,具有抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性,為患者早期活動提供穩(wěn)定支撐;③ 外側(cè)固定鋼板與主釘方向呈130°夾角,與骨面貼合更好,利于骨折斷端復(fù)位,更適合于亞洲人群;④ 術(shù)中可提供最大10 mm的主動加壓距離,大大提高了骨折斷端的復(fù)位效果,更利于骨折愈合。本研究中,手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);骨折愈合時(shí)間觀察組明顯短于對照組(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月Harris評分觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。末次隨訪時(shí),觀察組25例均可拄單拐下地行走;對照組23例可拄單拐下地行走,2例拄雙拐下地行走。

綜上所述,CCS和ITCS固定治療股骨頸骨折均可獲得滿意療效,但CCS固定具有骨折愈合時(shí)間快、患者可早期功能鍛煉、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好的優(yōu)勢。本研究不足:病例數(shù)較少,隨訪時(shí)間較短。后期將擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間,以獲得更準(zhǔn)確的結(jié)論。