張紅新,張 羽,古雪建,白曉亮

隨著高能量損傷造成的股骨頸骨折的發(fā)病率逐漸增多,患者年齡趨于年輕化,治療不當往往會發(fā)生骨折不愈合、股骨頭壞死等嚴重并發(fā)癥[1-4]。內(nèi)固定是治療股骨頸骨折的主要方法之一。在內(nèi)固定的選擇上,目前主流為3枚空心螺釘固定[5]?？招穆葆斁哂惺中g(shù)創(chuàng)傷小、滑動加壓的優(yōu)點,但是力學穩(wěn)定性欠佳,術(shù)后不能盡早下地活動,康復時間較長。股骨頸動力交叉釘系統(tǒng)(FNS)是一種新型的內(nèi)固定系統(tǒng),具有生物力學強度大、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點[6]。2016年1月～2020年6月,我科采用FNS和空心螺釘固定治療30例股骨頸骨折患者,本研究比較兩種方法的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究30例,根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為FNS組和空心螺釘組,各15例。① FNS組:采用FNS固定治療。男10例,女5例,年齡18～65(44.2±3.6)歲。骨折Garden分型:Ⅱ型4例, Ⅲ型6例,Ⅳ型5例。致傷原因:交通事故傷4例,摔傷8例,高處墜落傷3例。受傷至手術(shù)時間 2～7 d。② 空心螺釘組:采用空心螺釘固定治療。男9例,女6例,年齡19～64(42.5±2.6)歲。骨折Garden分型:Ⅱ型3例,Ⅲ型7例,Ⅳ型5例。致傷原因:交通事故傷5例,摔傷6例,高處墜落傷4例。受傷至手術(shù)時間2～7 d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。術(shù)前均常規(guī)行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。

1.2 手術(shù)方法椎管內(nèi)麻醉或者全身麻醉?；颊哐雠P位于牽引床,患肢內(nèi)旋、內(nèi)收,透視見股骨頸骨折復位滿意。① FNS組:經(jīng)皮于股骨頸上段置入1枚克氏針臨時固定骨折。于股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)做長約4 cm切口,分離皮下組織及筋膜,置入套筒于股骨上段外側(cè)合適高度,透視下于股骨頸中下1/3處打入1枚螺紋導針至股骨頭皮質(zhì)下0.5 cm處。透視導針位置良好,測深以選擇主釘長度,擴髓鉆擴髓,鋼板螺釘把持器輔助下置入主釘。透視見主釘位置良好,放入套筒,鉆孔、測深,并擰入1枚鎖定螺釘使鋼板貼近骨質(zhì),移除臨時固定的克氏針及螺紋導針,擰入抗旋螺釘,骨折斷端加壓。再次透視確認骨折位置良好,內(nèi)固定物位置良好,生理鹽水沖洗切口,逐層縫合。② 空心螺釘組:分別用3枚空心螺釘導針由股骨外側(cè)(小轉(zhuǎn)子略上水平)斜向內(nèi)上方鉆入固定股骨頸骨折,3枚導針呈倒“品”字形。透視見骨折復位滿意,導針長短適合,分別沿導針切開約1 cm,測深,空心鉆開口,經(jīng)導針分別平行擰入3枚空心螺釘。再次透視見骨折復位滿意,空心螺釘長短適合,生理鹽水沖洗切口,逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理兩組常規(guī)給予抗感染、抗凝治療,術(shù)后2周拆線。兩組術(shù)后第2天均開始不負重功能鍛煉?？招穆葆斀M術(shù)后3個月部分負重功能鍛煉,FNS組術(shù)后2周根據(jù)復查情況指導患者拄拐腳尖著地部分負重行走。根據(jù)復查情況逐漸增加負重量。

1.4 觀察指標及療效評價① 手術(shù)時間,術(shù)中透視次數(shù),骨折愈合情況,并發(fā)癥發(fā)生情況。② 根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris評分評估療效。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均順利完成?；颊呔@得隨訪,時間12～48個月。骨折均獲得解剖復位。手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù):FNS組分別為40～60(50.00±5.66)min、20～40(28.66±6.11)次;空心螺釘組分別為45～85(58.33±10.63)min、45～70(54.66±7.18)次;兩項指標FNS組短(少)于空心螺釘組 (P<0.05)。骨折愈合時間:空心螺釘組3～6(4.33±1.11)個月,FNS組3～6(4.46±1.06)個月,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。股骨頸短縮:FNS組4例(26.7%),空心螺釘組6例(40.0%),均未予特殊處理。股骨頭壞死:FNS組2例(13.3%),空心螺釘組1例(6.7%),均予全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。股骨頸短縮和股骨頭壞死發(fā)生率兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。末次隨訪時髖關(guān)節(jié)Harris 評分(排除股骨頭壞死患者):空心螺釘組 60～95(86.33±10.25)分,FNS組60～95(88.33±8.59)分,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,43歲,右側(cè)股骨頸骨折,Garden分型Ⅳ型,采用閉合復位FNS固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復位滿意;C.術(shù)后10個月X線片,顯示骨折愈合 圖2 患者,男,37歲,左側(cè)股骨頸骨折,Garden分型Ⅲ型,采用閉合復位FNS固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復位滿意;C.術(shù)后5個月X線片,顯示骨折愈合 圖3 患者,男,44歲,右側(cè)股骨頸骨折,Garden分型Ⅲ型,采用閉合復位FNS固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復位滿意;C.術(shù)后14個月X線片,顯示骨折愈合,股骨頸短縮 圖4 患者,女,44歲,右側(cè)股骨頸骨折,Garden分型Ⅳ型,采用閉合復位空心螺釘固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復位滿意;C.術(shù)后15個月X線片,顯示骨折愈合,股骨頸短縮

圖5 患者,男,47歲,右側(cè)股骨頸骨折,Garden分型Ⅱ型,采用閉合復位空心螺釘固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復位滿意;C.術(shù)后16個月X線片,顯示骨折愈合,股骨頸短縮 圖6 患者,男,32歲,右側(cè)股骨頸骨折,Garden分型Ⅲ型,采用閉合復位空心螺釘固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復位滿意;C.術(shù)后12個月X線片,顯示骨折愈合,股骨頸短縮

3 討論

3.1 股骨頸骨折的治療對于高齡、移位較大的股骨頸骨折患者,通常采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療;而對于中青年、移位較小的股骨頸骨折患者,一般采用內(nèi)固定治療[7-8]。隨著對股骨頸骨折解剖結(jié)構(gòu)及生物力學研究的深入以及內(nèi)固定方法的不斷改進,目前骨折固定方式主要包括3枚空心螺釘平行加壓內(nèi)固定、動力髖螺釘內(nèi)固定等。空心螺釘具有微創(chuàng)、治療費用低等優(yōu)點,但是生物力學強度低[9-10]。動力髖螺釘設計上更符合正常人體髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu),具有動力和靜力加壓雙重功能,較空心螺釘具有更好的生物力學強度,已經(jīng)被視為治療不穩(wěn)定股骨頸骨折的金標準,但是手術(shù)創(chuàng)傷較大。

3.2 FNS治療股骨頸骨折的優(yōu)點及手術(shù)體會優(yōu)點:① 在具有動力髖螺釘生物力學優(yōu)點的同時,對骨質(zhì)造成的創(chuàng)傷更小[11],內(nèi)固定占位小,同時允許動力棒在釘板套筒內(nèi)滑動15 mm,減輕術(shù)后內(nèi)固定對軟組織的激惹,避免了術(shù)后大腿疼痛的發(fā)生。② 相對于空心螺釘打入3枚導針,FNS導針置入相對更加簡便,可以縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中透視次數(shù)。本研究結(jié)果顯示,手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)FNS組短(少)于空心螺釘組(P<0.05) 。③ 對于手術(shù)初學者還可以避免因置釘過程中反復調(diào)整出現(xiàn)更多導針孔,這些導針孔薄弱點使得股骨外側(cè)抗張應力強度下降,患者發(fā)生轉(zhuǎn)子下骨折可能性增大。同時可以避免破壞后方旋股內(nèi)側(cè)動脈血運,減少股骨頭壞死發(fā)生率。手術(shù)體會:① 如果術(shù)中復位困難,可在大轉(zhuǎn)子部打入1枚? 4.0 mm Schanz釘,股骨頭打入1枚? 3.0 mm斯氏針進行復位,復位滿意后打入1枚? 2.0 mm克氏針臨時固定。② 關(guān)于手術(shù)時機的選擇,有學者[12]主張傷后24 h內(nèi)手術(shù),理由是早期手術(shù)可使骨折復位以緩解血管的扭曲狀態(tài),并可進行早期的關(guān)節(jié)囊內(nèi)血腫清除以減少關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力,這有利于恢復股骨頭血供以減少股骨頭壞死發(fā)生率。也有學者[13]認為超過24 h手術(shù)對股骨頭壞死的發(fā)生并無影響。我們主張在患者全身情況允許的情況下,可盡早手術(shù)治療。

3.3 股骨頭壞死的預防股骨近端為典型的懸臂梁結(jié)構(gòu),對于內(nèi)下方骨缺損患者,股骨近端生物力學性能發(fā)生明顯改變,空心螺釘固定易失效,骨折易出現(xiàn)再移位,同時骨缺損可增加骨折解剖復位的難度,股骨近端力學傳導偏離原有骨小梁分布,此時骨小梁承受的剪應力或壓應力顯著增加,若其超過生理負荷可導致股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨骨小梁出現(xiàn)微骨折、骨組織的塑形和重建,如果這種不良刺激長期存在,微骨折不能修復,就會發(fā)生股骨頭壞死和股骨頭表面的塌陷[14]。如何減少或避免股骨頭壞死的發(fā)生,臨床上也進行了大量的研究[13]。張成寶 等[14]應用CT三維重建研究股骨頸骨折的空間移位程度與股骨頭缺血性壞死的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)術(shù)前骨折移位程度、骨折類型及術(shù)后骨折復位質(zhì)量是決定是否發(fā)生股骨頭缺血性壞死的主要因素。高質(zhì)量的骨折復位及骨折端可靠的內(nèi)固定是保證股骨頸骨折療效的重要因素[15]。

綜上所述,空心螺釘和FNS固定治療股骨頸骨折雖均可獲得較好的臨床療效,但FNS具有手術(shù)時間短、術(shù)中透視次數(shù)少的優(yōu)點。