孫靈通,張葉兵,李家合

股骨頸骨折臨床較為常見,對(duì)于年齡≤65歲的股骨頸骨折患者,閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定主要采用3枚空心加壓螺釘平行分布呈倒三角形固定,是目前臨床上常規(guī)采取的手術(shù)治療方法。但這種內(nèi)固定方式失敗的情況在臨床上也常見,尤其對(duì)于Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折,因骨折斷端剪切力高,后期容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗,從而引起股骨頸短縮、斷端不愈合,甚至股骨頭壞死等并發(fā)癥。2016年1 月～2020年12月,我科采用閉合復(fù)位4枚空心加壓螺釘內(nèi)固定治療25例 Pauwels Ⅲ 股骨頸骨折患者,取得較好的臨床療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組25例,男15例,女10例,年齡20～65歲。均為 Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折。左側(cè)17例,右側(cè)8例。合并癥:高血壓5例,糖尿病1例。術(shù)前積極治療內(nèi)科疾病,排除手術(shù)禁忌證,盡早手術(shù)。傷后至手術(shù)時(shí)間4～36 h。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊哐雠P于骨科牽引床上,C臂機(jī)透視下行閉合牽引復(fù)位,根據(jù)Garden指數(shù)判斷閉合復(fù)位情況,對(duì)難復(fù)型骨折需采用內(nèi)收、內(nèi)旋、調(diào)整高度等操作復(fù)位骨折端。閉合復(fù)位成功后,于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下方0.5～1 cm處,正位透視確定入釘點(diǎn)位置良好、側(cè)位透視前傾角合適后,自股骨大轉(zhuǎn)子向股骨距方向垂直骨折線將第1枚導(dǎo)針打入至軟骨面下1 cm處。在股骨大轉(zhuǎn)子下4 cm處經(jīng)皮取適當(dāng)前傾角及頸干角沿股骨距方向打入“倒三角”最下面第2枚導(dǎo)針,經(jīng)透視位置滿意后,再在股骨大轉(zhuǎn)子下2 cm處平行第2枚導(dǎo)針沿股骨頸方向向股骨頭打入第3枚導(dǎo)針,同理在第3枚導(dǎo)針前方按照平行關(guān)系置入第4枚導(dǎo)針,分別在C臂機(jī)透視下確認(rèn)導(dǎo)針位置及角度良好后測(cè)深,按照導(dǎo)針的打入順序依次擰入? 6.5 mm空心加壓螺釘,4枚導(dǎo)針螺紋均應(yīng)越過骨折線;對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重患者,尾部加用墊片。再次正、側(cè)位透視確定螺釘位置滿意后,拔除導(dǎo)針,沖洗后縫合包扎。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,術(shù)后1周內(nèi)皮下注射低分子肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓。麻醉清醒后患肢保持外展中立位,開始足趾及踝部的主、被動(dòng)屈伸活動(dòng),進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉,并輔助小腿被動(dòng)按摩,每次5 min,每天3次。術(shù)后2～3 d患者可在床上緩慢坐起,并在醫(yī)師指導(dǎo)下適當(dāng)行髖、膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉,必要時(shí)CPM機(jī)輔助下膝關(guān)節(jié)屈曲至120°。術(shù)后4～7 d適度增加髖關(guān)節(jié)屈伸鍛煉強(qiáng)度,指導(dǎo)患肢行直腿抬高、勾腿鍛煉,每個(gè)動(dòng)作約5 min,每天3～5次。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免下地負(fù)重活動(dòng),術(shù)后1個(gè)月復(fù)查髖部X線片及CT,顯示骨折線模糊可扶雙拐不負(fù)重下地活動(dòng),每次不超過10 min,每天3～5次。術(shù)后2～3個(gè)月復(fù)查評(píng)估骨折愈合情況、監(jiān)測(cè)有無(wú)骨折并發(fā)癥發(fā)生情況后逐步改為扶單拐活動(dòng)或助行器輔助行走。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間6～12個(gè)月。術(shù)中均成功閉合復(fù)位。術(shù)后復(fù)查X線片顯示,23例骨折復(fù)位對(duì)位對(duì)線良好,股骨頸長(zhǎng)度及股骨頭形態(tài)良好,達(dá)到解剖復(fù)位;2例復(fù)位對(duì)位對(duì)線良好,但股骨頸輕度嵌插短縮,無(wú)成角、內(nèi)翻及旋轉(zhuǎn)畸形。手術(shù)切口均一期愈合,術(shù)后無(wú)肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓、壓瘡、螺釘斷釘及切割出股骨頭等并發(fā)癥發(fā)生。24例骨折均順利愈合,1例骨折愈合后發(fā)生股骨頭壞死,考慮與其早期下地負(fù)重行走有關(guān)。24例骨折順利愈合患者中有2例訴行走約30 min后出現(xiàn)髖部酸脹不適,無(wú)下肢疼痛腫脹,休息后能稍緩解,考慮局部筋膜、肌肉滑膜炎癥,給予對(duì)癥處理后癥狀明顯緩解;其余患者無(wú)跛行、髖部酸脹、疼痛、彈響等情況。

典型病例見圖1～6。

圖1 患者,男,57歲,左側(cè)股骨頸骨折,行閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好;C.術(shù)后2個(gè)月X線片,顯示骨折愈合良好 圖2 患者,男,54歲,左側(cè)股骨頸骨折,行閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)股骨頸骨折; B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好; C.術(shù)后2個(gè)月X線片,顯示骨折愈合良好 圖3 患者,男,47歲,左側(cè)股骨頸骨折,行閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好;C.術(shù)后2個(gè)月X線片,顯示骨折愈合良好

圖4 患者,女,56歲,右側(cè)股骨頸骨折,行閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)股骨頸骨折; B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好 圖5 患者,男,47歲,左側(cè)股骨頸骨折,行閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好;C.術(shù)后2個(gè)月X線片,顯示骨折愈合良好 圖6 患者,女,46歲,右側(cè)股骨頸骨折,行閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折已愈合,股骨頭部分壞死

3 討論

股骨頸骨折指股骨頭以下至股骨頸基底部之間的骨折,屬于關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折。與其他骨折相比,股骨頸骨折產(chǎn)生的剪切應(yīng)力大、骨折部位血供差并具有易發(fā)生股骨頭缺血壞死、骨折不愈合和內(nèi)固定失效等特點(diǎn)[1]?！?5歲的股骨頸骨折患者應(yīng)首選內(nèi)固定,目前臨床上對(duì)內(nèi)固定物的選擇仍存在爭(zhēng)議,空心加壓螺釘及動(dòng)力髖螺釘?shù)膽?yīng)用最為廣泛?？招募訅郝葆攦?nèi)固定微創(chuàng)、簡(jiǎn)便,但常規(guī)3枚螺釘相互平行呈倒三角形分布的內(nèi)固定方式因螺釘滑動(dòng)加壓方向并不與骨折線方向垂直,使其抗壓、抗旋轉(zhuǎn)能力較差,對(duì)Pauwels Ⅲ 型不穩(wěn)定骨折無(wú)法牢靠固定,容易發(fā)生退釘,且術(shù)后股骨頭壞死率較高。

本研究在3枚平行螺釘?shù)谷切畏植嫉幕A(chǔ)上,外加1枚自股骨大轉(zhuǎn)子向股骨距垂直于骨折線方向固定的上方橫向加壓螺釘固定Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折,優(yōu)點(diǎn)如下:① 可在骨折端加壓,通過上方的交叉螺釘對(duì)抗剪切應(yīng)力,在牢固性增加的基礎(chǔ)上,可有效防止股骨頸短縮,減少并發(fā)癥,提高了術(shù)后安全性和骨折愈合率,為預(yù)后提供保障。② 4枚空心加壓螺釘內(nèi)固定技術(shù)在生物力學(xué)方面增加了股骨頸的軸向負(fù)荷,承擔(dān)了Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折因骨折線垂直而產(chǎn)生的巨大剪切力,能有效避免內(nèi)固定失效而導(dǎo)致的斷端分離。③ 3 枚空心加壓螺釘加 1 枚橫向空心加壓螺釘固定作為非平行螺釘固定方式,抗剪切力更強(qiáng),可有效避免股骨頸短縮,提高股骨頸穩(wěn)定性,預(yù)防早期內(nèi)固定失敗,降低骨折不愈合發(fā)生率,促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后僅發(fā)生2例股骨頸輕度短縮,骨折愈合率高,無(wú)螺釘斷釘及切割出股骨頭等并發(fā)癥。

綜上所述,閉合復(fù)位4枚空心加壓螺釘內(nèi)固定治療Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折能達(dá)到精準(zhǔn)復(fù)位,且能有效保證力學(xué)穩(wěn)定性,最大限度改善髖關(guān)節(jié)功能,減少骨折不愈合、股骨頭壞死的發(fā)生,臨床療效較好。