梅正峰,毛天明,楊成珍,安尼卡爾·艾斯卡爾,梁勛亮,平立原,雷文濤

橈骨頭骨折約占全部肘部創(chuàng)傷的11%、全身骨折的0.8%[1],約1/3橈骨頭骨折合并后肘部其他處損傷[2]。既往橈骨頭骨折多采用非手術(shù)治療,但隨著對(duì)肘關(guān)節(jié)功能的進(jìn)一步認(rèn)識(shí),手術(shù)內(nèi)固定逐漸進(jìn)入臨床。2010年3月～2022年1月,浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州第三醫(yī)院和阿克蘇市人民醫(yī)院采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療38例橈骨頭骨折患者,療效滿意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組38例,男22例,女16例,年齡20～75歲。左側(cè)18例,右側(cè)20例。受傷原因:跌倒傷12例,交通事故傷17例,運(yùn)動(dòng)損傷9例。查體:患肘疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,局部壓痛。肘關(guān)節(jié)X線及CT檢查顯示橈骨頭骨折,橈骨頭骨折Mason分型:Ⅱ型25例,Ⅲ 型13例。合并傷:冠狀突骨折3例,同側(cè)尺骨鷹嘴撕脫骨折2例,同側(cè)肩袖損傷3例,以上合并傷均無(wú)需手術(shù)治療;同側(cè)肘關(guān)節(jié)脫位1例,需行肘關(guān)節(jié)復(fù)位;同側(cè)橈骨頸骨折2例,需行復(fù)位內(nèi)固定。18例(MasonⅡ型16例、Ⅲ型2例)采用Herbert螺釘治療;16例(Mason Ⅱ型8例、Ⅲ型8例)采用微型掌指骨鋼板治療;4例(Mason Ⅱ型1例、Ⅲ型3例)采用微型掌指骨鋼板聯(lián)合Herbert螺釘治療?；颊邆笾潦中g(shù)時(shí)間4 h～5 d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。患者仰臥位。患肢驅(qū)血后上充氣止血帶(壓力45 kPa,時(shí)間60 min)。取Kocher入路做長(zhǎng)約4 cm的切口,切開皮下筋膜顯露尺側(cè)伸腕肌與肘肌之間脂肪帶,由此間隙進(jìn)入。部分掀起尺側(cè)伸腕肌,顯露肘外側(cè)副韌帶并探查,若有損傷應(yīng)給予修補(bǔ)。前臂旋前以避免損傷橈神經(jīng)深支,切開關(guān)節(jié)囊及部分環(huán)狀韌帶,充分暴露橈骨頭及橈骨頸,去除關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫、細(xì)小骨塊等,清理骨折斷端,直視下復(fù)位骨折后用? 1.0 mm克氏針臨時(shí)固定。C臂機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿意后,用1～2枚Herbert螺釘內(nèi)固定并做埋頭處理,以不妨礙前臂旋轉(zhuǎn)為度。對(duì)于需要或增加微型掌指骨鋼板固定的骨折,復(fù)位、克氏針臨時(shí)固定滿意后,可將預(yù)彎的微型掌指骨鋼板安裝在“安全區(qū)”,直視及透視下確認(rèn)骨折對(duì)位對(duì)線良好,前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)不受限。若存在的細(xì)小骨塊不影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,可予以去除。對(duì)于骨質(zhì)缺損者(本研究中5例Mason Ⅲ型),取同側(cè)肱骨外髁處骨質(zhì)植骨,植骨塊可用克氏針鉆孔后用可吸收縫線捆扎固定。沖洗切口修復(fù)環(huán)狀韌帶,放置1根引流管,逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后24 h內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后48 h拔除引流管。術(shù)后第2天患者開始加強(qiáng)手指、腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及雙手握力鍛煉;前臂旋后、肘關(guān)節(jié)屈曲90°位固定1周后開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉;術(shù)后2周后逐漸加大肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度,同時(shí)開始前臂旋前、旋后功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 骨折復(fù)位情況,骨痂形成時(shí)間,骨折愈合時(shí)間,并發(fā)癥發(fā)生情況,肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度。② 采用Broberg-Morrey評(píng)分評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間3～15個(gè)月。切口均一期愈合。33例骨折對(duì)位對(duì)線良好,關(guān)節(jié)面平整,橈骨頭高度恢復(fù),達(dá)解剖復(fù)位。5例骨折復(fù)位不良:3例(MasonⅡ型1例、Ⅲ型2例)橈骨頭有輕度塌陷、歪戴帽征;2例(MasonⅢ 型)橈骨頸短縮,橈骨頭高度未完全恢復(fù),出現(xiàn)外翻輕度不穩(wěn)。骨痂形成時(shí)間 5～10(7.05±1.12)周,其中29例在術(shù)后5周時(shí)骨折斷端開始有絮狀低密度骨痂形成,骨折間隙模糊。骨折均愈合,時(shí)間9～16(13.15±2.10)周。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況:5例[MasonⅡ型2例,MasonⅢ型3例(其中2例合并腕部輕度無(wú)力)]遺留肘部疼痛;2例(MasonⅢ型)肘關(guān)節(jié)外翻輕度不穩(wěn);4例[Mason Ⅱ型1例,Mason Ⅲ型3例(其中1例合并輕度異位骨化)]肘關(guān)節(jié)功能較差;3例(Mason Ⅲ型)骨折延遲愈合;無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、失效等情況發(fā)生,無(wú)感染、橈骨頭壞死、上肢神經(jīng)損傷等表現(xiàn)。末次隨訪時(shí),肘關(guān)節(jié)功能Broberg-Morrey評(píng)分為52～98(85.8±7.6)分,其中優(yōu)15例(MasonⅡ型11例、Ⅲ型4例),良16例(MasonⅡ型12例、Ⅲ型4例),可3例(Mason Ⅱ型1例、Ⅲ型2例),差4例(Mason Ⅱ型1例、Ⅲ型3例),優(yōu)良率81.6%(31/38); 肘關(guān)節(jié)屈曲100°～140° (125.2°±3.2°)、伸直10°～80°(30.2°±3.1°),前臂旋前10°～90°(60.2°±4.1°)、旋后15°～ 90°(55.0°±6.1°)。以上指標(biāo)Mason Ⅱ型組均高(大)于Mason Ⅲ型組,見表1。

表1 末次隨訪時(shí)Mason Ⅱ型和Ⅲ型患者臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,54歲,左側(cè)橈骨頭骨折,Mason Ⅲ 型,采用微型掌指骨鋼板治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)橈骨頭骨折伴移位,橈骨頭塌陷;B.術(shù)中透視,顯示橈骨頭高度恢復(fù),骨折復(fù)位滿意,螺釘長(zhǎng)度適中;C.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示橈骨頭高度恢復(fù),骨折復(fù)位滿意,鋼板固定位置適中 圖2 患者,女,32歲,左側(cè)橈骨頭骨折伴橈骨頸骨折,Mason Ⅲ 型,采用同側(cè)肱骨外髁處骨質(zhì)植骨后微型掌指骨鋼板治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)橈骨頭骨折伴移位,橈骨頸骨折;B.術(shù)中透視,顯示橈骨頸植骨,微型掌指骨鋼板固定,橈骨頭移位糾正,橈骨頭高度恢復(fù)滿意;C.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示橈骨頭高度恢復(fù),骨折復(fù)位滿意,內(nèi)固定位置適中 圖3 患者,女,72歲,右側(cè)橈骨頭粉碎性骨折伴移位,Mason Ⅲ 型,采用微型掌指骨鋼板聯(lián)合Herbert螺釘治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)橈骨頭粉碎性骨折,骨折塊移位明顯;B.術(shù)中透視,顯示2枚Herbert螺釘和1塊微型掌指骨鋼板固定,骨折復(fù)位滿意,橈骨頭高度恢復(fù)滿意,內(nèi)固定長(zhǎng)度適中;C.術(shù)后X線片,顯示橈骨頭高度恢復(fù),骨折復(fù)位滿意 圖4 患者,女,21歲,右側(cè)橈骨頭骨折伴移位,Mason Ⅲ型,采用微型掌指骨鋼板治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)肘關(guān)節(jié)脫位,橈骨頭骨折伴移位;B.術(shù)后X線片,顯示橈骨頭高度恢復(fù)滿意,骨折復(fù)位良好 圖5 患者,男,33歲,左側(cè)橈骨頭骨折,Mason Ⅲ型,采用微型掌指骨鋼板聯(lián)合Herbert螺釘治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)橈骨頭骨折伴移位,橈骨頭外翻、塌陷;B.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示1枚Herbert螺釘和1塊微型掌指骨鋼板固定,橈骨頭高度恢復(fù),骨折復(fù)位滿意 圖6 患者,女,25歲,左側(cè)橈骨頭骨折伴移位,Mason Ⅲ型,采用Herbert螺釘治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)橈骨頭骨折伴移位,橈骨頭外翻,高度丟失;B.術(shù)后1個(gè)月X線片,顯示2枚Herbert螺釘固定,橈骨頭高度恢復(fù),骨折復(fù)位滿意,內(nèi)固定位置滿意

3 討論

3.1 橈骨頭切除或置換治療橈骨頭骨折的不足既往對(duì)于大部分無(wú)明顯移位的Mason Ⅱ型骨折主要采用石膏固定;對(duì)于橈骨頭粉碎面積>2/3的移位骨折、骨折移位>2 mm、頭頸粉碎骨折均早期行橈骨頭切除或置換術(shù)治療。但置換后的假體并不能完全代替橈骨頭的功能,具有假體易松動(dòng)、磨損或與肘關(guān)節(jié)不完全匹配等不能克服的缺點(diǎn),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于內(nèi)固定方式[3]。橈骨頭切除改變了正常肘關(guān)節(jié)力學(xué)功能,可能出現(xiàn)肘及腕部疼痛、前臂旋后受限、臂力減弱、下尺橈關(guān)節(jié)半脫位、肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、骨化性肌炎等一系列并發(fā)癥[4]。因此,治療橈骨頭骨折應(yīng)盡量維持肱橈關(guān)節(jié)的完整性,最大程度恢復(fù)橈骨頭的正常解剖形態(tài)。

3.2 本研究結(jié)果分析隨著對(duì)肘關(guān)節(jié)功能的進(jìn)一步認(rèn)識(shí),切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨頭骨折逐漸被臨床廣泛接受。本組38例中,16例Mason Ⅱ型骨折和2例Mason Ⅲ型骨折采用1～2枚Herbert螺釘固定,并做埋頭處理;移位明顯、骨折塊較小的9例MasonⅡ型骨折和11例MasonⅢ型骨折用微型掌指骨鋼板或聯(lián)合Herbert螺釘治療,鋼板預(yù)彎后安裝于“安全區(qū)”(術(shù)中維持前臂中立位,橈骨頭前后位平分線的前65°和后45°之間即為安全區(qū))。切口均一期愈合。33例骨折對(duì)位對(duì)線良好,關(guān)節(jié)面平整,橈骨頭高度恢復(fù),達(dá)解剖復(fù)位。5例骨折復(fù)位不良:3例橈骨頭有輕度塌陷、歪戴帽征;2例橈骨頸短縮,橈骨頭高度未完全恢復(fù),出現(xiàn)外翻輕度不穩(wěn)。骨痂形成時(shí)間 5～10(7.05±1.12)周。骨折均愈合,時(shí)間9～16(13.15±2.10)周。需要注意的是,MasonⅡ型骨折因多為邊緣性、壓縮性、凹陷性骨折,所以臨床癥狀相對(duì)MasonⅢ型骨折輕,經(jīng)手術(shù)治療后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更佳,本研究中各項(xiàng)臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)MasonⅡ型骨折均優(yōu)于Ⅲ型骨折。MasonⅢ型骨折治療難度較大的原因如下:① 常累及橈骨頸骨折,甚至出現(xiàn)頸部完全斷裂,頭頸分離,橈骨頭血供受到影響,易出現(xiàn)骨折不愈合、延遲愈合等并發(fā)癥。本研究中3例骨折延遲愈合者均為MasonⅢ型骨折。② 骨折塊較多、較小,術(shù)中固定牢度欠佳,甚至需要植骨,且常合并其他骨折,故術(shù)后患者無(wú)法早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉,或因疼痛無(wú)法堅(jiān)持鍛煉等外部因素,肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。本研究中5例MasonⅢ 型骨折術(shù)中植骨,其中3例術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。③ 因周圍軟組織損傷嚴(yán)重,可能導(dǎo)致組織水腫、血腫、機(jī)化、鈣化以及軟組織攣縮而影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。④ 手術(shù)切口較大,對(duì)關(guān)節(jié)周圍肌性等軟組織損傷大以及骨質(zhì)暴露較多,術(shù)后易出現(xiàn)異位骨化。本研究中1例MasonⅢ 型骨折發(fā)生輕度異位骨化,因不影響活動(dòng),未做特殊處理。⑤ 關(guān)節(jié)囊、環(huán)狀韌帶縫合后可能會(huì)壓迫或摩擦內(nèi)固定物,從而限制前臂旋后或旋前活動(dòng)等。

3.3 切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨頭骨折的注意事項(xiàng)由于橈骨頭功能及其周圍結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性,故手術(shù)內(nèi)固定需要注意以下幾點(diǎn)[4]:① 骨折盡量達(dá)解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定,有軟組織相連的骨折應(yīng)保留軟組織。② 鋼板一定要在安全區(qū)進(jìn)行安裝固定。③ 關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)清除干凈,修復(fù)關(guān)節(jié)囊應(yīng)避免縫合過(guò)緊或過(guò)度重疊,否則將限制前臂旋后或旋前活動(dòng),因此在關(guān)閉關(guān)節(jié)囊之后應(yīng)注意檢查確認(rèn)關(guān)節(jié)囊和橈骨頭之間無(wú)過(guò)度摩擦或壓迫。④ 環(huán)狀韌帶修復(fù)時(shí)因張力過(guò)大,可不予縫合,避免影響前臂旋后或旋前活動(dòng)。⑤ 術(shù)中應(yīng)注意不要過(guò)分向橈骨頸遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)行暴露或過(guò)度牽拉旋后肌,以免損傷橈神經(jīng)深支。⑥ 對(duì)于損傷嚴(yán)重的MasonⅢ 型骨折,采用內(nèi)固定治療時(shí)需權(quán)衡利弊。

綜上所述,切口復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨頭骨折方法簡(jiǎn)單、固定可靠,有利于患者早期進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)及肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練,臨床療效滿意。