楊懷志,陳文建,張思成,袁 亮,孫 軍

肱骨外髁骨折是指肱骨外髁帶肱骨小頭或同時帶部分滑車的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,通常發(fā)生在5～12歲兒童中[1-2],是常見的肘關(guān)節(jié)骨骺損傷。肱骨外髁骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)損傷,骨折塊多為軟骨成分,普通正、側(cè)位X線片難以及時發(fā)現(xiàn),極易在初診時漏診、誤診以致于治療不當(dāng),導(dǎo)致骨折不愈合、畸形愈合,發(fā)展為陳舊骨折。嚴(yán)重的可能發(fā)生進(jìn)行性肘外翻和遲發(fā)性尺神經(jīng)炎,導(dǎo)致兒童肘關(guān)節(jié)功能障礙[3]。多數(shù)學(xué)者[3-6]認(rèn)為,對肱骨外髁陳舊骨折早期干預(yù)可顯著改善肘關(guān)節(jié)功能。2016年1月～2020年3月,我科采用克氏針內(nèi)固定和空心加壓螺釘聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療81例12周內(nèi)肱骨外髁陳舊骨折患兒,本研究比較兩種內(nèi)固定方法的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究81例,均為傷后12周內(nèi)的肱骨外髁陳舊骨折。根據(jù)內(nèi)固定方法不同將患兒分為兩組。① 克氏針組:采用外側(cè)入路2～3枚克氏針內(nèi)固定治療。48例,男37例,女11例,年齡1～11(4.24±2.29)歲。左、右側(cè)各24例。受傷原因:摔傷43例,高處墜落傷5例。骨折端移位情況:30例外髁骨折線深達(dá)關(guān)節(jié)面并向外側(cè)移位>2 mm(Jacob Ⅱ型),18例外髁骨折帶肱骨小頭向外側(cè)移位并翻轉(zhuǎn)(Jacob Ⅲ型)。傷后至手術(shù)時間3～12(5.21±2.49)周。② 空心釘組:采用外側(cè)入路1枚空心加壓螺釘聯(lián)合1枚橫向克氏針內(nèi)固定治療。33例,男29例,女4例,年齡2～10(5.57±2.07)歲。左側(cè)10例,右側(cè)23例。受傷原因:摔傷29例,高處墜落傷4例。骨折端移位情況:15例Jacob Ⅱ型,18例Jacob Ⅲ型。傷后至手術(shù)時間3～12(6.16±3.45)周。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法靜脈吸入復(fù)合麻醉?；純貉雠P位,肱骨近端上止血帶。做肘關(guān)節(jié)外側(cè)Kocher切口,逐層分離皮下組織及深筋膜,在肱三頭肌與肱橈肌間隙尋找骨折斷端,充分暴露肱骨滑車關(guān)節(jié)面并保護(hù)橈神經(jīng)。刮除斷端骨痂及關(guān)節(jié)腔纖維組織,使之成為新鮮創(chuàng)面。注意保護(hù)伸肌腱止點和骨折塊血供,直視下復(fù)位骨折斷端,直至與肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)面基本平齊。適當(dāng)松解影響骨折對位的粘連處,布巾鉗夾持骨折塊復(fù)位,復(fù)位滿意后維持復(fù)位。① 克氏針組:依次穿入2～3枚克氏針呈扇形固定。若斷端空隙較大或遠(yuǎn)端骨片較小,則需植入骨痂或自體骨折塊。被動活動患兒肘關(guān)節(jié)且C臂機(jī)透視確認(rèn)固定牢固,剪短針尾,并折彎留置皮外。② 空心釘組:先用2枚交叉克氏針臨時固定骨折塊,其中1枚? 1.0 mm克氏針自肱骨外髁外側(cè)骨折塊于尺骨鷹嘴窩上方到達(dá)對側(cè)皮質(zhì),另1枚? 1.5 mm或? 2.0 mm克氏針通過外側(cè)朝向肱骨內(nèi)上髁于尺骨鷹嘴窩下方穿入到達(dá)對側(cè)固定骨折塊。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折對位良好,將第1枚? 1.0 mm克氏針作為導(dǎo)針,鉆入1枚空心加壓螺釘,固定牢靠后拔出第1枚克氏針。兩組均再次檢查骨折塊位置及關(guān)節(jié)面固定滿意后,止血、沖洗,依次縫合關(guān)節(jié)囊、肌膜、皮下組織及皮膚。

1.3 術(shù)后處理兩組患兒患側(cè)屈肘90°長臂石膏托固定,每天活動患側(cè)手指。空心釘組在術(shù)后4～6周骨折達(dá)到臨床愈合后拆除石膏托,3～6個月骨折線消失后,在全身麻醉下拔除空心加壓螺釘及克氏針?？耸厢樈M術(shù)后4～6周根據(jù)骨折愈合情況在門診拆除石膏托的同時拔除克氏針。兩組拆除石膏托后囑患兒主動行肘關(guān)節(jié)屈伸活動,健肢施以輕度力量輔助患肢,以不引起疼痛、不適為度,每天4～8次,每次10～20 min。8周后門診復(fù)查患兒患肢肘關(guān)節(jié)屈伸活動度,若尚未達(dá)到對側(cè)健肢的90%,則患兒進(jìn)入我科康復(fù)治療室進(jìn)行康復(fù)治療。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價① 手術(shù)時間,骨折復(fù)位、愈合情況,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用測角儀在X線片上測量提攜角、Baumann角。③ 末次隨訪時采用肘關(guān)節(jié)Dhillon評分評價肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。④ 肘關(guān)節(jié)活動度。

2 結(jié)果

患兒均獲得隨訪,時間2～5(3.44±0.89)年。

2.1 兩組手術(shù)及骨折復(fù)位、愈合情況比較手術(shù)時間:克氏針組為53～108(75.08±14.72)min,空心釘組為52～116(81.57±17.39)min,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后X線片顯示,75例關(guān)節(jié)面平整,骨折對位對線良好,達(dá)解剖復(fù)位;空心釘組4例、克氏針組2例僅關(guān)節(jié)面平整,骨折功能復(fù)位。術(shù)后4周X線片顯示,75例骨折端出現(xiàn)明顯的連續(xù)性骨痂;克氏針組5例骨痂生成較少,改用支具固定2周后,觀察到了明顯的骨痂生成;空心釘組1例骨痂生成較差,術(shù)后8周骨折端僅少量骨痂生成,改用支具固定4周后觀察到連續(xù)性骨痂生成。兩組骨折均愈合,愈合時間克氏針組4～8(5.62±1.02)周,空心釘組4～16(5.93±1.45)周,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 末次隨訪時兩組Baumann角、提攜角、Dhillon評分比較Baumann角:克氏針組10°～25°(15.71°±2.95°),空心釘組10°～25°(16.16°±3.13°)。提攜角:克氏針組1°～12°(5.71°±3.03°),空心釘組1°～15°(5.32°±3.08°)。Dhillon評分:克氏針組6～10(8.23±1.41)分,空心釘組 6～10(8.58±1.28)分。以上3項指標(biāo)兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 末次隨訪時兩組肘關(guān)節(jié)活動度比較克氏針組:肘關(guān)節(jié)伸展0°～5°(2.38°±1.56°)、屈曲 135°～145°(137.88°±6.61°),前臂旋前80°～90°(86.38°±2.94°)、旋后75°～85°(81.63°±3.00°)。空心釘組:肘關(guān)節(jié)伸展0°～5°(2.61°±1.60°)、屈曲135°～145°(136.61°±5.45°),前臂旋前80°～90°(86.21°±3.09°)、旋后75°～85°(81.70°±3.25°)。兩組肘關(guān)節(jié)各項活動度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組術(shù)后均未出現(xiàn)骨折再移位、尺神經(jīng)損傷、肘內(nèi)外翻畸形、骨不連以及缺血性壞死等并發(fā)癥。克氏針組發(fā)生3例(6.25%)短期并發(fā)癥:1例釘?shù)栏腥?門診取出克氏針,定期換藥后好轉(zhuǎn);1例關(guān)節(jié)活動受限,術(shù)后1年復(fù)查活動滿意;1例內(nèi)側(cè)克氏針移至皮內(nèi),于門診切開取出。空心釘組發(fā)生8例(24.24%)短期并發(fā)癥:2例釘?shù)栏腥?全身麻醉下取出內(nèi)固定,長臂石膏托固定并定期換藥,半年后骨折愈合;5例肘關(guān)節(jié)活動受限,在康復(fù)師指導(dǎo)下術(shù)后6個月患兒活動度均達(dá)標(biāo);1例骨折延遲愈合。術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率空心釘組高于克氏針組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。中長期并發(fā)癥中,空心釘組9例(27.3%)、克氏針組10例(20.8%) 發(fā)生肘外側(cè)骨性凸起,肘外側(cè)骨性凸起發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患兒,女,5歲,左側(cè)肱骨外髁陳舊骨折,Jacob Ⅲ型,采用外側(cè)入路3枚克氏針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示肱骨外髁骨折,骨折塊完全移位并向外側(cè)翻轉(zhuǎn);B.術(shù)后第1天X線片,顯示骨折端對位對線良好,克氏針牢靠在位;C.術(shù)后6周內(nèi)固定取出前X線片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定在位;D.術(shù)后2年X線片,顯示骨折線消失,骨折完全愈合 圖2 患兒,男,2歲,左側(cè)肱骨外髁陳舊骨折,Jacob Ⅲ型,采用外側(cè)入路3枚克氏針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示肱骨外髁骨折,骨折塊明顯移位并向外側(cè)翻轉(zhuǎn);B.術(shù)后第1天X線片,顯示骨折端對位對線可,克氏針牢靠在位;C.術(shù)后5周內(nèi)固定取出前X線片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定在位;D.術(shù)后3年X線片,顯示骨折塑形良好

圖3 患兒,男,5歲,左側(cè)肱骨外髁陳舊骨折,JacobⅡ型,采用外側(cè)入路2枚克氏針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示肱骨外髁骨折,骨折塊完全移位;B.術(shù)后第1天X線片,顯示骨折端對位對線好,克氏針牢靠在位;C.術(shù)后4周內(nèi)固定取出前X線片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定在位;D.術(shù)后4年X線片,顯示骨折塑形良好 圖4 患兒,男,6歲,右側(cè)肱骨外髁陳舊骨折,Jacob Ⅱ型,采用外側(cè)入路1枚空心加壓螺釘聯(lián)合1枚橫向克氏針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示肱骨外髁骨折,骨折線深達(dá)關(guān)節(jié)面;B.術(shù)后X線片,顯示骨折對位可,內(nèi)固定牢靠在位;C.術(shù)后4個月內(nèi)固定取出后X線片,顯示骨折愈合良好;D.術(shù)后2年X線片,顯示骨折完全愈合 圖5 患兒,女,5歲,左側(cè)肱骨外髁陳舊骨折,Jacob Ⅱ型,采用外側(cè)入路1枚空心加壓螺釘聯(lián)合1枚橫向克氏針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示肱骨外髁骨折,骨折塊完全移位;B.術(shù)后X線片,顯示骨折對位可,內(nèi)固定牢靠在位;C.術(shù)后6個月內(nèi)固定取出后X線片,顯示骨折已愈合,連續(xù)性骨痂形成;D.術(shù)后3.5年X線片,顯示骨折完全愈合 圖6 患兒,男,3歲,右側(cè)肱骨外髁陳舊骨折,Jacob Ⅲ型,采用外側(cè)入路1枚空心加壓螺釘聯(lián)合1枚橫向克氏針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示肱骨外髁骨折,骨折塊完全移位并向外側(cè)翻轉(zhuǎn);B.術(shù)后X線片,顯示骨折對位對線可;C.術(shù)后4個月內(nèi)固定取出后X線片,顯示骨折已愈合,連續(xù)性骨痂形成;D.術(shù)后3年X線片,顯示骨折完全愈合

3 討論

手術(shù)內(nèi)固定治療肱骨外髁陳舊骨折可獲得滿意的臨床療效,但對于陳舊早期的界定一直存在著爭議[3,6]。有學(xué)者[3]將骨折延遲治療<16周稱之為早期,也有學(xué)者[6]認(rèn)為早期是骨折延遲治療≤12周。冉峰華 等[7]認(rèn)為,隨著治療時間的延遲,患兒預(yù)后會變得更差。為此,本研究選擇骨折延遲治療≤12周的肱骨外髁陳舊骨折患兒作為研究對象。

3.1 肱骨外髁陳舊骨折的治療手術(shù)治療肱骨外髁陳舊骨折的方法分別為切開復(fù)位內(nèi)固定和閉合復(fù)位內(nèi)固定。部分學(xué)者[6,8]認(rèn)為,閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定是一種并發(fā)癥少且經(jīng)濟(jì)實用的方案。然而,對于有明顯移位和旋轉(zhuǎn)的肱骨外髁陳舊骨折,這是一項難度較高的任務(wù),可能導(dǎo)致手術(shù)時間延長和并發(fā)癥增加。切開復(fù)位內(nèi)固定是目前治療肱骨外髁陳舊骨折的常用術(shù)式。先前學(xué)者[7,9]認(rèn)為,切開復(fù)位內(nèi)固定可能會導(dǎo)致骨折遠(yuǎn)端缺血性壞死。但近些年研究[5,10-11]結(jié)果顯示,只要保護(hù)好肱骨外髁的血供即可避免骨折遠(yuǎn)端缺血性壞死的發(fā)生,并可獲得較好的臨床療效。常用的切開復(fù)位內(nèi)固定包括空心加壓螺釘、克氏針以及可吸收螺釘?？晌章葆斴^前兩者固定強(qiáng)度相對不足,價格昂貴,在臨床上使用較少?？耸厢樅涂招募訅郝葆敹际侵委熾殴峭怊陵惻f骨折安全、有效的內(nèi)固定[4]。克氏針內(nèi)固定治療肱骨外髁陳舊骨折具有簡單、骨骺損傷風(fēng)險低等優(yōu)勢,且置于皮外的克氏針拔出簡單,無需二次手術(shù)[12];其劣勢為生物力學(xué)上相對不牢靠,并且感染風(fēng)險高,不利于患兒早期活動。空心加壓螺釘內(nèi)固定時周圍螺紋具有加壓作用,有利于骨折的穩(wěn)定;但有損傷骨骺的風(fēng)險,且價格昂貴,還需二次手術(shù)取出。

3.2 克氏針內(nèi)固定與空心加壓螺釘聯(lián)合克氏針內(nèi)固定的療效比較對于空心加壓螺釘是否需要聯(lián)合克氏針治療一直存在爭議。易新成 等[9]采用空心加壓螺釘聯(lián)合克氏針治療11例傷后12周內(nèi)的肱骨外髁陳舊骨折患兒,獲得了滿意的療效。Li et al[6]建議,對于延遲治療3個月以上的肱骨外髁骨折,應(yīng)首選空心加壓螺釘聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療,因為螺釘?shù)墓潭ㄐЧ谩Ｎ覀冋J(rèn)為,受傷至手術(shù)的時間并不是作為選擇內(nèi)固定的唯一因素,對于翻轉(zhuǎn)角度大且骨折塊較大的患兒,空心加壓螺釘有一定的優(yōu)勢,但單枚空心加壓螺釘固定的抗旋轉(zhuǎn)能力相對較差。從減少骨骺損傷及治療費用出發(fā),本研究在選擇空心加壓螺釘?shù)幕A(chǔ)上聯(lián)合克氏針內(nèi)固定,并與克氏針內(nèi)固定治療作比較。結(jié)果顯示,手術(shù)時間、骨折愈合時間、末次隨訪時Baumann角及提攜角兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？耸厢樈M3例(6.25%)、空心釘組8例(24.24%)發(fā)生短期并發(fā)癥,術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率空心釘組高于克氏針組(P<0.05),與文獻(xiàn)[13]研究結(jié)果相似。我們認(rèn)為空心釘組術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率高可能與以下幾個方面有關(guān):① 空心加壓螺釘固定的患兒骨折塊以及其翻轉(zhuǎn)角度相對較大;② 空心釘組患兒的術(shù)中骨折情況更為復(fù)雜,增生的纖維組織以及畸形愈合的骨痂讓原來的解剖結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn);③ 埋于皮下空心加壓螺釘及克氏針的刺激。末次隨訪時肘關(guān)節(jié)Dhillon評分、肘關(guān)節(jié)各項活動度兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),提示克氏針內(nèi)固定、空心加壓螺釘聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療肱骨外髁陳舊骨折均可獲得滿意療效。雖然空心加壓螺釘聯(lián)合克氏針內(nèi)固定在生物力學(xué)上可以提供更大的穩(wěn)定性,但是在傷后12周內(nèi)的肱骨外髁陳舊骨折的治療中,該術(shù)式可能被過度使用,單純交叉克氏針即可獲得充分的穩(wěn)定性。

肘外側(cè)骨性凸起是肱骨外髁陳舊骨折的常見并發(fā)癥之一。本研究中,肘外側(cè)骨性凸起發(fā)生率空心釘組高于克氏針組,但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在臨床觀察中,我們也能發(fā)現(xiàn)空心加壓螺釘內(nèi)固定肘外側(cè)骨性凸起的概率更高,這可能由于:① 空心釘組術(shù)中骨折塊相對較大且骨折塊包含骨化中心,經(jīng)螺釘刺激后出現(xiàn)橫向繼續(xù)生長;② 克氏針組術(shù)中交叉克氏針固定時均過對側(cè)骨皮質(zhì),固定更牢靠。但我們在隨訪中發(fā)現(xiàn),肘外側(cè)骨性凸起并不影響患兒的肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述,克氏針內(nèi)固定和空心加壓螺釘聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療兒童12周內(nèi)肱骨外髁陳舊骨折均可獲得滿意效果,但克氏針內(nèi)固定術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率更低,且無需二次手術(shù),可作為優(yōu)先選擇。