吳奇峰,周昭輝,陽錦偉,顏曉峰,陳 旻,雷金達(dá),黃岱岳,雷耀龍

肱骨髁上骨折是指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁以上2～3 cm的骨折,是兒童常見骨折,約占兒童肘部骨折的41%,其中約90%為伸直型[1];常以石膏外固定、閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定、切開復(fù)位穿針內(nèi)固定等方式治療[2]。本研究對長沙醫(yī)學(xué)院附屬漣源市人民醫(yī)院2020年1月～2021年11月收治的60例伸直型肱骨髁上骨折患兒資料進(jìn)行分析,比較克氏針輔助復(fù)位配合旋后位石膏固定和克氏針穿針固定配合中立位石膏固定的效果,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組60例,均確診為伸直型肱骨髁上骨折,骨折線均為內(nèi)低外高斜面型。按照治療方法不同將患兒分為觀察組(采用克氏針輔助復(fù)位配合旋后位石膏固定,30例)和對照組(采用克氏針穿針固定配合中立位石膏固定,30例)。① 觀察組:男13例,女17例,年齡2～12(6.54±2.96)歲。左側(cè)14例,右側(cè)16例。尺偏型18例,橈偏型12例。受傷原因:生活傷18例,運(yùn)動傷10例,交通事故傷2例。骨折Gartland分型:Ⅰ型2例,Ⅱ型11例,Ⅲ型17例。傷后至治療時(shí)間4～24(12.13±6.08)h。② 對照組:男16例,女14例,年齡2～12(6.73±3.45)歲。左側(cè)15例,右側(cè)15例。尺偏型19例,橈偏型11例。受傷原因:生活傷22例,運(yùn)動傷6例,交通事故傷2例。骨折Gartland分型:Ⅰ型3例,Ⅱ型8例,Ⅲ型19例。傷后至治療時(shí)間4～24(13.4±6.36)h。兩組治療前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。閉合復(fù)位均由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師操作,以保證復(fù)位效果的一致性。

1.2 治療方法全身麻醉?；純貉雠P位。① 觀察組:1名助手握住骨折近端,在骨折遠(yuǎn)端由內(nèi)向外穿入1枚克氏針,順勢進(jìn)行拔伸牽引、糾正重疊移位(類似椎體骨折韌帶撐開復(fù)位原理)。術(shù)者一手握住上臂近端(必要時(shí)可用克氏針輔助),另一手握住骨折遠(yuǎn)端的克氏針,先逆損傷機(jī)制糾正旋轉(zhuǎn)移位,然后兩手相對擠壓以矯正側(cè)向移位,再用兩手拇指從肘關(guān)節(jié)后方向前推按骨折遠(yuǎn)端,其他手指握住近端并向后提拉,最后讓助手在維持牽引下緩緩屈曲肘關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位,以糾正前后移位。整復(fù)時(shí),若為尺偏型骨折可過度橈偏5°～10°以糾正尺側(cè)骨皮質(zhì)的壓縮及恢復(fù)斷端的生理軸線;若為橈偏型骨折只需恢復(fù)其正常解剖結(jié)構(gòu)即可,無需過度整復(fù)、矯枉過正。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后,后側(cè)骨折遠(yuǎn)端放置壓墊,將準(zhǔn)備好的石膏置于患肢后側(cè),遠(yuǎn)端超腕關(guān)節(jié),并將前臂置于旋后位使肘關(guān)節(jié)屈曲90°,然后8字法纏繞繃帶固定,再以頸腕吊帶懸吊于胸前。② 對照組:手法整復(fù)過程同觀察組。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后,用2～3枚克氏針交叉固定骨折斷端,并配合屈肘90°石膏中立位固定,石膏固定方法同觀察組。

1.3 治療后處理兩組治療后處理方法相同。骨折復(fù)位后3 d內(nèi)根據(jù)上肢腫脹情況每日調(diào)整石膏松緊度,防止發(fā)生骨筋膜室綜合征。指導(dǎo)患兒每天進(jìn)行腕部背伸掌屈活動、肩部云手活動,3～4周拆除石膏后指導(dǎo)患兒開始積極進(jìn)行主動肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動,每天每項(xiàng)活動做4組,每組50次。定期攝X線片復(fù)查,觀察骨折愈合情況。對照組根據(jù)骨折愈合情況于治療后3～4周拔除克氏針。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)① 骨折復(fù)位質(zhì)量:Baumann角(肘關(guān)節(jié)正位片上肱骨縱軸與肱骨外髁骨骺線構(gòu)成的夾角,通常復(fù)位后應(yīng)小于80°)及側(cè)位肱頭角(肘關(guān)節(jié)側(cè)位片上肱骨遠(yuǎn)端前緣線與肱骨遠(yuǎn)端骨骺線之間構(gòu)成的夾角,通常復(fù)位后應(yīng)為39°～63°)。② 骨折愈合時(shí)間,肘關(guān)節(jié)活動度,前臂旋轉(zhuǎn)度,骨折復(fù)位丟失情況。③ 采用Mayo評分評價(jià)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

患兒均獲得隨訪,時(shí)間8～16周。兩組治療后X線片均顯示骨折對位對線良好,已達(dá)解剖或功能復(fù)位,無成角、短縮、旋轉(zhuǎn)畸形;Baumann角均正常,且觀察組小于對照組(P<0.01),側(cè)位肱頭角兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。兩組治療后1周及拆除石膏后攝X線片復(fù)查,與復(fù)位當(dāng)天相比均未見復(fù)位明顯丟失,均未發(fā)生肘內(nèi)翻、外翻等并發(fā)癥。兩組骨折均愈合,時(shí)間3～4周。采用Mayo評分評價(jià)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況:治療后6周,觀察組優(yōu)4例,良12例,差14例,優(yōu)良率16/30;對照組優(yōu)2例,良12例,差16例,優(yōu)良率14/30。治療后8周,觀察組優(yōu)9例,良18例,差3例,優(yōu)良率27/30;對照組優(yōu)7例,良21例,差2例,優(yōu)良率28/30。治療后6周和8周的優(yōu)良率兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后8周肘關(guān)節(jié)活動度、前臂旋轉(zhuǎn)度兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。末次隨訪時(shí),兩組骨折處無形變、無畸形加重,局部均無壓痛、叩擊痛,肘關(guān)節(jié)活動均無明顯疼痛,無缺血性肌攣縮及肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎征象。

表1 兩組治療后骨折復(fù)位質(zhì)量影像學(xué)指標(biāo)比較

兩組典型病例見圖1～10。

圖1 患兒,男,8歲,伸直型右肱骨髁上骨折,Gartland Ⅱ型,采用克氏針輔助復(fù)位配合旋后位石膏固定 A.治療前X線片,顯示伸直型肱骨髁上骨折,肱骨髁向后、向內(nèi)移位明顯,肱骨前傾角約0°;B.治療后X線片,顯示骨折對位對線良好,肱骨前傾角約40°;C.治療后1個(gè)月X線片,顯示有骨痂形成,骨折線模糊,肱骨前傾角約40° 圖2 患兒,男,3歲,伸直型右肱骨髁上骨折,GartlandⅡ型,采用克氏針輔助復(fù)位配合旋后位石膏固定 A.治療前X線片,顯示伸直型肱骨髁上骨折,肱骨髁向后移位明顯,肱骨前傾角約0°;B.治療后1周X線片,顯示骨折復(fù)位未丟失,骨折線未見明顯移動,肱骨前傾角約30°;C.治療后1個(gè)月X線片,顯示有骨痂形成,骨折線模糊,肱骨前傾角約30° 圖3 患兒,男,9歲,伸直型右肱骨髁上骨折,Gartland Ⅲ型,采用克氏針輔助復(fù)位配合旋后位石膏固定 A.治療前X線片,顯示伸直型肱骨髁上骨折,肱骨髁向后移位明顯,肱骨前傾角約-10°;B.治療后X線片,顯示骨折對位對線良好,肱骨前傾角約45°,較治療前明顯改善;C.治療后1個(gè)月X線片,顯示有骨痂形成,骨折線模糊,肱骨前傾角約45° 圖4 患兒,女,4歲,伸直型左肱骨髁上骨折,GartlandⅡ型,采用克氏針輔助復(fù)位配合旋后位石膏固定 A.治療前X線片,顯示伸直型肱骨髁上骨折,肱骨髁向后移位明顯,肱骨前傾角約30°;B.治療后X線片,顯示骨折對位對線良好,肱骨前傾角恢復(fù)至45°;C.治療后1個(gè)月X線片,顯示有骨痂形成,骨折線模糊,肱骨前傾角約45° 圖5 患兒,女,6歲,伸直型左肱骨髁上骨折,GartlandⅠ型,采用克氏針輔助復(fù)位配合旋后位石膏固定 A.治療前X線片,顯示伸直型肱骨髁上骨折,肱骨髁向內(nèi)及稍向后移位,肱骨前傾角約10°;B.治療后X線片,顯示骨折對位對線良好,肱骨前傾角約15°;C.治療后1個(gè)月X線片,顯示有骨痂形成,骨折線模糊,肱骨前傾角約30°

圖6 患兒,女,6歲,伸直型右肱骨髁上骨折,GartlandⅢ型,采用克氏針穿針固定配合中立位石膏固定 A.治療前X線片,顯示伸直型肱骨髁上粉碎性骨折,肱骨髁向內(nèi)、向后移位明顯,斷端明顯向外成角,肱骨前傾角約0°;B.治療后X線片,顯示骨折對位對線良好,肱骨前傾角約40°,克氏針未見松動;C.治療后1個(gè)月X線片,顯示有骨痂形成,骨折線模糊,肱骨前傾角約45° 圖7 患兒,女,2歲,伸直型左肱骨髁上骨折,GartlandⅡ型,采用克氏針穿針固定配合中立位石膏固定 A.治療前X線片,顯示伸直型肱骨髁上骨折,肱骨髁向內(nèi)、向后移位,肱骨前傾角約0°;B.治療后X線片,顯示骨折對位對線良好,肱骨前傾角約35°,較治療前明顯改善,克氏針未見松動;C.治療后1個(gè)月X線片,顯示有骨痂形成,骨折線模糊,肱骨前傾角約45° 圖8 患兒,男,7歲,伸直型左肱骨髁上骨折,GartlandⅢ型,采用克氏針穿針固定配合中立位石膏固定 A.治療前X線片,顯示伸直型肱骨髁上骨折,肱骨髁向內(nèi)、向后移位明顯,骨折端向前、向外明顯成角,肱骨前傾角約-20°;B.治療后1周X線片,顯示骨折復(fù)位未見丟失,克氏針無明顯松動,肱骨前傾角約40°;C.治療后1個(gè)月X線片,顯示有骨痂形成,骨折線模糊,肱骨前傾角約40°,克氏針已拔除 圖9 患兒,女,4歲,伸直型左肱骨髁上骨折,GartlandⅢ型,采用克氏針穿針固定配合中立位石膏固定 A.治療前X線片,顯示伸直型肱骨髁上骨折,肱骨髁向內(nèi)、向后移位,肱骨前傾角約20°;B.治療后X線片,顯示骨折對位對線良好,克氏針無明顯松動,肱骨前傾角約40°;C.治療后1個(gè)月X線片,顯示有骨痂形成,骨折線模糊,肱骨前傾角約40°,克氏針已拔除 圖10 患兒,男,5歲,伸直型右肱骨髁上骨折,GartlandⅡ型,采用克氏針穿針固定配合中立位石膏固定 A.治療前X線片,顯示伸直型肱骨髁上骨折,肱骨髁稍向后移位,肱骨前傾角約10°;B.治療后X線片,顯示骨折對位對線良好,克氏針無明顯松動,肱骨前傾角約20°;C.治療后1個(gè)月X線片,顯示有大量骨痂形成,骨折線模糊,肱骨前傾角約30°,克氏針已拔除

3 討論

3.1 肱骨髁上骨折的分類及治療肱骨髁上骨折按照損傷機(jī)制可分為伸直型和屈曲型,其中伸直型最為常見,屈曲型較少見;按照骨折遠(yuǎn)端的移位方向可分為尺偏型和橈偏型[3]。傳統(tǒng)閉合手法復(fù)位石膏或夾板外固定具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn),患者接受度高,但復(fù)位后骨折端穩(wěn)定性較差[4-5]。因此,復(fù)位后牢靠固定就顯得尤為重要。目前閉合手法復(fù)位仍是治療兒童肱骨髁上骨折的常用方法[6-7],但對于難復(fù)性肱骨髁上骨折,單純手法復(fù)位難以獲得滿意效果[8]。因?yàn)檫@類骨折近端向前呈“紐孔樣”穿過肱肌至肘前皮下組織內(nèi),骨折端之間嵌入軟組織或肘前血管、神經(jīng)束造成損傷,甚至肱肌也會成為復(fù)位的阻擋及障礙,從而難以靠手法牽引復(fù)位滿意。因此,這類骨折的治療目前仍存在爭議。研究[9]顯示,切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療難復(fù)性兒童肱骨髁上骨折,能夠?qū)崿F(xiàn)解剖復(fù)位和牢靠固定,多作為閉合復(fù)位失敗后的補(bǔ)救措施。但切開復(fù)位會增加創(chuàng)傷及患兒痛苦,又可能帶來骨化性肌炎、關(guān)節(jié)僵硬、患兒恢復(fù)時(shí)間長、切口感染、瘢痕組織形成等問題。

3.2 克氏針輔助復(fù)位配合旋后位石膏固定治療兒童肱骨髁上骨折的優(yōu)勢為提高兒童肱骨髁上骨折閉合復(fù)位的成功率,本課題組前期通過臨床不斷探索、總結(jié),采用三維有限元分析法證明了屈肘旋后位固定治療兒童伸直型肱骨髁上骨折穩(wěn)定、安全、可靠[10-12]。本研究中,與克氏針穿針固定配合中立位石膏固定相比,采用克氏針輔助復(fù)位配合旋后位石膏固定治療兒童肱骨髁上骨折降低了復(fù)位操作的難度和風(fēng)險(xiǎn)。在克氏針輔助牽引下,通過調(diào)整骨折遠(yuǎn)端可糾正旋轉(zhuǎn)移位、側(cè)方移位及前后方移位,復(fù)位效果確切。兩組治療后X線片均顯示骨折對位對線良好,已達(dá)解剖或功能復(fù)位,無成角、短縮、旋轉(zhuǎn)畸形;治療后Baumann角均正常,且觀察組小于對照組(P<0.01),側(cè)位肱頭角兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后1周及拆除石膏后均未見復(fù)位丟失,均未發(fā)生肘內(nèi)翻、外翻等并發(fā)癥。治療后6周和8周采用Mayo評分評價(jià)的肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后8周肘關(guān)節(jié)活動度、前臂旋轉(zhuǎn)度兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明采用克氏針輔助復(fù)位配合旋后位石膏固定治療兒童肱骨髁上骨折能達(dá)到傳統(tǒng)克氏針交叉固定的治療效果。

3.3 克氏針輔助復(fù)位配合旋后位石膏固定治療兒童肱骨髁上骨折的注意事項(xiàng)① 復(fù)位前應(yīng)仔細(xì)閱片,明確骨折移位情況。② 治療中應(yīng)首先通過牽引初步糾正短縮移位,再利用克氏針橫穿骨折遠(yuǎn)端充分牽引輔助糾正短縮、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位。③ 手法力度應(yīng)輕柔適中,避免復(fù)位不足或牽拉過度。④ 力爭一次復(fù)位成功,避免為達(dá)到解剖復(fù)位上肢力線而反復(fù)復(fù)位,導(dǎo)致血管、神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)的增加,以及軟組織損傷程度的加重。 ⑤ 石膏遠(yuǎn)端超腕關(guān)節(jié)固定可以限制前臂的旋轉(zhuǎn)活動,前臂保持在旋后位,如此可以減少前臂屈伸肌群活動對骨折端的牽拉作用;肘關(guān)節(jié)8字法纏繞繃帶固定可以限制肘關(guān)節(jié)伸直活動,保持屈曲角度。

綜上所述,與克氏針穿針固定配合中立位石膏固定相比,克氏針輔助復(fù)位配合旋后位石膏固定治療兒童肱骨髁上骨折不僅降低了復(fù)位操作難度,避免了手術(shù)取出克氏針可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)極大地減少了克氏針對骨骺生長的影響及針道感染風(fēng)險(xiǎn),而且復(fù)位效果肯定,患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意,安全性較高。