李照文,李緒貴,唐 謹(jǐn),葉 勁,李培金,王 威,唐 園

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)中髖臼臼杯放置的外展角、前傾角過(guò)大或過(guò)小時(shí),均會(huì)導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生假體脫位、磨損過(guò)快等問(wèn)題[1-2],為避免誤差過(guò)大,THA術(shù)中主要通過(guò)X線、計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)等技術(shù)來(lái)評(píng)估臼杯放置角度,但因相應(yīng)操作較復(fù)雜,實(shí)際術(shù)者往往用肉眼評(píng)估,容易產(chǎn)生相對(duì)較大的誤差[3]。鑒于此,我們研究設(shè)計(jì)一種新型角度測(cè)量器,并獲得2項(xiàng)國(guó)家專利(專利名稱:一種醫(yī)用角度測(cè)量-控制器,專利號(hào):CN 202121408958.6;專利名稱:一種光導(dǎo)式醫(yī)用角度測(cè)量-控制器,專利號(hào):CN 202020528652.3)[4-5],以提高THA術(shù)中髖臼臼杯置入角度(外展角和前傾角)的精準(zhǔn)度。2020年6月～2022年2月,我科對(duì)40例行THA治療的患者分別采用新型角度測(cè)量器和傳統(tǒng)方式置入髖臼臼杯,本研究比較兩種方式下髖臼臼杯置入角度的精準(zhǔn)度,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 新型角度測(cè)量器介紹新型角度測(cè)量器包括手柄和底部帶旋轉(zhuǎn)球頭的角度測(cè)量尺(見(jiàn)圖1A)。患者取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位,患側(cè)在上,患者冠狀面與手術(shù)床縱軸線平行,讓手柄圓弧面順髖臼銼桿縱軸方向與之相貼,保持角度測(cè)量尺的表盤面與人體冠狀面平行,此時(shí)通過(guò)表盤在手柄上的旋轉(zhuǎn)角度可讀出前傾角(見(jiàn)圖1B),指針豎直向下,通過(guò)表盤指針可讀出髖臼銼桿的外展角(見(jiàn)圖1C)。當(dāng)前傾角和外展角測(cè)得后,術(shù)者順此方向進(jìn)行髖臼磨挫等操作即可。

圖1 新型角度測(cè)量器結(jié)構(gòu)及操作示意 A.新型角度測(cè)量器結(jié)構(gòu)示意:①為手柄,②為手柄上的圓弧面,③為刻度(測(cè)前傾角),④為表盤,⑤為指針,⑥為支桿,⑦為凹槽;B.實(shí)物操作斜視圖,操作時(shí)保持角度測(cè)量尺的表盤面與人體冠狀面平行,此時(shí)表盤面與髖臼銼桿縱軸之間的夾角即為髖臼銼桿的前傾角;C.實(shí)物操作正視圖,調(diào)好髖臼銼桿的前傾角后,指針豎直向下,通過(guò)表盤指針可讀出髖臼銼桿的外展角

1.2 病例資料本組40例,按照術(shù)中是否使用新型角度測(cè)量器置入髖臼臼杯將患者分為測(cè)量器組(使用新型角度測(cè)量器輔助置入髖臼臼杯行THA治療,20例)和傳統(tǒng)組(傳統(tǒng)方法置入髖臼臼杯行THA治療,20例)。① 測(cè)量器組:男6例,女14例,年齡43～80(66.3±10.2)歲。左側(cè)9例,右側(cè)11例。股骨頭缺血性壞死(Ficat Ⅲ～Ⅵ期)7例,髖骨關(guān)節(jié)炎4例,髖臼發(fā)育不良繼發(fā)晚期髖骨關(guān)節(jié)炎9例。病程0.4～20(7.7±5.8)年。② 傳統(tǒng)組:男8例,女12例,年齡49～86(67.1±9.9)歲。左側(cè)8例,右側(cè)12例。股骨頭缺血性壞死(Ficat Ⅲ～Ⅵ期)9例,髖骨關(guān)節(jié)炎3例,髖臼發(fā)育不良繼發(fā)晚期髖骨關(guān)節(jié)炎8例。病程0.5～25(9.6±6.8)年。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前規(guī)劃髖臼臼杯置入外展角為40°、前傾角為20°,采用生物臼杯及陶瓷內(nèi)襯。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.3 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉?；颊邩?biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位,患側(cè)在上。采用髖后外側(cè)切口,常規(guī)切開(kāi)顯露髖臼。① 傳統(tǒng)組:采用傳統(tǒng)方法先用小號(hào)髖臼銼磨銼至卵圓窩底部,用肉眼預(yù)估外展角40°、前傾角20°方向后逐級(jí)用大號(hào)髖臼銼進(jìn)一步磨銼至髖臼2/3的創(chuàng)面滲血,擦干。再用肉眼預(yù)估外展角40°、前傾角20°方向置入髖臼臼杯,最后完成其它手術(shù)操作。② 測(cè)量器組:采用傳統(tǒng)方法先用小號(hào)髖臼銼磨銼至卵圓窩底部,用肉眼預(yù)估外展角40°、前傾角20°方向擺放髖臼銼桿,并用新型角度測(cè)量器測(cè)量、驗(yàn)證髖臼銼桿的方向是否為外展角40°、前傾角20°,若不是可進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。銼桿角度調(diào)整合適后,逐級(jí)進(jìn)行髖臼磨銼至髖臼2/3的創(chuàng)面滲血,擦干。將臼杯安裝在把持器上,使把持器的底面與臼杯開(kāi)口面相貼,把持器的把持桿垂直于臼杯的開(kāi)口面所在平面。待把持器攜臼杯置入后,用新型角度測(cè)量器測(cè)量、驗(yàn)證臼杯把持桿的方向是否為外展角40°、前傾角20°,若不是可進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。確認(rèn)角度調(diào)整合適后取下把持器,檢查臼杯置入穩(wěn)固后再置入臼杯內(nèi)襯,最后完成其它手術(shù)操作。

1.4 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理相同。常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染、低分子肝素預(yù)防血栓以及鎮(zhèn)痛等治療。術(shù)后8 h開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者開(kāi)始扶拐下地行走。

1.5 觀察指標(biāo)① 術(shù)后第2天測(cè)量X線片上的髖臼臼杯外展角和前傾角,計(jì)算其與術(shù)前規(guī)劃的誤差,并比較兩組的誤差結(jié)果以評(píng)估新型角度測(cè)量器的作用。② 切口愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間1～6個(gè)月。術(shù)后第2天髖臼臼杯外展角、前傾角與術(shù)前規(guī)劃的誤差測(cè)量器組均明顯小于傳統(tǒng)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表1。兩組切口均一期愈合。除傳統(tǒng)組1例出現(xiàn)肌間靜脈血栓外,患者均未出現(xiàn)假體脫位、假體松動(dòng)、深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥。

表1 兩組術(shù)后第2天髖臼臼杯外展角、前傾角與術(shù)前規(guī)劃的誤差

兩組典型病例見(jiàn)圖2～11。

圖2 患者,女,64歲,因左髖痛10年、加重3年入院,診斷為左髖臼發(fā)育不良繼發(fā)晚期髖骨關(guān)節(jié)炎,行左側(cè)傳統(tǒng)THA治療 A.術(shù)前X線片,顯示左髖臼發(fā)育不良,左髖關(guān)節(jié)間隙狹窄,股骨頭形態(tài)不規(guī)則,髖臼骨質(zhì)增生;B.術(shù)后1 d X線片,顯示左髖臼及假體位置良好;C.術(shù)后1個(gè)月X線片,顯示左髖臼及假體位置良好,頭臼匹配佳,未見(jiàn)假體松動(dòng)、下沉 圖3 患者,女,68歲,因左髖疼痛并活動(dòng)受限6年、加重2年、伴右髖痛1個(gè)月入院,診斷為雙髖骨關(guān)節(jié)炎,行左側(cè)傳統(tǒng)THA治療 A.術(shù)前X線片,顯示雙髖骨關(guān)節(jié)炎,左髖關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄,髖臼骨質(zhì)增生、硬化;B.術(shù)后1 d X線片,顯示左髖臼及假體位置良好;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示左髖臼及假體位置良好,頭臼匹配佳,未見(jiàn)假體松動(dòng) 圖4 患者,男,54歲,因右髖疼痛并活動(dòng)受限7年、加重2年入院,診斷為右股骨頭缺血性壞死,行右側(cè)傳統(tǒng)THA治療 A.術(shù)前X線片,顯示右髖關(guān)節(jié)股骨頭壞死,股骨頭塌陷、扁平,關(guān)節(jié)間隙狹窄;B.術(shù)后1 d X線片,顯示右髖臼及假體位置良好;C.術(shù)后2個(gè)月X線片,顯示右髖臼及假體位置良好,頭臼匹配佳,未見(jiàn)假體松動(dòng) 圖5 患者,男,51歲,因左髖部疼痛伴活動(dòng)受限10年、加重半年入院,診斷為左髖骨關(guān)節(jié)炎,行左側(cè)傳統(tǒng)THA治療 A.術(shù)前X線片,顯示左髖骨關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)間隙狹窄,髖臼骨質(zhì)增生、硬化;B.術(shù)后1 d X線片,顯示左髖臼及假體位置良好;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示左髖臼及假體位置良好,頭臼匹配佳,未見(jiàn)假體松動(dòng) 圖6 患者,女,72歲,因雙髖疼痛5年、右側(cè)加重1年入院,診斷為雙側(cè)髖臼發(fā)育不良繼發(fā)髖骨關(guān)節(jié)炎,行右側(cè)傳統(tǒng)THA治療 A.術(shù)前X線片,顯示雙側(cè)髖臼發(fā)育不良,股骨頭輪廓不規(guī)則,關(guān)節(jié)間隙狹窄;B.術(shù)后1 d X線片,顯示右髖臼及假體位置良好;C.術(shù)后2個(gè)月X線片,顯示右髖臼及假體位置良好,頭臼匹配佳,未見(jiàn)假體松動(dòng)

圖7 患者,男,75歲,因右髖疼痛4年、加重伴活動(dòng)受限半年入院,診斷為右股骨頭缺血性壞死,新型角度測(cè)量器輔助行右側(cè)THA治療 A.術(shù)前X線片,顯示右髖關(guān)節(jié)股骨頭壞死,股骨頭塌陷、扁平,關(guān)節(jié)間隙狹窄;B.術(shù)后1 d X線片,顯示右髖臼及假體位置良好;C.術(shù)后2個(gè)月X線片,顯示右髖臼及假體位置良好,頭臼匹配佳,未見(jiàn)假體松動(dòng) 圖8 患者,男,73歲,因右髖反復(fù)疼痛、活動(dòng)受限半年入院,診斷為右股骨頭缺血性壞死,新型角度測(cè)量器輔助行右側(cè)THA治療 A.術(shù)前X線片,顯示右髖關(guān)節(jié)股骨頭壞死,股骨頭塌陷、扁平,關(guān)節(jié)間隙狹窄;B.術(shù)后1 d X線片,顯示右髖臼及假體位置良好;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示右髖臼及假體位置良好,頭臼匹配佳,未見(jiàn)假體松動(dòng) 圖9 患者,女,71歲,因右髖疼痛6年、加重伴活動(dòng)受限1年入院,診斷為右髖臼發(fā)育不良繼發(fā)髖骨關(guān)節(jié)炎,新型角度測(cè)量器輔助行右側(cè)THA治療 A.術(shù)前X線片,顯示右髖臼發(fā)育不良,股骨頭塌陷,關(guān)節(jié)間隙狹窄;B.術(shù)后1 d X線片,顯示右髖臼及假體位置良好;C.術(shù)后2個(gè)月X線片,顯示右髖臼及假體位置良好,頭臼匹配佳,未見(jiàn)假體松動(dòng) 圖10 患者,男,59歲,因左髖疼痛伴活動(dòng)受限半年入院,診斷為左股骨頭缺血性壞死,新型角度測(cè)量器輔助行左側(cè)THA治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨頭形態(tài)不規(guī)則,關(guān)節(jié)間隙狹窄,髖臼骨質(zhì)硬化;B.術(shù)后1 d X線片,顯示左髖臼及假體位置良好;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示左髖臼及假體位置良好,頭臼匹配佳,未見(jiàn)假體松動(dòng) 圖11 患者,男,68歲,跛行40余年,因左髖疼痛10年、加重4年入院,診斷為左扁平髖繼發(fā)髖骨關(guān)節(jié)炎,新型角度測(cè)量器輔助行左側(cè)THA治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨頭扁平,左髖關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨質(zhì)硬化,左股骨大轉(zhuǎn)子上移;B.術(shù)后1 d X線片,顯示左髖臼及假體位置良好;C.術(shù)后3.5個(gè)月X線片,顯示左髖臼及假體位置良好,頭臼匹配佳,未見(jiàn)假體松動(dòng)

3 討論

3.1 傳統(tǒng)THA治療的現(xiàn)狀分析THA治療中,假體位置不良是造成脫位等并發(fā)癥的重要因素[6],如:髖臼臼杯放置的前傾角過(guò)大易引起前脫位,前傾角過(guò)小易引起后脫位,外展角過(guò)大會(huì)增加磨損和脫位率,外展角過(guò)小會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)屈曲、后伸和外展活動(dòng)度較小。為避免誤差過(guò)大,THA術(shù)中主要通過(guò)Lewinnek“安全區(qū)”、解剖結(jié)構(gòu)、X線透視、計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)、3D打印技術(shù)等方法來(lái)評(píng)估髖臼臼杯放置的角度[7-10],不僅相應(yīng)操作較復(fù)雜,而且還可能對(duì)人體產(chǎn)生放射線損害。因此,術(shù)者往往用肉眼來(lái)評(píng)估操作方向,這容易產(chǎn)生相對(duì)較大誤差,可能導(dǎo)致髖臼假體安裝角度不理想,使患者術(shù)后療效不佳[11]。

3.2 采用新型角度測(cè)量器輔助THA的結(jié)果分析本研究中,術(shù)后第2天測(cè)量器組前傾角誤差為0.8°～4.5°(2.32°±0.99°),考慮誤差的原因是術(shù)中患者擺放的體位不標(biāo)準(zhǔn),如術(shù)前擺放為標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位,術(shù)中因手術(shù)操作等因素導(dǎo)致體位變化,或是術(shù)中用肉眼評(píng)估新型角度測(cè)量器的表盤與人體冠狀面平行時(shí)產(chǎn)生一定誤差,但相對(duì)傳統(tǒng)組誤差較小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。本研究中,術(shù)后第2天測(cè)量器組外展角誤差為0.1°～2.7°(1.19°±0.75°),考慮誤差較小的原因:術(shù)前體位擺放、固定在標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)臥位后,術(shù)中操作雖然致骨盆在前、后傾方向上的變化較大,但前、后傾的誤差對(duì)外展角的影響不大。

計(jì)算表明:假設(shè)術(shù)中體位不正,例如術(shù)中體位是在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位的基礎(chǔ)上前傾了15°,即實(shí)際體位前傾誤差達(dá)15°,此時(shí)外展角的誤差只有1.72°。詳見(jiàn)圖12及下列計(jì)算方式。

圖12 前傾角誤差對(duì)外展角影響的模型演示

已知∠CBC1(外展角)=40°,∠A1BC1(前傾角)=15°,求∠A1BA?

因此可得:∠A1BA=41.72°,∠A1BA-∠CBC1=1.72°

綜上所述,新型角度測(cè)量器結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、操作簡(jiǎn)便,在THA術(shù)中不僅能對(duì)髖臼銼桿操作方向進(jìn)行刻度化測(cè)量或指引,利于髖臼銼對(duì)髖臼的同心圓磨銼,使臼杯與髖臼良好匹配,而且能對(duì)臼杯置入后的前傾角和外展角進(jìn)行刻度化測(cè)量,以有效減小術(shù)中用肉眼評(píng)估的誤差。