楊 緯,張維義,馬才英

老年人由于骨質(zhì)疏松及肌肉減少癥等原因,輕微外力作用易導(dǎo)致股骨頸骨折。非手術(shù)治療老年股骨頸骨折往往需長(zhǎng)期臥床,極易導(dǎo)致褥瘡、肺部及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量,導(dǎo)致病死率上升。人工股骨頭置換被認(rèn)為是手術(shù)治療老年股骨頸骨折的金標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后可讓老年患者早期下地[1]。改良標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)入路(SuperPATH入路)是微創(chuàng)手術(shù)的一種,具有不切斷肌肉、保留相對(duì)完整關(guān)節(jié)囊、術(shù)中損傷及出血少、術(shù)后患者功能恢復(fù)快等特點(diǎn),符合快速康復(fù)理念。 2019年12月～2020年6月,我科采用SuperPATH入路人工股骨頭置換治療23例老年股骨頸骨折患者,并與23例采用后外側(cè)常規(guī)入路人工股骨頭置換治療的患者進(jìn)行療效比較,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究46例,按照手術(shù)入路不同將患者分為A組和B組,每組23例。① A組:采用SuperPATH入路人工股骨頭置換治療,男10例,女13例,年齡70～92(83.89±6.78)歲;左側(cè)11例,右側(cè)12例;骨折Garden分型:Ⅲ型13例,Ⅳ型10例;患者均有2種及以上合并癥,其中慢性阻塞性肺疾病18例,高血壓病16例,糖尿病14例,其它3例。② B組:采用后外側(cè)常規(guī)入路人工股骨頭置換治療,男11例,女12例,年齡70～91(79.37±7.84)歲;左側(cè)10例,右側(cè)13例;骨折Garden分型:Ⅲ型12例,Ⅳ型11例;患者均有2種及以上合并癥,其中慢性阻塞性肺疾病17例,高血壓病15例,糖尿病16例,其它2例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)均由同一組醫(yī)護(hù)人員完成。術(shù)中均使用雙動(dòng)生物型股骨頭假體,手術(shù)器械及假體由上海微創(chuàng)醫(yī)療科技有限公司提供?；颊呷朐褐潦中g(shù)時(shí)間24～72 h。

1.2 手術(shù)方法椎管內(nèi)麻醉?；颊邩?biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位,患側(cè)在上。

1.2.1A組 術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲45°,內(nèi)旋10°～15°,大轉(zhuǎn)子朝上,將術(shù)側(cè)足部放置在Mayo架上,下肢稍內(nèi)收。切口起自大轉(zhuǎn)子頂端,沿股骨縱軸向近端延長(zhǎng)5～8 cm,切開臀肌筋膜,分離臀大肌,顯露臀中肌。向前牽開臀中肌,顯露臀小肌及梨狀肌,于臀小肌、梨狀肌間隙進(jìn)入,分離、顯露并縱向切開關(guān)節(jié)囊。將鈍性Holeman放置關(guān)節(jié)囊內(nèi),顯露股骨頸鞍部,鉸刀通過(guò)轉(zhuǎn)子窩打開股骨髓腔,干骺端用鉸刀擴(kuò)大開口,在股骨頸及股骨頭上開槽,以便插入髓腔銼,髓腔銼逐號(hào)擴(kuò)髓至合適大小,完成髓腔準(zhǔn)備。將銼刀手柄與銼刀組合,從股骨近端開口向遠(yuǎn)端銼髓腔,銼至與術(shù)前測(cè)量的股骨柄假體型號(hào)一致,拆下手柄,保留銼刀。將股骨頸截骨平面與皮膚切口平行,使用往復(fù)鋸沿銼刀切除股骨頭,在股骨頭硬質(zhì)部打入第1枚斯氏針,內(nèi)收旋轉(zhuǎn),打入第2枚斯氏針,繼續(xù)旋轉(zhuǎn)撬動(dòng)使其充分顯露圓韌帶,電刀離斷圓韌帶,拽出股骨頭。復(fù)位后檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肢體長(zhǎng)度,評(píng)估關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,拆除試模,置入股骨假體及股骨頭,再次復(fù)位。復(fù)位后,各個(gè)方向檢查假體匹配度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肢體長(zhǎng)度,不放置引流管。

1.2.2B組 髖關(guān)節(jié)后外側(cè)常規(guī)入路,依次切開皮膚、皮下及筋膜。切斷梨狀肌及外旋肌群,牽向后方保護(hù)坐骨神經(jīng),于轉(zhuǎn)子部后方顯露并切開關(guān)節(jié)囊,暴露骨折端,小轉(zhuǎn)子上約1.5 cm處截骨,取出股骨頭。大轉(zhuǎn)子處開槽,用髓腔銼擴(kuò)髓腔,打入合適股骨柄,裝入股骨頭,復(fù)位,極度屈髖、內(nèi)收,確認(rèn)無(wú)脫位、活動(dòng)良好。沖洗切口,常規(guī)放置負(fù)壓引流管。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后均常規(guī)行抗凝、鎮(zhèn)痛治療,積極控制、監(jiān)測(cè)原發(fā)性基礎(chǔ)疾病。麻醉作用消失后即開始行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉、足趾及踝泵運(yùn)動(dòng)。A組患者術(shù)后12 h左右在助行器輔助下下床負(fù)重活動(dòng)。B組患肢予以防旋鞋固定足踝并保持中立位,術(shù)后24 h內(nèi)酌情拔除引流管,3 d后逐漸下地部分負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)記錄切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后開始下地時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后1、7 d及1個(gè)月采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)估疼痛改善情況。術(shù)后6周、末次隨訪時(shí)采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間10～16個(gè)月。

切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后開始下地時(shí)間A組均短(少)于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。術(shù)后1、7 d疼痛VAS評(píng)分和術(shù)后6周髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分A組均優(yōu)于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后1個(gè)月疼痛VAS評(píng)分及末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);見表2。末次隨訪時(shí),兩組均未發(fā)生假體松動(dòng)、失敗、翻修等情況;患者均可扶拐負(fù)重行走,患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能正常,X線片顯示假體位置均正常。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較

兩組典型病例見圖1～10。

圖1 患者,女,82歲,右側(cè)股骨頸骨折,Garden Ⅳ型,采用SuperPATH入路人工股骨頭置換治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)股骨頸骨折,斷端分離移位;B.術(shù)后2 d X線片,顯示假體位置良好;C.術(shù)后14個(gè)月X線片,顯示假體無(wú)松動(dòng)及下沉,假體位置良好 圖2 患者,女,87歲,左側(cè)股骨頸骨折,Garden Ⅲ型,采用SuperPATH入路人工股骨頭置換治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)股骨頸骨折,斷端輕度移位;B.術(shù)后3 d X線片,顯示假體位置良好;C.術(shù)后14個(gè)月X線片,顯示假體無(wú)松動(dòng)及下沉,假體位置良好 圖3 患者,女,81歲,左側(cè)股骨頸骨折,Garden Ⅳ型,采用SuperPATH入路人工股骨頭置換治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)股骨頸骨折,斷端分離移位;B.術(shù)后2 d X線片,顯示假體位置良好;C.術(shù)后12個(gè)月X線片,顯示假體無(wú)松動(dòng)及下沉,假體位置良好 圖4 患者,女,79歲,右側(cè)股骨頸骨折,Garden Ⅳ型,采用SuperPATH入路人工股骨頭置換治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)股骨頸骨折,斷端分離移位;B.術(shù)后2 d X線片,顯示假體位置良好;C.術(shù)后15個(gè)月X線片,顯示假體無(wú)松動(dòng)及下沉,假體位置良好 圖5 患者,女,80歲,左側(cè)股骨頸骨折,Garden Ⅳ型,采用SuperPATH入路人工股骨頭置換治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)股骨頸骨折,斷端分離移位;B.術(shù)后2 d X線片,顯示假體位置良好;C.術(shù)后12個(gè)月X線片,顯示假體無(wú)松動(dòng)及下沉,假體位置良好

圖6 患者,女,84歲,右側(cè)股骨頸骨折,Garden Ⅳ型,采用后外側(cè)常規(guī)入路人工股骨頭置換治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)股骨頸骨`折,斷端分離移位;B.術(shù)后3 d X線片,顯示假體位置良好;C.術(shù)后15個(gè)月X線片,顯示假體無(wú)松動(dòng)及下沉,假體位置良好 圖7 患者,男,87歲,左側(cè)股骨頸骨折,Garden Ⅲ型,采用后外側(cè)常規(guī)入路人工股骨頭置換治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)股骨頸骨折,斷端略有移位; B.術(shù)后4 d X線片,顯示假體位置良好;C.術(shù)后13個(gè)月X線片,顯示假體無(wú)松動(dòng)及下沉,假體位置良好 圖8 患者,女,86歲,左側(cè)股骨頸骨折,Garden Ⅳ型,采用后外側(cè)常規(guī)入路人工股骨頭置換治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)股骨頸骨折,斷端明顯移位;B.術(shù)后4 d X線片,顯示假體位置良好;C.術(shù)后16個(gè)月X線片,顯示假體無(wú)松動(dòng)及下沉,假體位置良好 圖9 患者,女,80歲,左側(cè)股骨頸骨折,Garden Ⅲ型,采用后外側(cè)常規(guī)入路人工股骨頭置換治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)股骨頸骨折,斷端分離移位;B.術(shù)后3 d X線片,顯示假體位置良好;C.術(shù)后16個(gè)月X線片,顯示假體無(wú)松動(dòng)及下沉,假體位置良好 圖10 患者,男,84歲,左側(cè)股骨頸骨折,Garden Ⅳ型,采用后外側(cè)常規(guī)入路人工股骨頭置換治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)股骨頸骨折,斷端分離移位;B.術(shù)后3 d X線片,顯示假體位置良好;C.術(shù)后14個(gè)月X線片,顯示假體無(wú)松動(dòng)及下沉,假體位置良好

3 討論

3.1 SuperPATH入路的優(yōu)、缺點(diǎn)SuperPATH入路是一種可以達(dá)到快速康復(fù)目的的髖關(guān)節(jié)置換微創(chuàng)入路方式,其通過(guò)肌間隙入路,不需要切斷肌肉,具有術(shù)中組織損傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),對(duì)老年患者這一特殊人群尤為適合[2]。這種相對(duì)微創(chuàng)的手術(shù)方式能夠降低因手術(shù)導(dǎo)致老年患者原有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病加重的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)可減少患者術(shù)后的不適感,提高患者滿意度。我們總結(jié)SuperPATH入路的優(yōu)點(diǎn)為:① 手術(shù)切口小,不用切斷任何肌肉肌腱,肌肉損傷小;② 術(shù)中不需要關(guān)節(jié)脫位,不損傷關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶,術(shù)后假體脫位發(fā)生情況較少;③ 患者術(shù)后可早期下床活動(dòng),髖關(guān)節(jié)功能可達(dá)到正常的活動(dòng)度,術(shù)后恢復(fù)快[3]。缺點(diǎn)為:大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)股骨頸肩部顯露有限,小轉(zhuǎn)子無(wú)法顯露,未來(lái)有望機(jī)器人配合來(lái)彌補(bǔ)視野缺陷。本研究中,切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時(shí)間A組均短(少)于B組(P<0.05),術(shù)后1、7 d疼痛VAS評(píng)分和術(shù)后6周髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分A組均優(yōu)于B組(P<0.05),且A組常規(guī)不放置引流,說(shuō)明微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小,有利于患者早日下地活動(dòng)和快速康復(fù)。術(shù)后1個(gè)月疼痛VAS評(píng)分及末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí),兩組均未發(fā)生假體松動(dòng)、失敗、翻修等情況;患者均可扶拐負(fù)重行走,患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能正常,X線片顯示假體位置均正常,提示兩種入路方式在治療老年股骨頸骨折中均能獲得良好的療效。

3.2 SuperPATH入路手術(shù)體會(huì)① 術(shù)前制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃,術(shù)中應(yīng)用C臂機(jī)再評(píng)估、測(cè)量關(guān)節(jié)周圍解剖參數(shù),選擇合適假體,熟悉解剖入路及特殊器械的應(yīng)用,有助于手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)中肢體長(zhǎng)度控制。② 擺好體位很重要,患者通常取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位,術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲45°,內(nèi)旋10°～15°,讓大轉(zhuǎn)子朝上,將術(shù)側(cè)足部放置在Mayo架上,下肢稍內(nèi)收。③ 梨狀窩鞍區(qū)開口后插入探針從股骨前后內(nèi)外方向試探,確認(rèn)髓腔四壁完整無(wú)誤后開始擴(kuò)髓。④ 銼髓時(shí)將大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)硬化骨質(zhì)用骨銼磨除可避免置入假體柄的內(nèi)翻。⑤ 股骨頭取出困難時(shí)用2枚斯氏針交叉固定,旋轉(zhuǎn)拽出股骨頭[4]。⑥ 術(shù)中假體復(fù)位技巧:助手將患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲牽引,雙手抱起大腿根部邊牽引邊向外側(cè)上抬,復(fù)位時(shí)股骨頸需貼合股骨頭。⑦ 如術(shù)中出現(xiàn)骨折劈裂、復(fù)位困難可直接延長(zhǎng)此手術(shù)切口改為傳統(tǒng)常規(guī)后外側(cè)入路。

綜上所述,SuperPATH入路人工股骨頭置換治療老年股骨頸骨折,具有手術(shù)切口小、損傷小、出血少以及患者術(shù)后下地時(shí)間早等優(yōu)點(diǎn),早期療效優(yōu)于后外側(cè)入路,符合快速康復(fù)理念。