羅志劍,孫良業(yè),丁 旗,汪昌林,王鵬飛,左傳宏,謝 威

退變性腰椎滑脫(DLS)多見于40歲以上人群,好發(fā)于L4～5節(jié)段,其發(fā)生率為5%～7%,女性更多見[1]。腰椎融合術(shù)既可對受壓神經(jīng)根、硬膜囊進行徹底減壓,又能實現(xiàn)滑脫復(fù)位、脊柱穩(wěn)定性重建、腰椎生理弧度恢復(fù),是治療DLS的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。由于DLS合并腰椎管狹窄常表現(xiàn)為雙側(cè)下肢根性癥狀,一般需雙側(cè)減壓[3]。后路椎體間融合術(shù)(PLIF)作為治療退變性腰椎滑脫的經(jīng)典術(shù)式,具有切除范圍廣、減壓徹底的優(yōu)勢。傳統(tǒng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(TLIF)聯(lián)合對側(cè)椎板開窗減壓不僅能對雙側(cè)神經(jīng)根進行減壓,而且可有效減壓椎管。2015年6月～2019年6月,我科采用TLIF聯(lián)合對側(cè)椎板開窗術(shù)減壓和PLIF治療156例DLS患者,本研究比較兩種術(shù)式的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組156例,臨床均表現(xiàn)為伴雙側(cè)根性癥狀,其中腰背痛122例,臀部疼痛58例,下肢疼痛、麻木酸脹94例,間歇性跛行63例,無大小便障礙,經(jīng)X線及MRI檢查確診為單節(jié)段DLS。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為TLIF開窗組(采用TLIF聯(lián)合對側(cè)椎板開窗減壓治療,75例)和PLIF組(采用PLIF治療,81例)。① TLIF開窗組:男19例,女56例,年齡52～82(65.6±8.9)歲?；揗eyerding分度:Ⅰ度58例,Ⅱ度17例。滑脫節(jié)段:L311例,L438例,L526例。病程18～36個月。② PLIF組:男18例,女63例,年齡50～79(63.4±9.3)歲。滑脫Meyerding分度:Ⅰ度59例,Ⅱ度22例。滑脫節(jié)段:L39例,L439例,L533例。病程18～36個月。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊吒┡P位。① PLIF組:C臂機透視定位責(zé)任節(jié)段,取后正中切口,沿骨膜下剝離至顯露椎板、橫突及關(guān)節(jié)突。術(shù)者按人字嵴定位法徒手置入椎弓根螺釘固定,行全椎板切除減壓,擴大雙側(cè)側(cè)隱窩。選擇癥狀較重的一側(cè),小心牽拉保護硬膜囊和神經(jīng)根,切除椎間盤,用絞刀、刮匙將殘余的椎間盤組織及上、下終板軟骨清除。撐開椎間隙并復(fù)位滑脫椎體,擰緊螺帽固定,椎間隙內(nèi)置入切除椎板的松質(zhì)骨,再放入合適尺寸的椎間融合器,松開螺母行抱緊加壓。探查雙側(cè)神經(jīng)根無壓迫,C臂機透視螺釘及融合器位置合適、滑脫復(fù)位滿意后,充分止血,放置1根負(fù)壓引流管,逐層關(guān)閉切口。② TLIF開窗組:顯露、置釘方法同PLIF組。選擇癥狀較重的一側(cè),鑿除下關(guān)節(jié)突和部分上關(guān)節(jié)突,咬除部分椎板,保留棘突及大部分椎板,擴大側(cè)隱窩,經(jīng)椎間孔擴大后小心牽拉保護神經(jīng)根,依次切除椎間盤,處理椎間隙,復(fù)位滑脫椎體,置入切除椎板的松質(zhì)骨,放入合適尺寸的椎間融合器,再將對側(cè)部分椎板咬除,根據(jù)椎管狹窄情況咬除上關(guān)節(jié)突部分內(nèi)側(cè)或尖部,松解神經(jīng)根。余下操作同PLIF組。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理相同。常規(guī)給予抗生素48 h預(yù)防感染。引流量<50 ml/d時拔除引流管。術(shù)后第2天患者在床上開始下肢功能鍛煉;術(shù)后3～7 d可佩帶腰圍逐漸坐起并開始下床行走活動;3個月內(nèi)避免過度彎腰及負(fù)重活動。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價① 手術(shù)時間,術(shù)中出血量,住院時間,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 影像學(xué)資料:椎間隙高度(DH)、腰椎前凸角(LL)、滑脫率(SP,椎體滑移距離/椎體下緣矢狀徑長度×100%)、滑脫復(fù)位率[RR,(術(shù)前滑脫率-術(shù)后滑脫率)/術(shù)前滑脫率×100%]。③ 采用腰、腿痛VAS評分及ODI評價生活質(zhì)量。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時間24～67(32.3±11.5)個月。

2.1 兩組圍手術(shù)期資料比較見表1。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量TLIF開窗組均明顯短(少)于PLIF組(P<0.01)。

表1 兩組圍手術(shù)期資料比較

2.2 兩組影像學(xué)資料比較見表2。末次隨訪時DH、LL、SP:兩組均較術(shù)前明顯改善,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時RR:PLIF組為67.8%～96.5%(81.4%±7.4%),TLIF開窗組為69.0%～98.2%(83.9%±6.7%),兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組影像學(xué)資料比較

2.3 兩組腰、腿痛VAS評分和ODI比較見表3。末次隨訪時腰、腿痛VAS評分及ODI:兩組均較術(shù)前明顯降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組腰、腿痛VAS評分及ODI比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組均未發(fā)生融合器移位、下沉及釘棒內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥。PLIF組:3例術(shù)中硬脊膜破裂并發(fā)術(shù)后腦脊液漏,經(jīng)體位調(diào)整、延長引流管放置時間及切口換藥等方式治療,切口均愈合;2例切口淺表感染,經(jīng)抗感染、換藥等治療后痊愈;并發(fā)癥發(fā)生率6.17%(5/81)。TLIF開窗組:3例術(shù)后再次出現(xiàn)下肢放射痛,考慮神經(jīng)根水腫,給予甘露醇和小劑量激素治療后好轉(zhuǎn);1例術(shù)后第5天出現(xiàn)連續(xù)3 d的發(fā)熱,但切口愈合良好,血培養(yǎng)陰性,考慮深部感染可能,經(jīng)積極抗感染治療后好轉(zhuǎn);并發(fā)癥發(fā)生率5.33%(4/75)。并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.12)。

2.5 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,61歲,L4椎體退變性滑脫,Meyerding分度Ⅰ度,采用PLIF治療 A.術(shù)前X線片,顯示L4～5椎間隙明顯變窄,L4椎體退變性滑脫,LL為21°,SP為19%;B.術(shù)前MRI,顯示L4椎體前移,L4～5椎間盤退變并突出,相應(yīng)節(jié)段硬脊膜及神經(jīng)根受壓;C.術(shù)后X線片,顯示滑脫復(fù)位滿意,LL為30°,DH及生理曲度恢復(fù)良好,RR為86%;D.術(shù)后2年X線片,顯示滑脫復(fù)位未見明顯丟失,椎間植骨融合良好 圖2 患者,男,55歲,L5椎體退變性滑脫,Meyerding分度Ⅰ度,采用PLIF治療 A.術(shù)前X線片,顯示L5～S1椎間隙明顯變窄,L5椎體退變性滑脫,LL為26°,SP為14%;B.術(shù)前MRI,顯示L5椎體前移,L5～S1椎間盤退變;C.術(shù)后X線片,顯示滑脫復(fù)位滿意,LL為31°,RR為78%;D.術(shù)后2年X線片,顯示椎間植骨融合良好

圖3 患者,女,65歲,L4椎體退變性滑脫,Meyerding分度Ⅰ度,采用PLIF治療 A.術(shù)前X線片,顯示L4椎體退變性滑脫,LL為52°,SP為19%;B.術(shù)前MRI,顯示L4椎體前移,L4～5椎間盤退變并突出,相應(yīng)節(jié)段椎管狹窄明顯;C.術(shù)后X線片,顯示滑脫復(fù)位滿意,LL為37°,腰椎生理曲度恢復(fù)良好,RR為86%;D.術(shù)后2年X線片,顯示椎間植骨融合良好 圖4 患者,女,54歲,L4椎體退變性滑脫,Meyerding分度Ⅱ度,采用TLIF聯(lián)合對側(cè)椎板開窗減壓治療 A.術(shù)前X線片,顯示L4～5椎間隙明顯變窄,L4椎體退變性滑脫,LL為27°,SP為21%;B.術(shù)前MRI,顯示L4椎體前移,L4～5椎間盤退變并突出,相應(yīng)節(jié)段硬脊膜及神經(jīng)根受壓;C.術(shù)后X線片,顯示腰椎生理弧度恢復(fù)良好,LL為31°,RR為90%;D.術(shù)后2年X線片,顯示椎間植骨融合良好 圖5 患者,女,62歲,L4椎體退變性滑脫,Meyerding分度Ⅰ度,采用TLIF聯(lián)合對側(cè)椎板開窗減壓治療 A.術(shù)前X線片,顯示L4椎體退變性滑脫,LL為25°,SP為20%;B.術(shù)前MRI,顯示L4椎體前移,L4～5椎間盤退變并突出,相應(yīng)節(jié)段硬脊膜受壓;C.術(shù)后X線片,顯示腰椎生理弧度恢復(fù)良好,LL為33°,RR為89%;D.術(shù)后2年X線片,顯示椎間植骨融合良好 圖6 患者,女,54歲,L4椎體退變性滑脫,Meyerding分度Ⅰ度,采用TLIF聯(lián)合對側(cè)椎板開窗減壓治療 A.術(shù)前X線片,顯示L4椎體退變性滑脫,LL為24°,SP為16%;B.術(shù)前MRI,顯示L4椎體前移,L4～5椎間盤退變并突出,相應(yīng)節(jié)段硬脊膜受壓;C.術(shù)后X線片,顯示腰椎生理弧度恢復(fù)良好,LL為29°,RR為96%;D.術(shù)后2年X線片,顯示椎間植骨融合良好

3 討論

3.1 PLIF與TLIF聯(lián)合對側(cè)椎板開窗術(shù)式的比較PLIF可以切除椎板、關(guān)節(jié)突、黃韌帶、椎間盤等組織,使硬膜囊和神經(jīng)根雙側(cè)充分減壓,對于各種程度的DLS均適合。但術(shù)中減壓范圍廣、出血多,合并椎管內(nèi)粘連時減壓容易造成硬膜囊破裂,并發(fā)術(shù)后腦脊液漏,且棘突及椎板全切除,后方骨和肌肉被廣泛破壞,可能導(dǎo)致壞死面積及需要填充的空腔增加,術(shù)后引流量及感染風(fēng)險增加,而且硬膜囊和神經(jīng)根周圍形成的瘢痕組織有導(dǎo)致繼發(fā)性神經(jīng)受壓的潛在風(fēng)險[4]。Liu et al[5]比較了TLIF和PLIF治療DLS的療效,其認(rèn)為2種術(shù)式的短期臨床效果基本一致,但PLIF組有更高的神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂、輸血發(fā)生率,且手術(shù)時間延遲、再手術(shù)發(fā)生率升高。因此,選擇PLIF行DLS治療時應(yīng)謹(jǐn)慎。TLIF聯(lián)合對側(cè)椎板開窗創(chuàng)傷相對較小[6],避免了PLIF全椎板切除和椎管內(nèi)減壓對硬膜囊、圓錐的牽拉損傷及術(shù)后粘連的發(fā)生,能保留棘突、棘間韌帶等結(jié)構(gòu),這些結(jié)構(gòu)在腰椎活動穩(wěn)定上起著關(guān)鍵作用。即使對于有雙側(cè)癥狀的DLS患者,行TLIF聯(lián)合對側(cè)椎板開窗減壓同樣能達到融合和雙側(cè)減壓的目的。Cheng et al[7]比較了單側(cè)入路雙側(cè)減壓TLIF與PLIF治療DLS的療效,結(jié)果顯示,單側(cè)入路雙側(cè)減壓TLIF組術(shù)后腰痛發(fā)生率更低,患者恢復(fù)更快。本研究中,手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量TLIF開窗組均明顯短(少)于PLIF組(P<0.01);DH、LL、SP、ODI、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及腰、腿痛VAS評分兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3.2 術(shù)中操作要點本研究中兩組均完成雙側(cè)減壓,術(shù)中操作要點如下:① 腰椎長時間的不穩(wěn)定會導(dǎo)致應(yīng)力失衡從而發(fā)生滑脫,所以術(shù)中應(yīng)盡可能通過椎間融合器的支撐作用恢復(fù)正常椎間隙高度,這不僅有助于恢復(fù)正常的脊柱序列及神經(jīng)根出口面積,而且能改善出孔根尤其是肩部的壓迫。但注意不可過度撐開及提拉,否則會導(dǎo)致神經(jīng)根和硬膜囊的刺激及損傷。② 本研究兩組均于癥狀較重側(cè)置入椎間融合器,因術(shù)中體位擺放問題,C臂機難以透視正位,醫(yī)師應(yīng)憑經(jīng)驗盡量將椎間融合器放在橫軸中心,防止因蹺蹺板效應(yīng)導(dǎo)致對側(cè)椎弓根下沉而壓迫出孔根。退行性下腰椎滑脫的患者LL小于正常人群[8],對于術(shù)前影像學(xué)檢查評估關(guān)節(jié)活動度大、矢狀面活動范圍≥9°、LL過小的腰椎滑脫患者,椎間融合器應(yīng)置于超椎間盤縱軸中線以減少并發(fā)癥的發(fā)生[9]及改善LL,維持脊柱矢狀面平衡。③ 置入滑脫椎體的椎弓根螺釘應(yīng)略深,通過連接棒的提拉力復(fù)位滑脫椎體,良好的復(fù)位有助于恢復(fù)正常生理曲度、減少滑脫椎體向下的剪切力、增加植骨面積。④ 對于側(cè)隱窩狹窄、椎間盤突出明顯偏向一側(cè)及SP高的患者,可預(yù)防性切除上關(guān)節(jié)突尖部和松解出口神經(jīng)根,避免由于單側(cè)入路顯露有限導(dǎo)致減壓不充分,或術(shù)后繼發(fā)同側(cè)或?qū)?cè)上位神經(jīng)根癥狀。

綜上所述,TLIF聯(lián)合對側(cè)椎板開窗減壓和PLIF均是治療DLS的有效方法,但TLIF聯(lián)合對側(cè)椎板開窗減壓具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢,更利于患者術(shù)后早期康復(fù)。本研究的不足:病例數(shù)較少,且均為Meyerding Ⅰ、Ⅱ度滑脫患者,伴有雙側(cè)根性癥狀,這可能導(dǎo)致結(jié)果的偏倚。后期需擴大樣本量并進行前瞻、雙盲、隨機對照研究以進一步驗證結(jié)果的準(zhǔn)確性。