莫占峰,陸 騫,陳成東,蔣雪生

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見(jiàn)疾病,因腰椎退變髓核突出壓迫神經(jīng)產(chǎn)生腰背部疼痛、下肢放射痛等癥狀,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。傳統(tǒng)髓核摘除術(shù)可取得較好的手術(shù)效果,但往往切口相對(duì)較大,且術(shù)中視野相對(duì)狹小。隨著椎間盤髓核摘除術(shù)微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)不僅療效較好,而且創(chuàng)傷更小、患者術(shù)后恢復(fù)更快,也更符合快速康復(fù)理念[1-2]。經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)(PTED)因微創(chuàng)的特點(diǎn)及良好的手術(shù)效果在臨床上應(yīng)用廣泛,而近年來(lái)單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)(UBE)因具有適應(yīng)證廣、操作空間大等特點(diǎn),在臨床上也受到了越來(lái)越多的關(guān)注[3-5]。2021年1～12月,我科采用UBE和PTED治療88例腰椎間盤突出癥患者,本研究比較兩種手術(shù)方法的療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究88例,均出現(xiàn)下肢放射痛、感覺(jué)減退癥狀。MRI檢查顯示病變節(jié)段椎間盤退變,信號(hào)減低,突出髓核壓迫神經(jīng)根,椎管無(wú)明顯狹窄。X線檢查顯示腰椎無(wú)滑脫。根據(jù)手術(shù)方法不同將患者分為UBE組和PTED組。① UBE組:43例,男23例,女20例,年齡30～76(51.1±13.1)歲。病程3～22(8.3±5.2)個(gè)月。病變節(jié)段:L4～528例,L5～S115例。② PTED組:45例,男24例,女21例,年齡32～71(51.7±10.7)歲。病程2～19(8.5±4.3)個(gè)月。病變節(jié)段:L4～533例,L5～S112例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法① PTED組:患者側(cè)臥位,腰部墊軟墊,用寬布膠帶在腋窩水平及骨盆水平固定患者于手術(shù)臺(tái)上。C臂機(jī)定位責(zé)任椎間隙,標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较颉?%利多卡因+羅哌卡因+生理鹽水按體積1 ∶1 ∶1混合后,于標(biāo)記點(diǎn)處局部浸潤(rùn)麻醉。在C臂機(jī)引導(dǎo)下向安全三角區(qū)穿刺進(jìn)針,邊進(jìn)針邊麻醉至關(guān)節(jié)突部位,然后穿刺針經(jīng)椎間孔到達(dá)椎間盤髓核突出部位,將導(dǎo)針置入穿刺針內(nèi),透視見(jiàn)導(dǎo)針位置滿意后,留置導(dǎo)針,取出穿刺針頭,經(jīng)穿刺孔做約1.5 cm切口,經(jīng)導(dǎo)針?lè)湃霐U(kuò)張管及磨鉆行椎間孔擴(kuò)大成形,置入工作套管,再次透視見(jiàn)套管位置良好。置入內(nèi)鏡,由淺入深開(kāi)始清理通道內(nèi)破碎關(guān)節(jié)突骨組織及脂肪、韌帶等,切除部分增厚的黃韌帶,顯露神經(jīng)根及突出的髓核,適當(dāng)切開(kāi)纖維環(huán),直視下取出突出的髓核組織。見(jiàn)神經(jīng)根壓迫解除,硬膜囊搏動(dòng)良好,患者下肢疼痛明顯緩解,行直腿抬高試驗(yàn)陰性,神經(jīng)上下移動(dòng)良好。退出內(nèi)鏡及套管,縫合切口。② UBE組:全身麻醉?；颊吒┡P位,腹部墊軟墊,采用頭高腳低位,使責(zé)任椎間隙盡量垂直于地面便于C臂機(jī)透視及手術(shù)操作。C臂機(jī)定位責(zé)任椎間隙及椎弓根投影,于責(zé)任椎間隙椎弓根內(nèi)緣連線上、下各1 cm處做標(biāo)記,于標(biāo)記處各做1.0～1.5 cm切口,近端切口為觀察通道,遠(yuǎn)端切口為操作通道,上、下切口內(nèi)分別行擴(kuò)張軟組織至上位椎板和棘突根部交匯處,分別置入內(nèi)鏡及操作器械。水流灌注下視野清晰后,操作通道內(nèi)找到上位椎板及椎間隙黃韌帶,清理椎板背面軟組織,剝離子適當(dāng)分離黃韌帶與椎板連接處,直視下磨除部分椎板至合適大小,然后去除部分黃韌帶后顯露其下硬膜囊,神經(jīng)拉鉤牽開(kāi)硬膜囊,暴露下面突出的髓核組織,適當(dāng)切開(kāi)纖維環(huán),髓核鉗取出突出髓核組織。操作過(guò)程中隨時(shí)止血,神經(jīng)根減壓滿意后,退出內(nèi)鏡及器械,放置引流管,縫合切口。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后均進(jìn)行消炎、止痛、脫水治療1～2 d。UBE組術(shù)后第1天拔除引流管。兩組術(shù)后第1天可佩帶腰圍適當(dāng)下地活動(dòng),但避免彎腰及腰背部過(guò)度活動(dòng),3周內(nèi)以臥床休息為主,3周后逐漸增加下床活動(dòng)量至正?；顒?dòng)水平。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 術(shù)中出血量,手術(shù)時(shí)間,住院時(shí)間,疼痛VAS評(píng)分,ODI。② 根據(jù)改良MacNab評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù),術(shù)中未發(fā)生神經(jīng)血管損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥?；颊呔@得隨訪,UBE組隨訪3～15(5.9±2.5)個(gè)月,PTED組隨訪3～12(6.0±2.3)個(gè)月。術(shù)后患者下肢疼痛均有效緩解,隨訪過(guò)程中,UBE組有1例腰椎間盤突出復(fù)發(fā),PTED組有2例腰椎間盤突出復(fù)發(fā),均經(jīng)非手術(shù)治療后癥狀緩解。術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間PTED組均少(短)于UBE組(P<0.05),見(jiàn)表1。疼痛VAS評(píng)分、ODI兩組術(shù)后1 d及術(shù)后1個(gè)月均低于術(shù)前(P<0.05),術(shù)后1個(gè)月均低于術(shù)后1 d(P<0.05),術(shù)后1 d、1個(gè)月兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。術(shù)后3個(gè)月根據(jù)改良MacNab評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效:UBE組優(yōu)38例,良3例,可2例,優(yōu)良率95.35%;PTED組優(yōu)40例,良2例,可3例,優(yōu)良率93.33%;兩組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分、ODI比較

典型病例見(jiàn)圖1～7。

圖1 患者,男,47歲,L5～S1椎間盤突出癥,采用PTED治療 A.術(shù)前X線片,顯示L5～S1椎間隙高度稍降低;B.術(shù)前MRI,顯示L5～S1椎間盤左側(cè)突出;C.術(shù)后1年MRI,顯示L5～S1突出髓核已摘除 圖2 患者,男,48歲,L5～S1椎間盤突出癥,采用PTED治療 A.術(shù)前X線片,顯示腰椎生理曲度變直,L5～S1椎間隙高度降低;B.術(shù)前MRI,顯示L5～S1椎間盤左側(cè)突出;C.術(shù)后6個(gè)月MRI,顯示L5～S1突出髓核已摘除 圖3 患者,男,53歲,L5～S1椎間盤突出癥,采用PTED治療 A.術(shù)前X線片,顯示L5～S1椎間隙高度降低;B.術(shù)前MRI,顯示L5～S1椎間盤右側(cè)突出;C.術(shù)后1周MRI,顯示L5～S1突出髓核已摘除

圖4 患者,男,32歲,L5～S1椎間盤突出癥,采用UBE治療 A.術(shù)前X線片,顯示腰椎生理曲度變直,L5～S1椎間隙高度降低;B.術(shù)前MRI,顯示L5～S1椎間盤左側(cè)突出;C.術(shù)后4個(gè)月MRI,顯示L5～S1突出髓核已摘除 圖5 患者,女,53歲,L4～5椎間盤突出癥,采用UBE治療 A.術(shù)前X線片,顯示腰椎生理曲度良好,腰椎間隙高度無(wú)明顯降低;B.術(shù)前MRI,顯示L4～5椎間盤左側(cè)突出;C.術(shù)后1個(gè)月MRI,顯示L4～5突出髓核已摘除 圖6 患者,男,76歲,L4～5椎間盤突出癥,采用UBE治療 A.術(shù)前X線片,顯示腰椎側(cè)彎,骨質(zhì)增生明顯,L1～S1椎間隙高度均降低;B.術(shù)后5 d MRI,顯示L4～5突出髓核已摘除 圖7 患者,男,54歲,L5～S1椎間盤突出癥,采用UBE治療 A.術(shù)前X線片,顯示L5～S1椎間隙高度降低;B.術(shù)后3 d MRI,顯示L5～S1突出髓核已摘除

3 討論

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見(jiàn)退行性疾病,髓核摘除術(shù)能夠確切地解除神經(jīng)壓迫,有效治療椎間盤突出引起的腰腿痛等癥狀[6-7]。PTED和UBE均是目前臨床應(yīng)用廣泛的治療腰椎間盤突出癥的脊柱內(nèi)鏡技術(shù),由于兩者的不同技術(shù)特點(diǎn),在臨床應(yīng)用選擇上也存在一定差別。

3.1 PTED的優(yōu)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):① 觀察及操作均在同一內(nèi)鏡通道內(nèi),通過(guò)單一內(nèi)鏡通道進(jìn)行突出髓核摘除及神經(jīng)根減壓,對(duì)腰肌損傷較小。② 手術(shù)可行局部麻醉,與全身麻醉相比,局部麻醉有利于術(shù)中觀察患者下肢疼痛變化情況,且更有利于術(shù)中判斷減壓效果并降低神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)[8],同時(shí)對(duì)于不耐受全身麻醉的患者來(lái)說(shuō)也是一種很好的選擇。③ 手術(shù)入路通過(guò)腰背部側(cè)后方到達(dá)責(zé)任節(jié)段安全三角區(qū),可行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)成形,降低出口神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)[9];另外因?yàn)槿肼吠ǖ老鄬?duì)較傾斜,可到達(dá)部分對(duì)側(cè)椎管行對(duì)側(cè)減壓。缺點(diǎn):① 因共用同一通道進(jìn)行觀察及操作,視野相對(duì)固定、較窄,通道確立后操作空間相對(duì)較小[10],有時(shí)難以完整取出大塊脫入椎管的髓核組織,對(duì)于椎管狹窄患者,對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高,特別是在行對(duì)側(cè)減壓時(shí)。② 術(shù)中若磨除過(guò)多的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),存在潛在影響脊柱穩(wěn)定性的可能。

3.2 UBE的優(yōu)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):① 術(shù)中觀察通道及操作通道分開(kāi),術(shù)者雙手可分別操作內(nèi)鏡及器械,視野范圍及操作空間更大[11]。② 采用背側(cè)旁開(kāi)入路至椎板處,去除部分椎板后行髓核摘除,其操作與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)類似,可采用常規(guī)脊柱外科手術(shù)器械,可選用的器械較多,手術(shù)更加靈活。③ 對(duì)椎管減壓更加徹底,在操作中行椎板切除減壓,對(duì)黃韌帶骨化、增生的關(guān)節(jié)突部位的減壓更加有效,也能有效去除脫入椎管的髓核[4,11-12]。缺點(diǎn):① UBE技術(shù)需分離肌肉及行椎板部分磨除,故出血量較多。② 不能采用局部麻醉,術(shù)中不能通過(guò)與患者及時(shí)交流來(lái)判斷減壓效果并降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn),并且對(duì)于不耐受全身麻醉的患者也不適用。

3.3 本研究結(jié)果分析本研究?jī)山M術(shù)后1 d及術(shù)后1個(gè)月的疼痛VAS評(píng)分、ODI均低于術(shù)前(P<0.05),術(shù)后1個(gè)月均低于術(shù)后1 d(P<0.05),術(shù)后1 d、1個(gè)月兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥,術(shù)后3個(gè)月療效優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以上說(shuō)明兩種術(shù)式均能安全有效地治療腰椎間盤突出癥。但是術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間PTED組少(短)于UBE組(P<0.05),分析原因?yàn)?① UBE術(shù)中建立通道后,需小心磨除部分椎板來(lái)顯露黃韌帶、硬膜及髓核結(jié)構(gòu),而PTED通道建立后直接到達(dá)黃韌帶部位,因此UBE組手術(shù)時(shí)間較PTED組長(zhǎng)。② UBE組為全身麻醉,術(shù)中建立通道時(shí)肌肉分離相對(duì)較多,并需行椎板部分磨除,術(shù)中出血量較多,術(shù)后引流管拔除后需要觀察切口滲出及術(shù)區(qū)血腫情況,住院時(shí)間較PTED組更長(zhǎng)。

綜上所述,UBE及PTED均能安全有效地治療腰椎間盤突出癥,但PTED在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間方面更具優(yōu)勢(shì)。