花 奔,花艮春,段黃強(qiáng),韋華桐,湯文杰,喻 亮,王 輝,康照利

腰椎間盤突出癥(LDH)是脊柱外科常見(jiàn)病,其中L4～5、L5～S1節(jié)段突出的占比達(dá)90%～97%[1]。雖然傳統(tǒng)開窗減壓椎間盤摘除術(shù)療效較好,但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多等問(wèn)題。隨著微創(chuàng)脊柱技術(shù)的迅速發(fā)展,經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)已成為治療LDH的主流術(shù)式,按照手術(shù)入路不同可分為經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路椎間盤切除術(shù)(PETD)和經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路椎間盤切除術(shù)(PEID)。L4～5、L5～S1LDH患者常伴有髂嵴較高、橫突肥大、關(guān)節(jié)突增生等特點(diǎn),采用PETD治療有操作復(fù)雜、需椎間孔成形、多次透視的缺點(diǎn),且復(fù)發(fā)率相對(duì)偏高[2];采用PEID治療有術(shù)中穿刺相對(duì)簡(jiǎn)單、透視次數(shù)較少、鏡下解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn),尤其適合關(guān)節(jié)突肥大的中央型或旁中央型LDH患者。2020年10月～2021年6月,我科采用PEID治療44例LDH患者,療效滿意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組44例,男29例,女15例,年齡21～78(46.61±14.85)歲。均為單節(jié)段突出,其中L4～5節(jié)段11例,L5～S1節(jié)段33例?；颊咧蓖忍Ц咴囼?yàn)為陽(yáng)性,均有明顯的神經(jīng)根性癥狀,包括神經(jīng)支配區(qū)疼痛、麻木,其中22例伴感覺(jué)減退、肌力減退,1例伴肌肉萎縮。MRI檢查顯示中央型13例,旁中央型31例。病程1～60個(gè)月。

1.2 手術(shù)方式硬膜外麻醉?；颊吒┡P位,胸髂部墊高5 cm使胸腹部懸空。屈髖、屈膝,腰背拉伸平直,消除腰椎生理前凸,使椎板間隙拉大。C臂機(jī)正位透視下確定椎板間孔中心位置平面,從棘突中線旁0.8 cm處定位穿刺點(diǎn),置入穿刺針至對(duì)應(yīng)節(jié)段黃韌帶層面,側(cè)位透視下再次明確責(zé)任間隙,切開皮膚、筋膜約0.8 cm,插入擴(kuò)張管、工作通道,置入內(nèi)鏡,調(diào)節(jié)灌注速度至影像清晰。鏡下電凝止血,找到椎板間孔范圍,明確骨性標(biāo)志。在近關(guān)節(jié)突邊緣處切開黃韌帶,擴(kuò)大黃韌帶窗口找到神經(jīng)根,分辨鏡下神經(jīng)與椎間盤解剖結(jié)構(gòu),必要時(shí)切除椎板間孔骨性結(jié)構(gòu)。從神經(jīng)根肩上或腋下找到突出的椎間盤,經(jīng)椎板間孔進(jìn)入后,旋轉(zhuǎn)通道使舌口分離兩側(cè)神經(jīng)根并推移神經(jīng),在椎間盤表面預(yù)先止血后切除椎間盤。確認(rèn)神經(jīng)根無(wú)壓迫、髓核無(wú)殘留、神經(jīng)根自主搏動(dòng)良好且無(wú)明顯出血后,放置1根引流管,拔除套管,逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后24 h內(nèi)無(wú)明顯出血后拔除引流管。靜脈滴注消腫、止疼藥物對(duì)癥治療3 d?？诜I(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物1～3個(gè)月。囑患者盡可能臥床休息3周,臥床時(shí)可行直腿抬高練習(xí),避免神經(jīng)根粘連。8周內(nèi)避免提重物等劇烈活動(dòng)。8周后采用五點(diǎn)支撐法進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。采用JOA評(píng)分評(píng)價(jià)功能改善情況,疼痛VAS評(píng)分評(píng)價(jià)腰腿痛情況,改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間6～12個(gè)月。1例62歲女性患者術(shù)中因頸項(xiàng)疼痛不適、煩躁、血壓升高,不能耐受,考慮類脊髓高壓綜合征,立即暫停手術(shù),予以平臥10 min后疼痛、煩躁等癥狀消失,然后在中轉(zhuǎn)通道下行髓核摘除術(shù)(術(shù)后各項(xiàng)評(píng)價(jià)均予以剔除);其余43例均順利完成手術(shù)。6例術(shù)中訴頸部不適,給予止痛藥并按摩頸部肌肉后疼痛明顯緩解。2例術(shù)中發(fā)生硬膜囊破裂,因破口較小,無(wú)神經(jīng)嵌頓,術(shù)中未予修補(bǔ)處理,術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床,采用頭低腳高位,經(jīng)補(bǔ)液、消腫等對(duì)癥治療后痊愈。手術(shù)時(shí)間65～255(117.11±34.55) min,住院時(shí)間3～17(8.11±2.95) d,術(shù)中透視3～7(4.18±1.07)次。2例術(shù)后腰腿痛癥狀較術(shù)前緩解不明顯,腰椎MRI檢查顯示1例椎間盤摘除不徹底、髓核殘留,1例側(cè)隱窩狹窄、減壓不徹底,均行開窗減壓術(shù)后恢復(fù)。4例術(shù)后仍有下肢疼痛、麻木癥狀,予以雙氯芬酸鈉、甲鈷胺等藥物治療2周后癥狀減輕,無(wú)需再次手術(shù)。患者均無(wú)切口感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。疼痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分:術(shù)后3 d、3個(gè)月、末次隨訪時(shí)均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05);隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)各評(píng)分均越來(lái)越優(yōu)(P<0.05);見(jiàn)表1。末次隨訪時(shí),39例腰痛癥狀完全消失,下肢皮膚感覺(jué)、肌力均恢復(fù)正常,下床活動(dòng)無(wú)明顯異常;4例皮膚感覺(jué)恢復(fù)較差,下床活動(dòng)有麻木感;采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)療效:優(yōu)27例,良10例,可4例,差2例,優(yōu)良率為86.05%。

表1 手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較[n=43,分,

典型病例見(jiàn)圖1～6。

圖1 患者,男,43歲,L5～S1椎體LDH,采用PEID治療 A.術(shù)前X線片,顯示腰椎骨質(zhì)增生,小關(guān)節(jié)退行性變,L5～S1椎間盤病變;B.術(shù)前MRI,顯示L5～S1椎間盤向左側(cè)突出并壓迫神經(jīng)根;C.術(shù)后5個(gè)月MRI,顯示突出髓核已摘除干凈,神經(jīng)根減壓徹底 圖2 患者,男,37歲,L4～5椎體LDH,采用PEID治療 A.術(shù)前X線片,顯示腰椎骨質(zhì)增生,L4～5椎間盤病變;B.術(shù)前MRI,顯示L4～5椎間盤向右側(cè)突出并壓迫神經(jīng)根;C.術(shù)后MRI,顯示突出髓核已摘除干凈,神經(jīng)根減壓徹底 圖3 患者,女,45歲,L5～S1椎體LDH,采用PEID治療 A.術(shù)前X線片,顯示腰椎骨質(zhì)增生,小關(guān)節(jié)退行性變;B.術(shù)前MRI,顯示L5～S1椎間盤向左側(cè)突出并壓迫神經(jīng)根;C.術(shù)后6個(gè)月MRI,顯示L5～S1椎間盤無(wú)明顯突出 圖4 患者,男,64歲,L4～5椎體LDH,采用PEID治療 A.術(shù)前X線片,顯示腰椎骨質(zhì)增生,小關(guān)節(jié)退行性變;B.術(shù)前MRI,顯示L4～5椎間盤向左側(cè)突出并壓迫神經(jīng)根;C.術(shù)后6個(gè)月MRI,顯示L4～5椎間盤無(wú)明顯突出

圖5 患者,男,28歲,L5～S1椎體LDH,采用PEID治療 A.術(shù)前X線片,顯示L5～S1椎間盤病變;B.術(shù)前MRI,顯示L5～S1椎間盤向右側(cè)突出并壓迫神經(jīng)根;C.術(shù)后5個(gè)月MRI,顯示L5～S1椎間盤無(wú)明顯突出,神經(jīng)根減壓徹底 圖6 患者,男,30歲,L5～S1椎體LDH,采用PEID治療 A.術(shù)前X線片,顯示腰椎骨質(zhì)增生,L5～S1椎間盤病變;B.術(shù)前MRI,顯示L5～S1椎間盤向右側(cè)突出并壓迫神經(jīng)根;C.術(shù)后6個(gè)月MRI,顯示L5～S1椎間盤無(wú)明顯突出,神經(jīng)根減壓徹底

3 討論

3.1 傳統(tǒng)手術(shù)與PEID的比較傳統(tǒng)開窗減壓術(shù)療效肯定,但具有如下缺點(diǎn):① 手術(shù)創(chuàng)傷大,對(duì)椎旁肌肉、筋膜等損傷較大。② 切除骨性結(jié)構(gòu)會(huì)對(duì)脊柱穩(wěn)定性產(chǎn)生一定影響,可能影響遠(yuǎn)期療效。③ 手術(shù)需全身麻醉,不僅增加了手術(shù)費(fèi)用,而且提高了心腦血管意外發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。④ 術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)等誘因可能會(huì)導(dǎo)致墜積性肺炎、尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。與傳統(tǒng)開窗減壓術(shù)相比,PEID具有如下優(yōu)勢(shì):① 手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后早期可下床功能鍛煉、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。② 手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行,羅哌卡因?qū)Ω杏X(jué)阻滯作用強(qiáng),對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯作用弱,在消除疼痛感的同時(shí)能保留運(yùn)動(dòng)功能,即下肢感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)分離,術(shù)中患者可及時(shí)反饋神經(jīng)情況,提高了手術(shù)的安全性[4]。③ 術(shù)中通過(guò)體位拉伸使椎板間隙拉大,在孔鏡小器械系統(tǒng)的幫助下能盡可能減少骨質(zhì)結(jié)構(gòu)特別是小關(guān)節(jié)的過(guò)多切除,且不影響節(jié)段的穩(wěn)定性,提高了遠(yuǎn)期療效。

3.2 PETD與PEID的比較PETD治療LDH具有適應(yīng)證廣的優(yōu)點(diǎn),但有如下缺點(diǎn):① 解剖相對(duì)復(fù)雜,穿刺、成形術(shù)操作有時(shí)需在盲視下進(jìn)行,而且通過(guò)腹膜后,容易損傷內(nèi)臟、血管和神經(jīng),并發(fā)癥相對(duì)較多且兇險(xiǎn)[5]。② 因L4～5、L5～S1椎間孔較小,髓核降解失去水分時(shí)會(huì)使間隙塌陷,導(dǎo)致椎間孔空間變窄。另外部分患者存在高髂嵴、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥大等問(wèn)題,這使椎間孔手術(shù)窗口更窄、穿刺難度更大。③ 工作通道經(jīng)椎間孔到達(dá)椎管時(shí),突出的椎間盤破口較狹小,容易導(dǎo)致椎間盤纖維環(huán)被二次破壞。④ 椎間孔入路很難進(jìn)入椎間隙,很難將已脫離但還未突出的纖維環(huán)髓核摘除,這可能會(huì)增加術(shù)后的復(fù)發(fā)率。相較于PETD,PEID治療LDH的優(yōu)勢(shì)明顯:① 入路解剖簡(jiǎn)單、透視次數(shù)少,理論上只需透視2次(正、側(cè)位)即可確定責(zé)任間隙,減少了醫(yī)師的放射線曝露。本研究中平均透視次數(shù)為4次,考慮主要是由透視機(jī)調(diào)校所致。 ② 部分患者因存在腰骶部神經(jīng)根變異,采用PEID治療手術(shù)視野清晰,鏡下能有效分辨椎間盤與神經(jīng)根和變異神經(jīng)根的毗鄰關(guān)系,可避免誤傷神經(jīng)根[6]。③ 術(shù)中解剖對(duì)于有開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師更容易操作,學(xué)習(xí)曲線相對(duì)平坦。④ PEID入路組織水平清晰,穿刺針穿過(guò)皮膚、淺筋膜、垂直脊肌后可到達(dá)黃韌帶。椎板間隙入口處僅覆蓋黃韌帶,無(wú)重要神經(jīng)通過(guò),可較快確認(rèn)穿刺部位,縮短了手術(shù)時(shí)間,并能極大降低小關(guān)節(jié)突損傷或醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 采用PEID治療LDH的療效及并發(fā)癥本研究中,隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng),疼痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分均越來(lái)越優(yōu)(P<0.05)。末次隨訪時(shí),39例腰痛癥狀完全消失,下肢皮膚感覺(jué)、肌力均恢復(fù)正常,下床活動(dòng)無(wú)明顯異常;4例皮膚感覺(jué)恢復(fù)較差,下床活動(dòng)有麻木感。末次隨訪采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)療效:優(yōu)27例,良10例,可4例,差2例,優(yōu)良率為86.05%,療效滿意。但需注意如下事項(xiàng):① 本組2例患者發(fā)生硬膜囊破裂,其中1例是因早期使用環(huán)鋸所致,故應(yīng)盡可能在保留黃韌帶時(shí)使用磨鉆以降低損傷硬膜囊的風(fēng)險(xiǎn)。另外,患者通過(guò)屈髖、屈膝俯臥位可使椎板間隙擴(kuò)大,也可避免或減少高速磨鉆的使用,進(jìn)一步降低硬膜囊的損傷風(fēng)險(xiǎn)。另1例是椎管內(nèi)注射治療時(shí)導(dǎo)致椎管內(nèi)粘連,術(shù)中分離造成了硬膜囊撕裂。因此,筆者認(rèn)為,對(duì)于腰椎間盤突出較大、神經(jīng)損傷較重的患者,因術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng),甚至有少部分患者難以恢復(fù),建議盡早手術(shù),盡量減少椎管內(nèi)注射治療。② 術(shù)中6例訴頸部不適,考慮主要是由術(shù)中體位和手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)引起,予以止痛藥及按摩頸部肌肉后疼痛明顯緩解。③ 術(shù)后4例有下肢疼痛、麻木癥狀,考慮隨訪時(shí)間較短,神經(jīng)損傷未能完全恢復(fù),另外這些患者病程較長(zhǎng),康復(fù)鍛煉也需要時(shí)間。因此筆者認(rèn)為,術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉,如腰肌鍛煉、適當(dāng)?shù)呢?fù)重,對(duì)于提高患者遠(yuǎn)期療效至關(guān)重要。④ 術(shù)后2例腰腿痛癥狀較術(shù)前緩解不明顯,其中1例椎間盤摘除不徹底、髓核殘留,考慮患者下床負(fù)重活動(dòng)過(guò)早,纖維環(huán)破裂口粘連還未修復(fù),因此術(shù)中髓核應(yīng)摘除徹底。另1例側(cè)隱窩狹窄,減壓不徹底,因此做好術(shù)前影像學(xué)評(píng)估,對(duì)術(shù)中探查、神經(jīng)根減壓尤為重要。

綜上所述,采用PEID治療LDH療效確切、神經(jīng)根減壓徹底、患者疼痛顯著改善。