張明赳,魏玉鋒

腰椎管狹窄癥系腰椎管的中央、側(cè)隱窩或椎間孔狹窄引起馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓癥狀的疾病,臨床上最常見(jiàn)的是退變性腰椎管狹窄癥。隨著人口老齡化的進(jìn)展,腰椎管狹窄癥的發(fā)病率逐漸增加,已成為影響老年人生活質(zhì)量的常見(jiàn)疾病,非手術(shù)治療通常不能徹底緩解癥狀,而開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多[1-2]。近年來(lái)隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展,脊柱內(nèi)鏡在脊柱退變性疾病的治療中得到廣泛應(yīng)用。2019年10月～2021年5月,我科采用大通道全內(nèi)鏡下單側(cè)入路雙側(cè)椎管減壓治療17例退變性腰椎管狹窄癥患者,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組17例,男9例,女8例,年齡47～79(67.35±10.06)歲。病程1～20年。手術(shù)節(jié)段:L3～43例,L4～58例,L5～S12例,L3～53例,L4～S11例。合并癥:高血壓3例,糖尿病1例,冠心病2例。腰椎管狹窄類型:中央型10例,側(cè)隱窩型7例。臨床表現(xiàn):腰痛伴雙側(cè)下肢癥狀14例,腰痛伴單側(cè)下肢癥狀3例,鞍區(qū)感覺(jué)障礙1例,下肢皮膚感覺(jué)障礙3例,下肢肌力減退3例,下肢肌肉萎縮1例。腰椎CT、MRI檢查顯示:責(zé)任節(jié)段椎間盤(pán)退變,關(guān)節(jié)突增生,黃韌帶肥厚,椎管狹窄,馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉。患者俯臥位,墊體位墊使其屈髖、屈膝。C臂機(jī)透視并標(biāo)記手術(shù)節(jié)段。選擇患者下肢癥狀較重的一側(cè)為入路側(cè)(若雙下肢癥狀嚴(yán)重程度一致,則選用影像學(xué)表現(xiàn)較重的一側(cè)為入路側(cè))。責(zé)任椎間隙水平旁開(kāi)至入路側(cè)關(guān)節(jié)突做縱行切口,長(zhǎng)約1 cm,憑手感觸摸關(guān)節(jié)突,插入逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)淄膊⑩g性分離軟組織,透視定位套筒尖部位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙。沿工作通道放入內(nèi)鏡,顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及上、下椎板緣,使用可視環(huán)鉆切除部分關(guān)節(jié)突,以鏡下磨鉆或半齒環(huán)鉆處理棘突基底部骨質(zhì),鏡頭深入至對(duì)側(cè),分離并顯露對(duì)側(cè)黃韌帶,以鏡下磨鉆及骨刀切除對(duì)側(cè)黃韌帶、部分椎板及關(guān)節(jié)突,探查并松解對(duì)側(cè)神經(jīng)根。對(duì)側(cè)椎管減壓完成后,再次調(diào)整工作通道退回至入路側(cè),切除同側(cè)黃韌帶,探查并松解入路側(cè)神經(jīng)根,完成入路側(cè)椎管減壓。射頻電凝止血,檢查無(wú)活動(dòng)性出血后取出工作套筒。若松質(zhì)骨面滲血明顯,鏡下止血效果不佳,則留置引流管。全層縫合。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后24 h 預(yù)防性使用一代頭孢菌素。引流量<10 ml/24 h后可拔除引流管。術(shù)后3周內(nèi)佩帶腰圍離床活動(dòng),并逐漸行腰背肌拱橋式功能鍛煉,定期復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)估腰腿痛程度。③ 采用ODI評(píng)價(jià)腰椎功能情況。④ 采用改良MacNab評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

1例術(shù)中硬膜囊撕裂,用棉片覆蓋保護(hù)后完成手術(shù),其余16例順利完成手術(shù)。未發(fā)生椎間隙感染、馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根損傷、血管損傷、椎管內(nèi)血腫等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間100～380(169.53±72.73) min,術(shù)中出血量20～150(39.41±35.44) ml。術(shù)后CT、MRI影像學(xué)檢查提示椎管均明顯增大?；颊呔@得隨訪,時(shí)間7～24個(gè)月。術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月及末次隨訪時(shí)疼痛VAS評(píng)分、ODI均較術(shù)前明顯改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。末次隨訪時(shí)采用改良MacNab評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效:優(yōu)7例,良9例,可1例,優(yōu)良率16/17。

表1 患者手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分、ODI比較

典型病例見(jiàn)圖1～5。

圖1 患者,女,75歲,L4～5椎管狹窄癥,采用大通道全內(nèi)鏡下單側(cè)入路雙側(cè)椎管減壓治療 A.術(shù)前X線片,顯示腰椎略有側(cè)凸,多個(gè)椎體前緣骨贅形成,L2～3、L3～4椎體后緣滑移,臺(tái)階形成,L4～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生;B.術(shù)前CT,顯示L4～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚,椎管狹窄明顯;C.術(shù)前MRI,顯示L2～3、L3～4、L5～S1椎間盤(pán)膨出,L4～5椎間盤(pán)突出、黃韌帶肥厚、椎管狹窄;D.術(shù)后CT,顯示L4椎體棘突及左側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突部分切除,椎管明顯擴(kuò)大;E.術(shù)后MRI,顯示L4～5椎間盤(pán)突出部分已摘除,L4椎體棘突及左側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突部分切除,椎管明顯擴(kuò)大,硬膜囊膨起 圖2 患者,男,77歲,L3～5椎管狹窄癥,采用大通道全內(nèi)鏡下單側(cè)入路雙側(cè)椎管減壓治療 A.術(shù)前X線片,顯示下腰椎略有旋轉(zhuǎn),L3～5椎間隙明顯變窄;B.術(shù)前CT,顯示L3～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生,黃韌帶骨化,椎管狹窄明顯;C.術(shù)前MRI,顯示L3～5黃韌帶肥厚,椎管狹窄;D.術(shù)后CT,顯示L3左側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突部分切除,骨化黃韌帶切除徹底,椎管明顯擴(kuò)大,L4右側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突及棘突基底部部分切除,肥厚黃韌帶切除徹底,椎管明顯擴(kuò)大;E.術(shù)后MRI,顯示L3～5椎管擴(kuò)大明顯,椎板、關(guān)節(jié)突部分切除,硬膜囊膨起 圖3 患者,男,47歲,L3～5椎管狹窄癥、L4椎體后緣離斷癥,采用大通道全內(nèi)鏡下單側(cè)入路雙側(cè)椎管減壓治療 A.術(shù)前X線片,顯示L4～5椎間隙變窄,椎體終板硬化;B.術(shù)前CT,顯示腰椎骺板脫落,繼發(fā)L3～4椎管狹窄,L4～5黃韌帶肥厚、骨化,關(guān)節(jié)增生,椎管狹窄,L4椎體后上緣骺板脫落、游離至椎管內(nèi),椎體前緣見(jiàn)骨贅,L4～5后縱韌帶略有骨化;C.術(shù)前MRI,顯示L3～5椎間盤(pán)突出,黃韌帶肥厚,椎管狹窄;D.術(shù)后CT,顯示L4右側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突及棘突基底部部分切除,椎管明顯擴(kuò)大;E.術(shù)后MRI,顯示L3～5椎間盤(pán)摘除,L4椎體后緣骺板摘除徹底,椎管明顯擴(kuò)大

圖4 患者,男,73歲,L4～5椎管狹窄癥,采用大通道全內(nèi)鏡下單側(cè)入路雙側(cè)椎管減壓治療 A.術(shù)前X線片,顯示L4～S1椎間隙變窄,關(guān)節(jié)突增生、紊亂;B.術(shù)前CT,顯示L4～5椎間盤(pán)膨出,椎間隙真空征,關(guān)節(jié)突增生,椎管明顯狹窄;C.術(shù)前MRI,顯示L4～5椎間盤(pán)膨出,黃韌帶肥厚,關(guān)節(jié)突增生,椎管明顯狹窄;D.術(shù)后CT,顯示L4右側(cè)椎板、下關(guān)節(jié)突及棘突基底部部分切除,增生關(guān)節(jié)突切除徹底,椎管明顯擴(kuò)大;E.術(shù)后MRI,顯示L4右側(cè)椎板部分切除,L4～5椎管明顯擴(kuò)大,硬膜囊膨起 圖5 患者,男,65歲,L4～5椎管狹窄癥,采用大通道全內(nèi)鏡下單側(cè)入路雙側(cè)椎管減壓治療 A.術(shù)前X線片,顯示下腰椎略有側(cè)彎、旋轉(zhuǎn),關(guān)節(jié)突增生;B.術(shù)前CT,顯示L4～5椎間盤(pán)膨出,黃韌帶肥厚,關(guān)節(jié)突增生,椎管明顯狹窄;C.術(shù)后CT,顯示L5上關(guān)節(jié)突部分切除,L4椎體棘突基底部部分切除,椎管明顯擴(kuò)大

3 討論

脊柱退變根據(jù)不同階段的特點(diǎn)可分為功能紊亂期、結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定期、結(jié)構(gòu)穩(wěn)定期3個(gè)階段[3]。椎管狹窄往往是結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定期晚期和結(jié)構(gòu)穩(wěn)定期早期骨質(zhì)過(guò)度生長(zhǎng)壓迫神經(jīng)組織引起的并發(fā)癥。退變性腰椎管狹窄癥患者首先采用非手術(shù)治療,經(jīng)非手術(shù)治療6～12周無(wú)效后選擇手術(shù)治療。單側(cè)椎板切開(kāi)雙側(cè)椎管減壓術(shù)(ULBD)治療退變性腰椎管狹窄癥,先單側(cè)入路椎板切除,再經(jīng)該側(cè)棘突基底部潛行減壓對(duì)側(cè),達(dá)到雙側(cè)椎管減壓的目的,同時(shí)保留了對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、部分同側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、后方韌帶復(fù)合體,從而維持脊柱后方結(jié)構(gòu)原有的穩(wěn)定。但由于退變性腰椎管狹窄癥的患者多為老年人,開(kāi)放手術(shù)治療并發(fā)癥較多,且患者多合并內(nèi)科疾病,存在相對(duì)手術(shù)禁忌證。2002年Cuiot首次將顯微內(nèi)鏡技術(shù)(MED)與ULBD結(jié)合用于椎管狹窄的治療中,并證實(shí)與開(kāi)放手術(shù)療效相當(dāng)。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和脊柱內(nèi)鏡的誕生,國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者[4-6]應(yīng)用脊柱內(nèi)鏡結(jié)合ULBD,運(yùn)用鏡下可視環(huán)鋸,發(fā)揮脊柱內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì),在治療退變性腰椎管狹窄癥上均取得了滿意的療效。

單孔單通道經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)由最初Yeung教授首創(chuàng)的YESS(Yeung Endoscopic Spine Surgery)技術(shù)、Hoogland et al設(shè)計(jì)的經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)行直接神經(jīng)根松解和減壓的TESSYS(Transforaminal Endoscopic Spine System)技術(shù)到現(xiàn)今Delta大通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù),工作通道直徑由7 mm增加到10 mm,相對(duì)傳統(tǒng)的脊柱內(nèi)鏡技術(shù),可選用的手術(shù)工具更多,且鏡下視野范圍更大,術(shù)中操作更靈活,以水為介質(zhì)的全內(nèi)鏡技術(shù)工作效率得到明顯提高。另外,相較于MED-ULBD,在水介質(zhì)中工作,避免了MED鏡頭被血液污染而需反復(fù)擦拭,視野更清晰。本研究中內(nèi)鏡是由Jomax公司提供的Delta系統(tǒng),術(shù)中處理棘突基底部骨質(zhì)時(shí),使用鏡下磨鉆動(dòng)力系統(tǒng)或半齒環(huán)鉆;術(shù)中先行對(duì)側(cè)椎管減壓,保留入路側(cè)黃韌帶以保護(hù)硬膜囊。本組術(shù)中1例硬膜囊撕裂,主要因?yàn)樵摾颊卟〕梯^長(zhǎng)、黃韌帶與硬膜囊粘連嚴(yán)重,由于硬膜囊裂口較小,術(shù)中使用棉片覆蓋保護(hù)硬膜囊后完成手術(shù),未進(jìn)行硬膜修補(bǔ),術(shù)后愈合良好。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月及末次隨訪時(shí),疼痛VAS評(píng)分、ODI均較術(shù)前明顯改善,采用改良MacNab評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的療效優(yōu)良率為16/17。但該技術(shù)存在較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線,建議術(shù)者具備開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn),對(duì)手術(shù)相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)熟練掌握后,從YESS、TESSYS技術(shù)中適應(yīng)裸眼3D到顯示器2D的轉(zhuǎn)變,增加內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn),逐步開(kāi)展本技術(shù)。另外,此技術(shù)對(duì)椎間孔型椎管狹窄癥不適用。關(guān)于術(shù)中水壓?jiǎn)栴},筆者認(rèn)為灌洗鹽水袋的放置高度及滴速應(yīng)控制恰當(dāng),避免水壓過(guò)高誘發(fā)類脊髓高壓綜合征,而水壓過(guò)低又使視野不清,但目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),有待進(jìn)一步研究。

綜上所述,大通道全內(nèi)鏡下單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)治療退變性腰椎椎管狹窄癥創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,療效較好。本研究局限性:病例少、隨訪時(shí)間短,還需在將來(lái)的研究中設(shè)立對(duì)照組、進(jìn)行多中心研究、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以證實(shí)遠(yuǎn)期療效。