武 寧,洪加源,孫海東,崔曉榮

胸腰椎爆裂骨折多因高處墜落傷及交通事故傷導(dǎo)致,前柱、中柱承受過度的軸向載荷,常合并不同程度的脊髓神經(jīng)損傷,最常見的骨折類型為Denis B型,主要采用手術(shù)治療[1]。后路椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)因其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)在臨床廣泛使用,但切除椎板可能加重脊柱不穩(wěn),而保留椎板可能減壓不徹底。2019年3月～2020年3月,贛州市中醫(yī)院脊柱外科采用切除椎板和保留椎板椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療46例Denis B型胸腰椎爆裂骨折患者,本研究比較兩種方法的療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究46例,均為Denis B型胸腰椎爆裂骨折。按照手術(shù)方式不同將患者分為兩組。① A組:采用切除椎板椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療,18例,男12例,女6例,年齡25～65(48.6±9.8)歲。致傷原因:高處墜落傷10例,車禍傷4例,重物壓傷2例,摔傷2例。損傷節(jié)段:T112例,T124例,L19例,L23例。脊髓損傷Frankel分級(jí):A級(jí) 2例,B級(jí)5例,C 級(jí)5例,D級(jí)6例。傷后至手術(shù)時(shí)間3～7(4.0±2.3)d。② B組:采用保留椎板椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療,28例,男21例,女7例,年齡25～68(47.3±11.9)歲。致傷原因:高處墜落傷16例,車禍傷7例,重物壓傷4例,摔傷1例。損傷節(jié)段:T113例,T126例,L114例,L25例。脊髓損傷Frankel分級(jí):B級(jí)11例,C級(jí)12例,D級(jí)5例。傷后至手術(shù)時(shí)間2～8(4.6±1.5)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊吒┡P位,U形墊墊高兩側(cè)髂嵴,保持腹部懸空。C臂機(jī)定位傷椎,切開皮膚及皮下組織,充分止血,緊貼棘突切開深筋膜,向兩側(cè)剝離椎旁肌直至椎板、橫突,充分暴露傷椎及鄰近節(jié)段椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。C臂機(jī)定位確定傷椎及相鄰上、下椎體,采用人字嵴頂點(diǎn)法確定椎弓根位置,插入定位針,根據(jù)椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn),于傷椎相鄰上、下兩椎體分別擰入長度、大小合適的 4 枚定向椎弓根釘。根據(jù)術(shù)前CT檢查及傷椎椎弓根完整情況,經(jīng)傷椎單側(cè)擰入萬向椎弓根釘。① A組:預(yù)彎并置入2根連接棒,適度撐開連接棒,復(fù)位傷椎。C臂機(jī)透視復(fù)位滿意后,將傷椎椎板間開窗,切除椎板,椎管內(nèi)探查,L形復(fù)位器將突入椎管骨塊錘擊復(fù)位,確保椎體后壁完整,無骨性占位,脊髓腹側(cè)無壓迫,硬膜囊膨隆良好。C臂機(jī)再次確認(rèn)傷椎復(fù)位滿意,沖洗切口,放置引流管,逐層縫合切口。② B組:將預(yù)彎好的2根連接棒固定傷椎,雙側(cè)撐開復(fù)位,恢復(fù)傷椎高度;同時(shí)繃緊后縱韌帶和纖維環(huán),使突入椎管的骨塊部分回納入傷椎,即韌帶整復(fù),從而起到椎管間接減壓的作用,并糾正脊柱后凸畸形。C臂機(jī)確認(rèn)傷椎復(fù)位滿意,沖洗切口,放置引流管,逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方法相同。密切觀察患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況。術(shù)后8 h內(nèi)應(yīng)用甲強(qiáng)龍沖擊治療并予脫水及營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療,術(shù)后2～3 d引流量<30 ml/24 h拔除引流管?；颊呗樽碜饔孟Ш蠹纯稍卺t(yī)師指導(dǎo)下行雙下肢直腿抬高功能鍛煉,預(yù)防神經(jīng)根粘連。出院后定期隨訪,術(shù)后3個(gè)月避免彎腰負(fù)重及重體力勞動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量,并發(fā)癥發(fā)生情況,傷椎后凸Cobb角,脊髓損傷Frankel分級(jí)。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間13～26個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量:A組分別為60～208(116.83±45.04)min、110～290(203.83±47.79)ml;B組分別為50～109(83.82±14.43)min、50～170(110.54±29.59)ml。兩項(xiàng)指標(biāo)A組長(多)于B組(P<0.05)。

2.2 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較術(shù)后X線片顯示傷椎高度恢復(fù),內(nèi)固定位置良好;傷椎后凸Cobb角:A組為7°～12°(8.56°±1.42°),B組為6°～13°(8.79°±1.66°),兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1年X線片顯示骨折完全愈合,內(nèi)固定位置良好,無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。術(shù)后1年傷椎后凸Cobb角:A組為7°～16°(11.61°±2.17°),較術(shù)后明顯增大(P<0.001);B組為6°～16°(9.21°±2.13°),與術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);A組大于B組(P<0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況手術(shù)切口均一期愈合,無皮膚壞死及深部感染、斷釘、斷棒、血管及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后8個(gè)月,A組有2例傷椎內(nèi)骨量缺損,B組有1例傷椎內(nèi)骨量缺損,均行經(jīng)椎弓根植骨術(shù)。

2.4 兩組末次隨訪脊髓損傷Frankel分級(jí)比較A組A 級(jí)1例,B級(jí)1例,C級(jí)2例,D級(jí)4例,E級(jí)10例;B組C級(jí)5例,D級(jí)8例,E級(jí)15例;兩組與術(shù)前比較均明顯改善(P<0.05),兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～6。

3 討論

3.1 胸腰段骨折的解剖特點(diǎn)胸腰段是指胸椎和腰椎的交匯點(diǎn),為T11～L2節(jié)段,此節(jié)段椎管較為狹窄,一旦受到暴力易發(fā)生胸腰椎爆裂骨折,且合并脊髓神經(jīng)損傷[2]和胸腰段后凸畸形等情況。胸腰段易發(fā)生骨折原因:① 脊柱胸腰段由相對(duì)活動(dòng)度小的胸椎后凸過渡到相對(duì)活動(dòng)度大的腰椎前凸,軀干負(fù)重應(yīng)力集中于此,使得胸腰段容易發(fā)生骨折。② 胸椎的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面處于冠狀面,主要限制了脊柱的屈伸活動(dòng)度,而腰椎的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面處于矢狀面,主要限制了脊柱的側(cè)方活動(dòng)度,增加了脊柱的屈伸活動(dòng)度,胸腰段椎間關(guān)節(jié)面由冠狀位變?yōu)槭笭钗皇沟眉怪艿奖┝r(shí)極易發(fā)生骨折。③ T11～12胸肋骨為浮肋,與胸骨無連接,處于漂浮狀態(tài),穩(wěn)定性較差,易發(fā)生骨折。

3.2 椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折的優(yōu)點(diǎn)胸腰椎爆裂骨折采用手術(shù)治療或非手術(shù)治療目前存在爭議[3]。但對(duì)于不穩(wěn)定或伴有脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂骨折患者,手術(shù)治療是首選。椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎爆裂骨折的常用術(shù)式,其優(yōu)點(diǎn):① 將椎弓根釘從后方擰入椎體前緣可達(dá)到三柱固定,通過撐開復(fù)位恢復(fù)椎體高度,尾帽固定后可對(duì)傷椎進(jìn)行牢固固定。② 釘棒系統(tǒng)復(fù)位傷椎,可增大椎管容積,恢復(fù)胸腰段正常生理曲度。③ 椎弓根釘短節(jié)段固定保留了脊柱活動(dòng)度,減少了鄰近節(jié)段退變。研究[4]表明,短節(jié)段固定在治療胸腰椎骨折時(shí)較長節(jié)段固定更有優(yōu)勢。④ 研究[5]發(fā)現(xiàn),傷椎置釘可分散椎弓根釘和連接棒的應(yīng)力,降低椎弓根釘負(fù)荷,使應(yīng)力分布均勻,為傷椎復(fù)位提供力學(xué)支點(diǎn),使傷椎復(fù)位達(dá)到理想效果。臨床治療中,如遇到單側(cè)椎弓根破壞嚴(yán)重?zé)o法置釘時(shí),需選擇在椎弓根完整側(cè)置釘。

3.3 本研究療效分析有學(xué)者[6]對(duì)切除椎板與保留椎板椎弓根內(nèi)固定進(jìn)行療效比較,發(fā)現(xiàn)兩種方法在神經(jīng)功能評(píng)分及改善率方面無明顯差異。研究[7]表明椎管減壓與神經(jīng)功能改善無直接關(guān)系。本研究中,末次隨訪脊髓損傷Frankel分級(jí)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此我們認(rèn)為,在神經(jīng)功能恢復(fù)方面切除椎板并不優(yōu)于保留椎板,切除椎板可為神經(jīng)功能的恢復(fù)提供理想的環(huán)境和條件,但無決定性作用。傷椎后凸Cobb角:術(shù)后兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),A組術(shù)后1年較術(shù)后明顯增大(P<0.001),B組術(shù)后1年與術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后1年A組大于B組(P<0.05),說明兩種術(shù)式都可以顯著改善傷椎后凸Cobb角,但切除椎板破壞了脊柱正常的解剖結(jié)構(gòu)和加重了脊柱的失穩(wěn),椎體后凸角度會(huì)隨著時(shí)間而丟失。另外,由于在切除椎板的過程中對(duì)脊柱后柱的結(jié)構(gòu)破壞,手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量A組長(多)于B組(P<0.05)。

綜上所述,保留椎板和切除椎板椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療Denis B型胸腰椎爆裂骨折均能取得良好的療效,但保留椎板椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后后凸Cobb角維持較好的優(yōu)點(diǎn)。