文/余良河 張永杰 編輯/天下

膽囊良性病變種類較多，主要包括膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊腺肌癥、膽囊底部憩室、黃色肉芽腫性膽囊炎等，其中以膽囊結(jié)石和膽囊息肉最為常見，兩者均是外科的常見病和多發(fā)病。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，如不規(guī)范治療不僅會導致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診治時機。

迄今為止，關(guān)于膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊炎的具體形成原因尚無明確結(jié)論，可能與易感基因、代謝異常、炎癥感染、膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)變異等復雜因素有關(guān)。此篇文章，我們將對老百姓所關(guān)注的膽囊結(jié)石等膽囊良性疾病問題進行解惑，幫助大家提高健康意識，理性對待此類疾病。

1.膽囊結(jié)石有哪些危害？

部分膽囊結(jié)石患者可長期不出現(xiàn)癥狀，但很高比例的膽囊結(jié)石患者可能出現(xiàn)膽囊炎急性發(fā)作，甚至膽囊壞疽穿孔、膽囊消化道內(nèi)瘺。除此之外，膽囊結(jié)石還可掉入膽總管，使整個膽道的出路堵塞，引發(fā)膽管炎，嚴重者會出現(xiàn)感染性休克合并膽管炎。如果膽囊結(jié)石堵塞胰腺胰管出口，則會引起膽源性胰腺炎。更重要但容易忽視的是，即使無明顯癥狀的膽囊結(jié)石，因長期刺激膽囊壁引起膽囊慢性炎癥也可導致膽囊發(fā)生癌變，而膽囊癌患者綜合治療后總體5年生存率僅為5%左右。

2.膽囊良性疾病的檢查

雖然大部分膽囊結(jié)石、膽囊息肉及其他良性疾病都是通過B超檢查發(fā)現(xiàn)的，但B超檢查對是否有其他潛在的嚴重問題很難確論。針對患者是否有膽囊炎等嚴重合并癥、有無膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常、是否已合并膽囊腫瘤，還應(yīng)進一步做肝臟增強CT、核磁共振膽胰管成像（MRCP）及抽血查腫瘤指標（CA 19-9、CEA）等。膽囊息肉可通過增強CT或超聲造影判斷其是膽固醇性息肉抑或真性息肉，最核心的差別是有無血液供應(yīng)。有些臨床表現(xiàn)明顯但沒有發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石的膽囊炎患者，可以通過B超膽囊收縮功能試驗判斷膽囊收縮功能。

3.膽囊良性疾病如何合理治療

對有膽囊炎急性發(fā)作史或已出現(xiàn)一些并發(fā)癥如膽囊穿孔、膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎等的膽囊結(jié)石患者，我們建議及時切除病變的膽囊。為什么一定要切除膽囊？主要是為了杜絕膽囊結(jié)石復發(fā)的可能。首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)，而“保膽取石”術(shù)后膽囊結(jié)石復發(fā)率較高，膽囊結(jié)石復發(fā)意味著“保膽手術(shù)”失敗。保膽取石術(shù)后復發(fā)還增加了腹腔鏡再次手術(shù)的難度與中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的風險?；颊哌€需要再次手術(shù)切除膽囊，承受額外的創(chuàng)傷、再次住院的時間和費用，最后膽還是沒保住。

對無癥狀的膽囊結(jié)石患者，采取何種方法治療目前尚有爭議。2016年歐洲肝病學會的膽囊結(jié)石治療指南不建議對“無癥狀膽囊結(jié)石”實施預(yù)防性手術(shù)。但我們在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，有部分若干年內(nèi)無任何癥狀的膽囊結(jié)石患者，仍然會在高齡及糖尿病等病因的影響下，出現(xiàn)膽囊炎急性發(fā)作，包括化膿、壞疽、穿孔等。在被迫實施手術(shù)時，手術(shù)難度極大、風險極高，還有部分患者后果極其嚴重，更有甚者出現(xiàn)癥狀就診時，即被發(fā)現(xiàn)為膽囊癌晚期。國內(nèi)外文獻均已報道膽囊炎急性發(fā)作及發(fā)展為膽囊癌的一系列高危因素：高油高脂飲食習慣、肥胖、糖尿病、膽囊萎縮、膽囊分隔、黃色肉芽腫性膽囊炎、膽囊管扭曲畸形、膽囊底部憩室、膽囊結(jié)石超過2cm、膽囊內(nèi)多發(fā)或充滿結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁明顯增厚、膽胰管合流異常等。為避免膽囊炎、膽囊結(jié)石演變成膽囊癌而危及生命這一嚴重問題，我們團隊在臨床實踐中一直倡導對合并上述危險因素的無癥狀膽囊結(jié)石患者及時行膽囊切除手術(shù)。

單純膽囊膽固醇性息肉可密切隨訪或輔以簡單利膽藥物治療，但如果出現(xiàn)膽囊結(jié)石后，應(yīng)按膽囊結(jié)石進行處理。而對于直徑達10mm、或已出現(xiàn)腫瘤指標異常、或B超檢查有血流信號、或CT檢查有明顯強化的真性息肉等狀況時，考慮到癌變的風險，均建議盡早切除膽囊。特別注意的是，即使真性息肉直徑＜10mm，腫瘤指標無明顯異常，若存在膽囊癌變或膽囊腺瘤已有癌變的情況，在確認息肉存在血供后即應(yīng)積極手術(shù)。

膽囊結(jié)石等膽囊良性疾病處理簡易決策圖

膽囊腺肌癥和早期膽囊癌變在影像上極難鑒別，膽囊底部憩室常合并膽囊腺肌癥、慢性膽囊炎，均是膽囊癌變的高危因素，原則上應(yīng)切除膽囊。

4.膽囊切除手術(shù)后的常見問題

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已是膽囊結(jié)石等膽囊良性疾病的首選手術(shù)方法。但它作為一種常規(guī)的手術(shù)，的確偶爾會發(fā)生一些并發(fā)癥，如膽管損傷、術(shù)后出血等，但整體的發(fā)生率尚低。少部分患者在膽囊切除術(shù)后可出現(xiàn)上腹部的不適而發(fā)現(xiàn)術(shù)后膽總管結(jié)石，很可能是術(shù)前檢查不充分，如未檢查MRCP、未排除Oddi括約肌功能異常、未排除混雜病因（十二指腸球炎、腸易激綜合征等）。

有部分患者會擔心膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌的風險增加，但近幾十年來，多項國內(nèi)外流行病學調(diào)查的數(shù)據(jù)表明兩者并無明顯的關(guān)聯(lián)，反而證實了結(jié)石性膽囊炎可增加一系列消化道腫瘤的風險。值得注意的是，近年來國際上發(fā)布更新的結(jié)直腸癌風險篩查指南中并未特別關(guān)注膽囊切除術(shù)后的人群。

5.避免膽囊結(jié)石的發(fā)生及慢性膽囊炎急性發(fā)作的注意事項

時常有膽囊結(jié)石患者提問：“如要避免高脂油膩的食物，我可不可以長期吃素呢？”正常人由膽囊排入膽道的95%膽汁酸被腸壁重新吸收，而素食者長期吃素不利于膽囊收縮，會引起膽汁酸的“腸肝循環(huán)”減少；另外，長期素食也會使脂溶性維生素A及E缺乏，導致膽囊上皮細胞的脫落增加，促使膽固醇易沉積，從而增大結(jié)石形成的機會。

由此可見，規(guī)律的進食是預(yù)防膽囊結(jié)石的最好方法。選擇合理的飲食結(jié)構(gòu)，避免高脂肪、高熱量的食物，保證攝入足夠量的蛋白質(zhì)，有助于預(yù)防膽色素結(jié)石等的發(fā)生。

我們?nèi)粘Ｉ钪?，如出現(xiàn)右或中上腹腹痛、眼睛黃等癥狀，需要警惕膽囊疾病。應(yīng)首選B超，檢查是否有膽囊疾??；如未達到手術(shù)指征，建議半年或一年隨訪一次B超及腫瘤標志物CA19-9、CEA。有手術(shù)指征者應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù)，這是遠離膽囊癌的關(guān)鍵。