文/劉濤 編輯/長歌

隨著我國老齡化進(jìn)程的加快，骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）發(fā)病率逐年增高，已成為重要的公共健康問題。OP患者骨量及骨強(qiáng)度下降、骨脆性增加，當(dāng)OP達(dá)到一定程度時(shí)，輕微外傷、起床、翻身、打噴嚏、咳嗽甚至用力排便等都會(huì)引起骨折。所以說，OP是危害我們健康的沉默殺手。當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)自己處于骨質(zhì)疏松狀態(tài)時(shí)，規(guī)范抗OP治療對(duì)預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折具有重要意義。如何系統(tǒng)規(guī)范地對(duì)OP進(jìn)行診斷和治療呢？本文將為您詳細(xì)講解。

▲ 骨質(zhì)疏松癥的診斷

骨骼的形成與吸收稱為骨代謝。骨代謝生化標(biāo)志物包括血清I型膠原氨基端前肽（procollagen type1 amino-terminal propeptide，PINP）和β-膠原降解產(chǎn)物（beta collagen degradation products，β-CTX）。PINP 是成骨細(xì)胞產(chǎn)生和分泌的特異性指標(biāo)，是目前最敏感的促進(jìn)骨形成的生化標(biāo)志物。β-CTX是膠原蛋白在骨骼中的代謝產(chǎn)物，主要反映骨組織的吸收情況。當(dāng)人體內(nèi)的骨形成與骨吸收功能紊亂、鈣磷代謝失衡時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致OP。

多數(shù)OP患者沒有明顯的臨床癥狀，但隨著OP越發(fā)嚴(yán)重，患者可出現(xiàn)以下臨床癥狀與體征。（1）疼痛。表現(xiàn)為胸腰背部乃至全身骨性疼痛，夜間及負(fù)重活動(dòng)時(shí)疼痛加重，可伴有肌肉痙攣、活動(dòng)受限等。（2）脊柱變形。脊柱椎體變扁變形、身高變矮、駝背甚至畸形變，脊髓神經(jīng)受壓，心肺功能異常并出現(xiàn)便秘、腹脹、腹痛、食欲減退等癥狀。（3）骨折。常見骨折部位為胸腰椎椎體、髖部、橈骨遠(yuǎn)端及肱骨近端等，且骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后，再發(fā)新骨折風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著升高。（4）心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的改變。OP患者可出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等情緒，自信心喪失及自主生活能力下降等。

骨密度測(cè)量技術(shù)是對(duì)人體骨礦物質(zhì)含量、骨質(zhì)密度及成分進(jìn)行無創(chuàng)定量檢測(cè)的方法。常用的骨密度測(cè)量方法有雙能X線（dual energy X- ray absorptiometry，DEXA）、定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)（quantitative computed tomography，QCT）、外周雙能X線吸收儀（peripheral dual energy X-ray absorp tiometry，pDXA）、單能X線骨密度（single X-ray absorptiometry，SXA）、外周定量 CT（peripheral quantitative computed tomography，pQCT）和定量超聲（quantitative ultrasound，QUS）等。目前，國內(nèi)外公認(rèn)的OP診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于DEXA檢測(cè)的結(jié)果：骨密度用T值表示，當(dāng)T值≤-2.5時(shí)，代表患有OP。

所以我們認(rèn)為，當(dāng)骨質(zhì)形成少，跟不上過多過快的骨質(zhì)流失，則易發(fā)生OP。OP的臨床診斷基于臨床癥狀體征及骨密度的檢測(cè)。骨代謝生化標(biāo)志物可判斷機(jī)體骨形成與骨吸收的狀態(tài)，進(jìn)而指導(dǎo)抗OP治療。

▲ OP的治療

OP的治療原則是“開源節(jié)流”：即增加骨質(zhì)形成的數(shù)量及質(zhì)量，降低骨質(zhì)的流失量，防治措施主要包括基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)和康復(fù)治療。

基礎(chǔ)措施

建議攝入富鈣、低鹽（5g/d）和適量蛋白質(zhì)（每日蛋白質(zhì)攝入量為1.0～1.2 g/kg，老年人每日蛋白質(zhì)攝入量可適當(dāng)增多為1.2～1.5 g/kg）的均衡膳食。推薦肉類食物的攝入總量平均120～150 g/d，牛奶300～400 ml/d或攝入蛋白質(zhì)含量相當(dāng)?shù)哪讨破?。日常需照射充足的紫外線，增強(qiáng)骨骼及肌肉功能的鍛煉，同時(shí)戒煙、限酒、避免過量飲用咖啡及碳酸飲料等。

藥物干預(yù)

當(dāng)前治療OP的臨床藥物主要有三種：基礎(chǔ)補(bǔ)充劑（鈣和維生素D）、抑制骨吸收藥物和促進(jìn)骨形成藥物。

基礎(chǔ)補(bǔ)充劑。中國中青年推薦每日鈣攝入量為800mg（元素鈣），50歲以上中老年、妊娠中晚期及哺乳期人群推薦每日鈣攝入量為1 000～1 200mg，一般不超過2 000mg。維生素D可增加腸道對(duì)鈣質(zhì)的吸收，促進(jìn)骨質(zhì)礦化，保持肌肉力量，改善平衡和預(yù)防跌倒等。通常血清25羥基維生素D（25OHD）需維持在20μg/L（或50nmol/L）以上。對(duì)于維生素 D 不足或缺乏者，建議接受充足的陽光照射，然后再給予維生素 D 補(bǔ)充，推薦每日口服維生素 D3 1 000 U～2 000 U；對(duì)于OP及其藥物治療期間的患者，血清25OHD 長期平穩(wěn)維持在30 μg/L以上更佳。

抑制骨吸收藥物。代表藥物有雙膦酸鹽，如阿侖膦酸鈉（alendronate sodium）、唑來膦酸（zoledronic acid）、利塞膦酸鈉（risedronate sodium）、伊班膦酸鈉（ibandronate sodium）和米諾膦酸（minodronic acid）等。我們常用的唑來膦酸是第三代含氮雙膦酸鹽，每年靜脈滴注5 mg即可確保藥效持續(xù)時(shí)間超過12個(gè)月，一年一次需2000元左右，對(duì)于老年人來說更為經(jīng)濟(jì)方便，這也是大部分老年人選擇靜滴唑來膦酸的重要原因。

口服或靜脈使用雙膦酸鹽藥物時(shí)，我們應(yīng)當(dāng)注意不良反應(yīng)。第一，需嚴(yán)格按照說明書操作，以此降低腹脹、反酸等胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率，其中有胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎的患者慎用；第二，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)一過性發(fā)熱、肌骨疼痛等“類流感樣”癥狀，多數(shù)3天內(nèi)可自行緩解，癥狀嚴(yán)重者可使用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥處理；第三，雙膦酸鹽類藥物大多通過腎臟代謝，故使用雙膦酸鹽類藥物時(shí)需檢測(cè)患者腎功能，當(dāng)肌酐清除率＞35ml/min 時(shí)才能使用。另外，頜骨壞死（osteonecrosis of the jaw，ONJ）和非典型性股骨骨折（atypical femur frac ture，AFF）等不良反應(yīng)亦不容忽視。

促進(jìn)骨形成藥物。特立帕肽（teriparatide,TPTD） 是第一個(gè)用于治療OP的促進(jìn)骨形成的藥物。特立帕肽需每日進(jìn)行皮下注射，價(jià)格較高，每月需3 000元左右。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)僅有少數(shù)患者使用TPTD后出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、肢體疼痛、視物模糊等不良反應(yīng)。

骨代謝生化標(biāo)志物在系統(tǒng)抗骨質(zhì)疏松治療過程中具有指導(dǎo)作用。當(dāng)我們檢測(cè)骨代謝生化標(biāo)志物發(fā)現(xiàn)機(jī)體處于骨代謝高轉(zhuǎn)換狀態(tài)，即骨吸收遠(yuǎn)超過骨形成時(shí)，建議在基礎(chǔ)補(bǔ)充劑充足條件下，使用抑制骨吸收藥物；當(dāng)機(jī)體處于骨代謝低轉(zhuǎn)換狀態(tài)，即骨吸收及骨形成能力均低下時(shí)，建議使用促進(jìn)骨形成藥物。其中，于治療前和治療后6個(gè)月、12個(gè)月分別測(cè)量腰椎（L2～L4）和兩側(cè)髖部的骨密度，治療前和治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月抽取空腹靜脈血檢測(cè)骨代謝生化標(biāo)志物，以此調(diào)整用藥并作為判斷用藥時(shí)長的依據(jù)，方能做到對(duì)OP的精準(zhǔn)治療。

OP的形成是一個(gè)漫長的過程，抗OP治療亦非一蹴而就，注定是一場持久戰(zhàn)。故我們應(yīng)該調(diào)整心理、生理狀態(tài)及日常生活習(xí)慣，進(jìn)而有的放矢，最終才能贏得健康骨骼。