韋麗蘭,韋雄,許勇章,邢沙沙,黃慧敏

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院,廣西 南寧 530011

寒濕痹證屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)于“痹證”的相關(guān)記載,類(lèi)似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,“痹證”是由風(fēng)、寒、濕、熱等多種外邪侵襲,致使經(jīng)絡(luò)凝滯、痹阻不通、氣血不暢,其主要臨床表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)損傷或活動(dòng)受限,局部關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀。其病機(jī)主要是由于正氣不足,邪氣入侵并滯留經(jīng)絡(luò),造成關(guān)節(jié)濡養(yǎng)失司,進(jìn)而導(dǎo)致肢體機(jī)能下降[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)為全身慢性免疫性疾病,以多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn),其致病原因尚不完全明確,其侵犯的部位以關(guān)節(jié)為主,隨著病情的發(fā)展,逐漸對(duì)機(jī)體軟骨、滑膜等組織造成破壞,進(jìn)而形成關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形,甚至肢體功能障礙[3-5]。其治療以非甾體類(lèi)抗感染藥、抗風(fēng)濕類(lèi)藥、糖皮質(zhì)激素等藥物為主,手術(shù)治療較少,雖能快速緩解癥狀,但不能從根本上解決病痛,且長(zhǎng)期效果不佳[6-7]。

中醫(yī)學(xué)對(duì)“痹證”的治療有幾千年的歷史,已形成較為系統(tǒng)、完備的理論,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于“痹證”的治療,提出“漬形”,以及采用中藥熏蒸療法對(duì)特定部位進(jìn)行加溫,以促進(jìn)中藥成分進(jìn)入肌膚,通過(guò)發(fā)汗之法改善關(guān)節(jié)、肌肉僵硬、腫痛等癥狀。《五十二病方》中提及“針灸治痹”之法,即通過(guò)對(duì)特定部位的針刺作用,達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)之目的。基于此,本研究以多種中醫(yī)適宜技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用為切入點(diǎn)[8],探討針?biāo)幗Y(jié)合治療寒濕型RA的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年12月廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院收治的寒濕型類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者60例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組30例。觀察組中,男14例,女16例;年齡(36.8±12.7)歲;病程(4.3±1.6)年。對(duì)照組中,男13例,女17例;年齡(37.5±11.9)歲;病程(4.2±1.8)年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局在2017年發(fā)布《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中“寒濕痹證”相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),即關(guān)節(jié)有腫、痛、僵表現(xiàn),痛處固定,得溫而減,遇寒加重,畏寒怕冷,形寒肢冷,關(guān)節(jié)屈伸不利,舌質(zhì)淡、苔白,脈弦緊。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)有嚴(yán)重肝腎功能、認(rèn)知、精神等功能障礙者;妊娠及哺乳期女性;對(duì)治療方案中涉及的藥物或治療手段有過(guò)敏史者;不適宜采用本研究方案者。

1.4 治療方法對(duì)照組采用溫針灸療法治療,即采用主穴與配穴相結(jié)合的方式,主穴采用平補(bǔ)平瀉常規(guī)刺法,取肝俞、腎俞、足三里、命門(mén)、關(guān)元、外關(guān)、太溪;配穴根據(jù)患者疾病累及關(guān)節(jié)進(jìn)行局部取穴。針刺每日1次,每次留針30 min,連續(xù)治療4周[10-11]。根據(jù)不同穴位及患者體征情況,調(diào)整針刺深度。將艾條插入針柄并在特定主穴施以溫灸,每穴2炷,并注意皮膚表面溫度,避免灼傷。

觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予中藥熏蒸治療,方藥組成:羌活30 g,獨(dú)活30 g,細(xì)辛15 g,桂枝30 g,威靈仙20 g,川芎20 g,當(dāng)歸20 g,蒼術(shù)20 g,艾葉30 g,甘草15 g,根據(jù)患者個(gè)體差異可酌情調(diào)整藥味劑量或增減。采用四肢局部熏蒸,將處方放入紗布袋中,置于熏蒸治療儀中,煮沸后調(diào)整熏蒸溫度在50 ℃左右,淋洗溫度在45 ℃左右,以患者有溫?zé)岣?、可耐受為度?；颊邔⒒疾恐糜谥委焹x中,熏蒸的同時(shí),間歇性淋洗,每次熏蒸治療30 min,每天1次,連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標(biāo)采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score,VAS)評(píng)價(jià)患者疼痛情況,分別從患者總體評(píng)分、醫(yī)生對(duì)患者疾病總體狀況評(píng)分(以下簡(jiǎn)稱:醫(yī)生總體評(píng)分)兩個(gè)角度評(píng)價(jià)。

評(píng)價(jià)患者治療前后晨僵持續(xù)時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛計(jì)數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹計(jì)數(shù)。抽取患者治療前后晨起靜脈血5 mL,抗凝血處理后,離心10 min,取血清低溫密閉保存,嚴(yán)格按照檢測(cè)說(shuō)明書(shū)采用放射免疫法檢測(cè)血清超敏C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、類(lèi)風(fēng)濕因子(rheumatoid factor,RF)表達(dá)水平[12]。

采用疾病活動(dòng)評(píng)分(disease activity score,DAS)評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)活動(dòng)情況,觀察兩組患者治療前后關(guān)節(jié)腫脹程度、壓痛、疼痛數(shù)目,關(guān)節(jié)數(shù)以肩關(guān)節(jié)(2個(gè))、指關(guān)節(jié)(10個(gè))、膝關(guān)節(jié)(2個(gè))、腕關(guān)節(jié)(2個(gè))、肘關(guān)節(jié)(2個(gè))、掌關(guān)節(jié)(10個(gè))為準(zhǔn),共計(jì)28個(gè)關(guān)節(jié)。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)以治療前后DAS差值(ΔDAS)來(lái)評(píng)價(jià)臨床療效。ΔDAS>1.2為顯效;0.6≤ΔDAS≤1.2為有效;ΔDAS<0.6為無(wú)效。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組RA患者臨床療效比較具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組RA患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組RA患者治療前后VAS評(píng)分、DAS評(píng)分比較具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組RA患者治療前后VAS評(píng)分、DAS評(píng)分比較 分)

2.3 兩組RA患者治療前后關(guān)節(jié)壓痛、腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)及晨僵時(shí)間比較具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組RA患者治療前后關(guān)節(jié)壓痛、腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)及晨僵時(shí)間比較

2.4 兩組RA患者治療前后血清CRP、ESR、RF水平比較具體結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比

3 討論

按照RA的病情特點(diǎn)和疾病發(fā)展趨勢(shì),可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)”“頑痹”等范疇?！督饏T要略》曰:“歷節(jié)者,蓋非肝腎先虛,則雖得水氣,未必便入筋骨?！奔刺崾尽氨宰C”發(fā)生的先決條件為“肝腎不足”?！端貑?wèn)·痹論》有云:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”,闡明了“痹證”是由于機(jī)體正氣虛弱,陽(yáng)氣衰減,風(fēng)寒濕三邪侵犯機(jī)體,附于筋骨,致使脈絡(luò)運(yùn)行不暢,氣血凝滯,進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)澀滯、疼痛、屈伸不利等[13]。諸多醫(yī)家認(rèn)為,“內(nèi)虛”是“痹證”發(fā)生、發(fā)展的主要原因,以肝失濡養(yǎng)、腎陽(yáng)不溫、運(yùn)化失司為病機(jī)關(guān)鍵,在此“內(nèi)虛”基礎(chǔ)上,外邪趁虛而入,阻塞脈絡(luò),澀滯筋骨,故而發(fā)病。其致病特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí),本虛為肝、腎、脾虛,標(biāo)實(shí)為風(fēng)、寒、濕、痰、瘀,因此其治則當(dāng)以補(bǔ)益肝腎、調(diào)理脾胃、平衡氣血為主[14-15]。

該治療方案中選擇中藥熏蒸療法,為中醫(yī)適宜技術(shù)之一,利用中藥煎液在體表特定部位進(jìn)行熏蒸、淋洗,旨在溫開(kāi)腠理、散寒通絡(luò)、消腫止痛,借助藥力、熱力直達(dá)患部,從而達(dá)到內(nèi)病外治的目的,符合中醫(yī)基礎(chǔ)理論“內(nèi)病外治、由表透里、舒筋通絡(luò)、發(fā)汗而不傷營(yíng)衛(wèi)”之原則[16]。方中羌活、獨(dú)活、桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒、透邪外出為君藥;威靈仙、川芎、當(dāng)歸祛風(fēng)散寒、祛濕除痹、活血通絡(luò),增強(qiáng)君藥的溫、散之性,為臣藥;蒼術(shù)、艾葉溫經(jīng)、止痛、散寒,外用祛濕止癢,為佐藥;甘草調(diào)和諸藥,為使藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,艾葉外用、內(nèi)服對(duì)病患部位均有治療作用,其作用機(jī)制可能是抑制炎癥細(xì)胞的表達(dá),促進(jìn)滑膜細(xì)胞生成,減輕關(guān)節(jié)部位腫脹、疼痛[17-19];羌活、獨(dú)活對(duì)RA的治療作用可能是通過(guò)影響多種信號(hào)通路蛋白表達(dá),如介導(dǎo)COX-2信號(hào)通路,抑制炎癥因子釋放,降低毛細(xì)血管通透性[20-22]。

溫針灸既有針刺疏通經(jīng)絡(luò)之功,又有艾灸溫通之效。正如《醫(yī)學(xué)入門(mén)》所云:“凡病藥之不及,針之不到,必經(jīng)灸之”,利用艾灸調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、和暢氣機(jī)之效,激發(fā)人體正氣。溫灸之效通過(guò)針傳入體內(nèi),加強(qiáng)針刺作用對(duì)特定穴位的溫?zé)嶂?促進(jìn)體內(nèi)局部血液循環(huán),對(duì)寒熱痹證有較好的臨床效果。

RA作為一種自身免疫性疾病,主要病變部位在關(guān)節(jié)處,早期病變以腫痛反復(fù)發(fā)作為主,但對(duì)日常生活影響相對(duì)較小,患者多不以為然,待病情進(jìn)一步發(fā)展,可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙,并出現(xiàn)不同程度的僵硬、畸形等,甚至骨骼肌萎縮等病癥,給患者的日常生活帶來(lái)嚴(yán)重影響[23-24]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)RA的后期治療主要以手術(shù)松解為主,該術(shù)式對(duì)操作者技術(shù)熟練程度要求較高,術(shù)后關(guān)節(jié)部位創(chuàng)傷較大,出血多,且容易出現(xiàn)骨化性肌炎及血管神經(jīng)性損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述,針?biāo)幗Y(jié)合治療寒濕型類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有較好的臨床療效,能改善患者臨床癥狀、體征,降低血清炎癥因子、類(lèi)風(fēng)濕因子水平,豐富了中醫(yī)適宜技術(shù)聯(lián)合療法對(duì)RA的治療方案,為后期臨床治療提供了新的研究思路。