劉杰,王瑞國,鄧文杰,高瓊,李越,盛奎升

日照市中醫(yī)醫(yī)院,山東 日照 276899

肘管綜合征(cubital tunnel syndrome,CTS)是由于尺神經(jīng)在肘部及附近受到卡壓而出現(xiàn)的一種臨床常見的周圍神經(jīng)病變,多表現(xiàn)為尺神經(jīng)支配區(qū)域損害,同側小指及環(huán)指疼痛、麻木、肌肉萎縮及尺神經(jīng)Tinel征等。CTS發(fā)病率僅次于腕管綜合征,其發(fā)病率為1%～5%[1-2]。該病屬于中醫(yī)學“痹證”“痿證”范疇[3],病癥初期,跌撲損傷、風寒濕邪三氣合而為痹,導致機體痰瘀互結,營衛(wèi)失和,脈絡不通,不通則痛。后期由于病久筋脈及肌肉失于濡養(yǎng),氣血兩虛,從而出現(xiàn)肢體麻木,筋肉痿廢不用等癥。因此,初期治療多用活血化瘀,散瘀除痹之法,而后期多采用補氣養(yǎng)血,舒經(jīng)通絡之法。

臨床中多數(shù)CTS患者表現(xiàn)為麻木及疼痛進行性加重,部分患者伴有明顯肌肉萎縮,因此,臨床治療中多選擇手術治療[4-5],但單純手術或者西醫(yī)治療對于部分患者效果欠佳。筆者觀察尺神經(jīng)松解皮下前置術聯(lián)合補陽還五湯加減治療CTS的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年8月至2021年11月日照市中醫(yī)醫(yī)院骨科住院治療的CTS患者53例,按照隨機數(shù)字表法分為對照組26例和觀察組27例。對照組中,男17例,女9例;年齡27～66(52.59±11.82)歲;病程3～38(13.59±3.92)個月;按照顧玉東肘管綜合征分型標準[6]:輕度1例,中度9例,重度16例。觀察組中,男18例,女9例;年齡 27～66(52.59±11.82)歲;病程3～38(13.59±3.92)個月;按照顧玉東肘管綜合征分型標準:輕度2例,中度9例,重度16例。兩組患者一般資料經(jīng)過統(tǒng)計學分析,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準符合肘管綜合征的臨床表現(xiàn):小指及環(huán)指尺側麻木不適;精細活動受限;手內(nèi)在肌萎縮,肌力下降,嚴重者可出現(xiàn)環(huán)指、小指爪形手畸形;尺神經(jīng)叩擊試驗陽性、Froment征陽性;電生理檢查顯示有尺神經(jīng)卡壓表現(xiàn);B超及MRI檢查可以證實本病。

符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中痹證及痿證的臨床表現(xiàn):痰瘀互結,脈絡不通,肢體關節(jié)屈伸不利,病久體虛,肌肉瘦削,手足麻木,舌質黯淡伴有瘀斑等癥。

1.3 病例納入標準符合上述診斷標準;年齡 18～70歲;無嚴重心腦血管及全身性等疾病;可耐受治療的患者;依從性良好,簽署知情同意書者。

1.4 病例排除標準神經(jīng)根型頸椎病及其他疾病引起相關癥狀者;對本研究所用藥物過敏者;孕婦或哺乳期者;依從性較差,臨床資料不完善者。

1.5 治療方法對照組給予尺神經(jīng)松解皮下前置術治療。麻醉成功后,術區(qū)常規(guī)碘伏消毒鋪單,患肢外展于手術臺,以肱骨內(nèi)上髁后緣為中心,作長約13 cm的弧形切口,依次切開皮膚、皮下組織、淺筋膜、深筋膜,術中嚴格止血,探查游離前臂內(nèi)側皮神經(jīng)的分支,并注意保護。暴露尺神經(jīng)溝內(nèi)尺神經(jīng),探查可能出現(xiàn)卡壓的因素,徹底松解尺神經(jīng),解除壓迫因素,并將尺神經(jīng)繞過肱骨內(nèi)上髁放置于前緣,在旋前圓肌及屈肌的上方取大小約3 cm×2 cm的筋膜瓣,并將尺神經(jīng)無張力固定于筋膜瓣中,在筋膜瓣的邊緣折回橫向縫合,防止尺神經(jīng)再次卡壓或者出現(xiàn)滑脫前移。活動肘關節(jié)并注意觀察尺神經(jīng)未出現(xiàn)緊張或者卡壓情況后,逐層關閉切口。術后留置引流條,并給予石膏外固定3周。術后給予甲鈷胺注射液 1 mL加入生理鹽水250 mL,靜脈滴注,每日1次,連續(xù)治療1周。1周后改為口服甲鈷胺片[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司,批號:國藥準字H20030812] 0.5 mg,每日3次,共治療3周。

觀察組在對照組治療的基礎上加用補陽還五湯加減治療。方藥組成:黃芪60 g,當歸尾9 g,赤芍 9 g,地龍3 g,川芎9 g,紅花9 g,桃仁9 g,川牛膝 6 g,熟地黃12 g,白芍9 g。遠端麻木嚴重,可酌情加用橘絡12 g,木瓜9 g,天麻9 g;肌肉萎縮嚴重,可加杜仲9 g,鎖陽6 g,桑寄生9 g,桂枝12 g,伸筋草 9 g;若伴有疼痛腫脹,可酌情加用乳香6 g,沒藥 6 g,丹參9 g;病久氣虛痰多可加用人參12 g,陳皮 9 g,半夏9 g,茯苓9 g。水煎200 mL,每日1劑,早晚溫服,術后第1天開始服用,連續(xù)服用4周。

1.6 療效判定標準治愈:肢體活動正常,肌肉豐滿,神經(jīng)系統(tǒng)檢查及實驗室檢查正常,積分減少≥95%;顯效:肢體活動正常,肌肉力量較前顯著改善,神經(jīng)系統(tǒng)檢查及實驗室檢查基本正常,積分減少≥70%,且<95%;有效:肢體痿弱好轉,主要癥狀及關節(jié)功能改善,神經(jīng)系統(tǒng)及實驗室檢查基本正常,積分減少≥30%,且<70%;無效:肢體痿廢無改善,積分減少<30%。

有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%

1.7 觀察指標參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中相關標準對患者的中醫(yī)證候表現(xiàn)給予賦值,觀察對照組及觀察組中醫(yī)證候評分變化情況。上肢功能及手指功能恢復情況:上肢功能恢復情況采用上肢功能評定表(disabilities of the arm,shoulder and hand,DASH)評價,DASH評分越高,表明功能恢復越差;手指精細功能、對掌及夾紙試驗恢復情況采用賦值評分,評分越高,恢復情況越好[7]。運用中華醫(yī)學會手外科學會上肢周圍神經(jīng)功能評定試用標準評價尺神經(jīng)功能[8]:無爪形畸形,環(huán)指、小指屈指手指總主動活動度(total active motion,TAM)在220°以上,計4分;輕度爪形畸形(不伴肌肉萎縮),環(huán)指、小指屈指TAM在200～220°,計3分;中度爪形畸形(伴肌肉萎縮),環(huán)指、小指屈指TAM在180～199°,計2分;重度爪形畸形(肌肉萎縮明顯),TAM在180°以下,計1分。尺神經(jīng)肌電圖檢查運動傳導功能及感覺傳導功能情況:采用美國natus肌電圖儀,測量尺神經(jīng)在肘下—肘上運動傳導及感覺傳導功能的變化情況。

2 結果

2.1 兩組CTS患者臨床療效比較具體結果見表1。

表1 兩組CTS患者臨床療效比較 例

2.2 兩組CTS患者治療前后中醫(yī)證候評分比較具體結果見表2。

表2 兩組CTS患者治療前后中醫(yī)證候評分比較 分)

2.3 兩組CTS患者治療前后DASH評分及手指功能評分比較具體結果見表3。

表3 兩組CTS患者治療前后DASH評分及手指功能評分比較 分)

2.4 兩組CTS患者治療前后尺神經(jīng)運動功能測定、感覺功能測定比較具體結果見表4。

表4 兩組CTS患者治療前后尺神經(jīng)運動功能測定、感覺功能測定比較 分)

2.5 兩組CTS患者治療前后尺神經(jīng)功能評分比較具體結果見表5。

表5 兩組CTS患者治療前后尺神經(jīng)功能評分比較 分)

3 討論

肘管綜合征是由于尺神經(jīng)因各種原因受到卡壓,從而引起的尺神經(jīng)進行性損害,一般認為,肘關節(jié)的弓形韌帶在屈肘90°時造成肘管內(nèi)容積減小,因而容易壓迫尺神經(jīng)[9-10]。尺神經(jīng)隨肘關節(jié)的屈伸活動不斷在溝內(nèi)牽拉、摩擦,使尺神經(jīng)損傷和受壓是導致肘管綜合征發(fā)病的解剖生物力學基礎。尺神經(jīng)在尺神經(jīng)溝內(nèi)的血供主要來自尺側上副動脈的分支,當尺神經(jīng)溝容積變小尺神經(jīng)受壓時,尺側上副動脈也同時受壓,使尺神經(jīng)血供減少,造成慢性缺血,加重尺神經(jīng)損傷[11]。早期應注意休息,佩戴支具保護,也可以口服消炎止痛、營養(yǎng)神經(jīng)藥物或局部封閉治療。該病手術治療方法多樣,術式選擇包括尺神經(jīng)原位減壓術、肱骨內(nèi)上髁切除術、尺神經(jīng)前置術、內(nèi)鏡下尺神經(jīng)松解術等[12-13]。多數(shù)學者認為,該病處于發(fā)病階段,一般首選手術治療改善癥狀[14-15]。

單純的尺神經(jīng)原位松解術對復雜尺神經(jīng)卡壓效果有限,因此,本研究采用尺神經(jīng)松解皮下前置術,此術式最早由Curtis于1898年提出[16]。因其適應證較為寬泛,目前成為治療國內(nèi)治療肘管綜合征最為常用的術式。部分學者研究認為,皮下軟組織的廣泛游離對尺神經(jīng)血供影響較大,松解局部的尺神經(jīng)缺血可能是導致術后患者一過性神經(jīng)刺激癥狀加重的原因之一[17]。針對這一情況,高凱鳴等[18]提出將伴行的尺側上下副動脈及尺側返動脈一并前置,以達到改善局部微環(huán)境的作用。而謝統(tǒng)明等[19]研究發(fā)現(xiàn),對于中度損傷的患者,在對尺神經(jīng)松解前置的過程中注意血運的保護與傳統(tǒng)的術式相比,結果無明顯差異,但是對于重度損傷患者,其效果明顯更優(yōu)。

肘管綜合征屬于中醫(yī)學“痹證”“痿證”范疇?！端貑枴ゐ粽摗穼糇C分為皮、脈、筋、骨、肉五痿?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“因于濕,首如裹,濕熱不攘,大筋軟短,小筋弛長,軟短為拘,弛長為痿?！逼湔J為濕熱是主要病因?！毒霸廊珪ゐ粽摗吩?“元氣敗傷則精虛不能灌溉,血虛不能營養(yǎng)者,亦不少矣?！逼湔J為氣血虧虛,不能濡養(yǎng)筋脈也是造成此病的原因。本次研究中,多數(shù)患者為中度及重度患者,初起多為濕熱、外傷,造成化液傷津,津停成痰,經(jīng)脈閉阻;病程日久,津虧血瘀,脈絡失暢,從而出現(xiàn)四肢痿弱,手足麻木不仁,舌質黯淡,伴有瘀斑,脈象細澀。故本研究采用補陽還五湯加減治療,其原方出自清代王清任《醫(yī)林改錯》,主治中風等癥。原方重用黃芪以益氣,當歸、川芎可養(yǎng)血和血,地龍、桃仁、紅花可活血化瘀以通脈。筆者針對該病病機補氣活血,化瘀通絡,濡養(yǎng)筋脈,手足麻木不仁加用橘絡、木瓜,肢體痿軟無力加用杜仲、鎖陽、桑寄生等。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),補陽還五湯可以用于周圍神經(jīng)損傷的治療[20-21]。劉才金等[22]做回顧性療效分析發(fā)現(xiàn),補陽還五湯治療坐骨神經(jīng)痛患者療效確切。王文慧等[23]運用補陽還五湯治療糖尿病引起的周圍神經(jīng)痛,結果表明補陽還五湯可以改善神經(jīng)組織的微循環(huán)。肖美鳳等[24]研究發(fā)現(xiàn),補陽還五湯可顯著降低氣虛血瘀型大鼠的血液黏度。同時,此方可以抑制炎性因子的釋放,可以有效緩解術后疼痛。現(xiàn)代藥理學研究表明,黃芪可以增強機體免疫力,改善微循環(huán)[25]。當歸可以補益氣血,抑制血小板聚集。通過上述分析,補陽還五湯雖為治療中風的典型方劑,但是對于周圍神經(jīng)損傷的治療具有明確的實驗研究和理論基礎。本研究結果也表明補陽還五湯對于術后神經(jīng)的恢復有積極的意義。

綜上,尺神經(jīng)松解皮下前置術聯(lián)合補陽還五湯治療中度及重度肘管綜合征,可以有效改善患者尺神經(jīng)損傷的相關癥狀,改善手指功能及電神經(jīng)傳導,為臨床中治療肘管綜合征提供了參考,同時為經(jīng)方新用提供了一定的臨床數(shù)據(jù)支持。但本研究也存在一定的不足,樣本量較少,對于數(shù)據(jù)結果有一定的局限性。同時,在對補陽還五湯進行研究的過程中缺少藥理學及作用靶點的研究。