張海鋒

鄭州陽城醫(yī)院,河南 登封 452470

重癥肺炎(severe pneumonia,SP)是呼吸內科常見危重癥之一,具有起病急、發(fā)展速度和病情危急等特點,病因復雜,早期癥狀多樣且多伴合并癥狀[1]。呼吸衰竭(respiratory failure,RF)是SP發(fā)生發(fā)展過程中較為嚴重的并發(fā)癥,RF的產生不僅會導致患者出現肺水腫和呼吸困難等癥狀,還會出現休克或死亡,嚴重威脅患者生命安全[2]。目前,臨床針對SP致RF主要以改善通氣功能和抗感染等為治療原則,常將布地奈德、氨溴索和無創(chuàng)呼吸機等運用于SP至RF的治療中[3]。近幾年,中醫(yī)藥逐步被應用于臨床各科疾病的治療中,因其效果良好且不良反應較小,更符合患者及臨床需要[4-5]。此外,中醫(yī)治療還具有“協(xié)同”作用,在提高西醫(yī)療效的基礎上提高治療的安全性[6]。筆者采用中西醫(yī)結合治療SP致RF,取得滿意療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1月至2021年3月就診于鄭州陽城醫(yī)院呼吸內科的86例SP致RF患者為研究對象,按照隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組各43例。觀察組男25例,女18例;年齡34～82(58.42±2.60)歲;病程5～23(14.08±1.77) d。對照組男23例,女20例;年齡32～83(57.58±2.67)歲;病程7～24(14.72±1.63) d。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準符合臨床關于SP致RF診斷標準[7],即影像學檢查顯示肺葉出現滲出性改變,多肺葉浸潤,呼吸頻率≥30次·min-1,肺部啰音明顯,有感染性休克體征等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準符合《中醫(yī)內科病證診斷療效標準》[8]中痰熱壅肺證的診斷標準,即持續(xù)性咳嗽、身熱口渴、胸悶胸痛并伴氣促,疾病重者煩躁不安、面色潮紅,舌紅苔黃膩,脈滑數。

1.3 病例納入標準(1)患者、家屬對研究知情;(2)由倫理委員會批準;(3)資料完整且主訴完整;(4)年齡≥18歲;(5)符合中西醫(yī)診斷標準。

1.4 病例排除標準(1)過敏體質者;(2)合并肺結核或惡性腫瘤者;(3)存在精神意識障礙者;(4)合并嚴重臟器病變或凝血障礙者;(5)因其他原因中途轉院或退出者;(6)存在嚴重傳染性疾病或器質性損傷者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組給予布地奈德混懸液(AstraZeneca Pty Ltd,批號:國藥準字H20140474),每次1～2 g,每日1～2次,霧化吸入;鹽酸氨溴索注射液(天津藥物研究院藥業(yè)有限責任公司生產,批號:國藥準字H20051604)15 mg加入250 mL葡萄糖注射液中,靜脈滴注,每日2～3次,若RF癥狀嚴重需輔以無創(chuàng)呼吸機通氣治療,在治療期間嚴格監(jiān)測患者體征變化。

1.5.2 觀察組在對照組治療的基礎上給予清肺化痰湯,具體藥物組成:浙貝母、黃芩、梔子、知母、桑白皮、陳皮、橘紅、桔梗各12 g,瓜萎仁、白術、麥冬、茯苓各15 g,甘草20 g。咳嗽嚴重者加紫菀、款冬花各8 g;發(fā)熱者加連翹、金銀花各5 g;呼吸不暢者加葶藶子5 g。每日1劑,水煎150 mL,早晚溫服。兩組均連續(xù)治療14 d。

1.6 觀察指標

1.6.1 血氣指標采用全自動生化分析儀測定兩組患者治療前后動脈血氧分壓(Arterial oxygen partial pressure,PaO2)和動脈二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)。

1.6.2 炎性因子水平采用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組患者治療前后超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、白細胞介素 -6(interleukin-6,IL-6及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平[9]。

1.6.3 中醫(yī)證候積分參照《中醫(yī)內科病證診斷療效標準》[8]對兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分進行評估,包括主癥(發(fā)熱、咳喘和呼吸急促),次癥(食欲減退、惡心嘔吐、口渴和舌苔等),按照無、輕度、中度、重度(0分、1分、2分、3分)評定,得分越高表示恢復越差。

1.6.4 不良反應記錄兩組患者皮疹、惡心嘔吐、胃腸脹氣和頭暈等不良反應發(fā)生情況。

1.7 療效判定標準治愈:治療后X線檢查顯示肺部陰影消失,實驗室指標恢復正常且臨床癥狀完全恢復;顯效:肺部聽診啰音減少,X線陰影較治療前縮減≥80%,癥狀基本恢復;有效:X線檢查顯示肺部陰影較治療前減少≥50%,癥狀基本改善;無效:癥狀無變化或未達上述標準[10]。

有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組SP致RF患者治療前后血氣指標比較兩組患者治療后PaO2高于本組治療前、PaCO2低于本組治療前,治療后組間比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組SP致RF患者治療前后血氣指標比較

2.2 兩組SP致RF患者治療前后炎性因子水平比較兩組患者治療后hs-CRP、IL-6和TNF-α水平低于本組治療前,且治療后觀察組低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組SP致RF患者治療前后炎性因子水平比較

2.3 兩組SP致RF患者臨床療效比較觀察組有效率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組SP致RF患者臨床療效比較 例(%)

2.4 兩組SP致RF患者治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療后中醫(yī)證候積分低于本組治療前,且治療后觀察組低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組SP致RF患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.5 兩組SP致RF患者不良反應發(fā)生率比較觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組,差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組SP致RF患者不良反應發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

SP病因復雜,一方面與機體自身防御能力降低、免疫功能下降相關;另一方面則與炎癥反應相關。臨床研究顯示[11-12],當機體受到侵害會導致血清釋放大量促炎性因子進而誘發(fā)免疫炎性級聯(lián)反應,最終導致肺炎發(fā)生。RF則是SP發(fā)展過程中較為嚴重的并發(fā)癥,RF會影響機體呼吸功能,導致患者肺通氣能力降低,進而無法滿足肺組織所需耗氧,而肺缺氧會降低機體抵抗能力,最終形成惡性循環(huán)[13]。目前,臨床治療SP致RF以抗感染、機械輔助通氣和祛痰平喘等為主要方法,雖能夠達到一定效果,但預后效果不佳,且長期用藥容易出現耐藥性,降低療效[14]。

本研究發(fā)現,觀察組治療后PaO2高于對照組,而hs-CRP、IL-6、TNF-α和PaCO2低于對照組,提示中西醫(yī)結合治療SP致RF可以改善機體血氣指標和炎癥反應。分析原因可知,hs-CRP、IL-6、TNF-α屬于常見炎癥介質指標[15-16]。hs-CRP和TNF-α是當機體遭受組織損傷或外界侵入性操作等刺激而合成的急相蛋白,當急相蛋白水平上升會導致血清釋放炎性因子,進而提高血清中IL-6含量[17]。hs-CRP、IL-6、TNF-α三者相互影響,也是目前臨床早期判斷機體炎癥狀態(tài)的主要指標。張玉玲等[18]通過測定肺炎支原體感染患兒血清指標發(fā)現,當肺炎發(fā)生時,機體細胞免疫、體液免疫低下時,炎癥反應劇烈。由此可見,炎性因子水平與機體免疫狀態(tài)明顯相關[19]。PaO2、PaCO2是常見的血氣指標,也是目前評估患者肺通氣功能的主要指標。張穎等[20]研究發(fā)現,肺炎的發(fā)生會影響機體通氣能力,阻礙肺泡內正常氣體交換,導致二氧化碳積蓄,也是導致呼吸衰竭發(fā)生的主要原因。其次,通氣受阻還會增加低氧血癥發(fā)生的概率,增加臨床治療難度。臨床多輔以機械通氣手段,目的在于恢復患者肺通氣能力,避免低氧血癥及其他并發(fā)癥產生。

SP屬中醫(yī)學“咳嗽”“喘證”“風溫肺熱病”等范疇,肺炎痰熱壅肺證多因外邪犯肺,久郁積化熱而傷肺津,或長時宿痰,內蘊日久化熱,痰熱相接,壅阻于肺所致,當以潤肺化痰、清肺泄熱為原則[21]。清肺化痰湯出自《風勞臌膈》[22],方中梔子可活血化瘀、消腫止痛;知母清熱瀉火、滋陰潤燥;麥冬可養(yǎng)陰生津、潤肺止咳;桑皮瀉肺平喘、利水消腫;茯苓利水滲濕、健脾寧心;桔?？尚卫省㈧钐蹬拍?甘草能調和諸藥,祛痰止咳。諸藥合用,共奏清肺健脾、化痰止咳之功效?，F代藥理學發(fā)現[23],黃芩有良好的抗炎效果,主要是通過抑制炎癥介質產生和炎性細胞因子釋放達到改善炎癥反應目的,而白術可以提高機體免疫功能和肺泡組織功能,對于抑菌和消炎有重要幫助。隨癥加減中,紫菀可止咳祛痰,連翹和金銀花可以疏風散熱,葶藶子和桑白皮可以修復肺部受損細胞組織,可促進呼吸功能逐步恢復正常[24-25]。本研究結果顯示,兩組患者治療后中醫(yī)證候積分低于本組治療前,且治療后觀察組低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組有效率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組,差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示中西醫(yī)結合治療可降低不良反應發(fā)生率,提高臨床療效,其原因多為中西醫(yī)聯(lián)合治療既能夠發(fā)揮西藥的高效優(yōu)勢,又能夠協(xié)同中醫(yī)安全特點,因中藥材均為天然植物,合理配伍使用,可以降低不良反應的發(fā)生[26-27]。

綜上所述,中西醫(yī)結合治療SP致RF,可改善肺通氣功能,減輕炎癥反應,提高臨床療效,且安全性好。但本研究因時間短且樣本數量較少,無法全面性總結中西醫(yī)治療優(yōu)勢和價值,仍需在今后臨床實踐中進一步證實,以期提高臨床治療安全性和有效性。