鄭智維

2012年，在本地醫(yī)?；鹈媾R“穿底”風(fēng)險(xiǎn)的情況下，三明醫(yī)改正式啟動(dòng)。

通過(guò)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，再到組建總醫(yī)院、醫(yī)?；稹半p打包”支付，三明醫(yī)改已邁入“以人民健康為中心”階段。一系列改革舉措組成“組合拳”，理順了醫(yī)保管理體制，讓藥品回歸治病功能，也讓醫(yī)生回歸了看病角色?；颊?、醫(yī)院、醫(yī)生均在改革中獲益。

2012年2月起，福建三明市22家公立醫(yī)院開始綜合改革。改革的目標(biāo)是：先治混亂、堵浪費(fèi)，再逐步推行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，并組建總醫(yī)院，建立醫(yī)?；稹半p打包”支付制度。

三明醫(yī)改的成功推進(jìn)，引起廣泛關(guān)注，始終離不開習(xí)近平總書記親切關(guān)懷和鼓勵(lì)。

11年過(guò)去了，三明落實(shí)習(xí)近平總書記重要指示精神，不斷深化改革，醫(yī)療事業(yè)已邁入“以人民健康為中心”的高質(zhì)量發(fā)展新階段。

2021年3月23日上午，習(xí)近平總書記到三明考察，第一站就來(lái)到了沙縣區(qū)總醫(yī)院。在這里，習(xí)近平總書記指出，三明醫(yī)改體現(xiàn)了人民至上、敢為人先，其經(jīng)驗(yàn)值得各地因地制宜借鑒。

時(shí)任該醫(yī)院院長(zhǎng)的萬(wàn)小英向習(xí)近平總書記匯報(bào)了三明醫(yī)改的緣起、舉措、成效和未來(lái)方向，聆聽了習(xí)近平總書記對(duì)醫(yī)改的重要講話。

現(xiàn)今，已擔(dān)任沙縣區(qū)總醫(yī)院黨委書記的萬(wàn)小英，回憶起習(xí)近平總書記在醫(yī)院考察的情形：“在醫(yī)院的一塊展板前，總書記看得可仔細(xì)了?！?/p>

這塊展板上面有一組數(shù)據(jù)：“2019年，三明市住院人均自付醫(yī)療費(fèi)用1734元，僅為全國(guó)平均水平的46%?！?/p>

這個(gè)數(shù)字吸引了習(xí)近平總書記的目光，他特別關(guān)心群眾看病難、看病貴問(wèn)題。

多重醫(yī)改紅利

打開“閩政通”，沙縣區(qū)金沙高級(jí)中學(xué)教師翁華向記者展示了自己醫(yī)保賬戶個(gè)人賬戶余額：14799.24元。

2021年3月23日上午，翁華在沙縣區(qū)總醫(yī)院門診大廳遇到了正在考察的習(xí)近平總書記?？倳浻H切詢問(wèn)了他的病情，還囑咐他注意健康、保重身體。

已經(jīng)是時(shí)隔兩年多，翁華依然清晰記得當(dāng)時(shí)的情景。

醫(yī)療改革惠民生

病情控制得怎么樣？你一年吃藥花多少錢？總書記的關(guān)心，讓翁華感到無(wú)比溫暖和貼心。除了關(guān)心他的病情、醫(yī)療開銷外，總書記還關(guān)心醫(yī)改前后群眾看病負(fù)擔(dān)的減輕情況。

患糖尿病十幾年，翁華對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的變化非常關(guān)注。三明醫(yī)改前，他的醫(yī)保賬戶到年底基本被“清零”，每年看病需要自己掏幾百元。如今，不僅不用自己掏錢，他的醫(yī)保賬戶還有了結(jié)余。

之所以能有結(jié)余，很大程度上得益于藥品價(jià)格的大幅降低。此外，門診醫(yī)保報(bào)銷的起付線降低及報(bào)銷比例提高。醫(yī)改前，特殊病種門診起付線是750元，現(xiàn)在是600元，而報(bào)銷比例也從70%提高到90%。

和翁華類似，沙縣區(qū)居民張麗萍對(duì)醫(yī)改前后醫(yī)療費(fèi)用的變化感受尤為明顯。

2021年春節(jié)前夕，88歲的母親不慎摔倒導(dǎo)致腰椎骨折需要住院治療。辦出院手續(xù)時(shí)張麗萍注意到，治療總費(fèi)用為13000多元，個(gè)人僅需承擔(dān)約4100元。而在2013年，母親因?yàn)橥瑯拥那闆r住院做了同樣的手術(shù)，“總費(fèi)用18000多元，個(gè)人付了9000多元”。

作為普通群眾，張麗萍對(duì)醫(yī)改相關(guān)的話題并不關(guān)注。醫(yī)改帶來(lái)的變化，她卻有著最直觀的感受：幾年時(shí)間過(guò)去，醫(yī)療費(fèi)用不升反降。

醫(yī)改帶來(lái)的紅利顯而易見(jiàn)。根據(jù)當(dāng)?shù)販y(cè)算，實(shí)施醫(yī)改以來(lái)，10年減少藥品耗材支出158.15億元。2020年，三明市人均預(yù)期壽命80.02歲，高于全國(guó)人均預(yù)期壽命。

作為醫(yī)院的管理者，萬(wàn)小英從醫(yī)院的視角談及醫(yī)改帶來(lái)的改變，“醫(yī)生得以解放，醫(yī)院得到發(fā)展”。

2014年12月31日，萬(wàn)小英來(lái)到沙縣醫(yī)院（沙縣區(qū)總醫(yī)院前身—記者注）擔(dān)任院長(zhǎng)?；仡欋t(yī)改以來(lái)，她所在的沙縣總醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)更加合理，呈現(xiàn)“三升三降”。

“三升”：一是醫(yī)務(wù)性收入呈上升趨勢(shì)，2021年，醫(yī)務(wù)性收入1.43億元，較醫(yī)改前的2011年增加7.2倍；二是醫(yī)務(wù)性收入占醫(yī)療收入穩(wěn)步提升，2021年，醫(yī)務(wù)性收入占比49.8%，較2011年增加29.66個(gè)百分點(diǎn)；三是人員支出占醫(yī)院業(yè)務(wù)支出比例達(dá)50.54%，比2011年提高22.38個(gè)百分點(diǎn)。

“三降”：一是藥占比大幅下降，2021年藥占比21.6%，較2011年下降27.55個(gè)百分點(diǎn)；二是管理運(yùn)行成本占比為5.6%，較2012年降低2.55個(gè)百分點(diǎn)；三是醫(yī)院運(yùn)行效率有所提升，出院患者平均住院天數(shù)7.73天，較2011年縮短了2.24天。

一場(chǎng)“被逼出來(lái)的改革”

2021年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)》，其中第一條即提出“進(jìn)一步推廣三明市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，加快推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革”。

作為新醫(yī)改的樣本，三明模式已向全國(guó)推廣。在三明市人大常委會(huì)原主任詹積富看來(lái)，三明醫(yī)改當(dāng)初卻是一場(chǎng)“被逼出來(lái)的改革”。作為三明醫(yī)改的操盤手，他主導(dǎo)了三明“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革。

位于福建省中西部山區(qū)，三明市的經(jīng)濟(jì)總量和地方財(cái)政收入在福建省排名均靠后。作為依托老工業(yè)起家的城市，該市“未富先老”問(wèn)題一度頗為嚴(yán)重。

藥品和耗材價(jià)格虛高，百姓看病難、看病貴，醫(yī)?；鹄速M(fèi)規(guī)模巨大。這是醫(yī)改前三明市面臨的困境。

醫(yī)改前，該市醫(yī)療費(fèi)用每年呈兩位數(shù)的速度增長(zhǎng)。2010年三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧空達(dá)1.43億元，2011年虧空擴(kuò)大到2.08億元。當(dāng)時(shí)，基金還欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)超過(guò)1700萬(wàn)元。

當(dāng)時(shí)的情形是，財(cái)政無(wú)法兜底，改革勢(shì)在必行。

2012年，在本地醫(yī)保基金面臨“穿底”風(fēng)險(xiǎn)的情況下，三明醫(yī)改正式啟動(dòng)。年初，三明市成立深化醫(yī)藥體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組，成員單位包括15個(gè)部門。市委、市政府對(duì)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組充分信任、充分支持、充分授權(quán)。時(shí)任三明市副市長(zhǎng)的詹積富擔(dān)任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)。

解決群眾看病難、看病貴，遏制醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，是三明醫(yī)改的出發(fā)點(diǎn)。在詹積富看來(lái)，醫(yī)藥總收入大幅增長(zhǎng)，既有醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部原因，也有外部因素。

從醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部看，主要是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的績(jī)效工資制度。其中，人社部門核定的績(jī)效工資=醫(yī)藥總收入×12%（醫(yī)院自行提取），獎(jiǎng)金=醫(yī)院結(jié)余×60%（醫(yī)院自行提?。?。從外部來(lái)看，藥品耗材價(jià)格虛高及回扣促銷，很大程度上綁架了醫(yī)療行為。

兩方面的因素，激勵(lì)醫(yī)院不斷加碼醫(yī)藥總收入?！笆杖朐蕉?，提成越高——在占醫(yī)藥總收入12%的績(jī)效工資和占藥品耗材收入15%的加成利益刺激之下，大檢查大處方屢禁不絕，看病貴的問(wèn)題也根源于此?！闭卜e富說(shuō)。

回顧改革歷程，詹積富坦言，三明醫(yī)改是一場(chǎng)自下而上的改革，但取得成功卻離不開中央層面的關(guān)心和支持。

2017年3月24日，在中央全面深化改革委員會(huì)第三十三次會(huì)議上，習(xí)近平總書記指出，三明醫(yī)改方向是正確的、成效是明顯的，要注意推廣。

“到沙縣區(qū)總醫(yī)院考察調(diào)研之前，習(xí)近平總書記多次關(guān)心三明醫(yī)改情況。不僅聽取醫(yī)改情況匯報(bào)，還對(duì)三明經(jīng)驗(yàn)給予高度肯定。”詹積富說(shuō)。

人民至上、敢為人先

藥品和耗材價(jià)格虛高，醫(yī)?；鹄速M(fèi)巨大，這是醫(yī)藥體制存在的“頑疾”。

為堵住浪費(fèi)，三明將價(jià)格虛高的藥品和耗材作為醫(yī)改的突破口。全天候監(jiān)控129個(gè)輔助性、營(yíng)養(yǎng)性且疑似產(chǎn)生過(guò)高額回扣的重點(diǎn)品規(guī)藥品，是三明采取的第一個(gè)舉措。

藥品和耗材價(jià)格擠水分的效果，從當(dāng)?shù)靥峁┑囊唤M數(shù)據(jù)可見(jiàn)一斑。

重點(diǎn)監(jiān)控后的第一個(gè)月，三明醫(yī)?；鹁凸?jié)省了1673萬(wàn)元。僅燈盞花素一個(gè)大品種，前一年就曾消耗掉三明2000萬(wàn)元的醫(yī)保基金。2012年全年，三明職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金首次結(jié)余2200萬(wàn)元。

堵住浪費(fèi)后，提升醫(yī)生的陽(yáng)光收入成為當(dāng)務(wù)之急，詹積富將這個(gè)過(guò)程稱之為“騰籠換鳥”。

2013年開始，三明市22家二級(jí)以上醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)年薪制和醫(yī)生（技師）年薪制，2015年又將在職在崗的護(hù)理、藥劑、行政后勤人員納入目標(biāo)年薪管理。

“通過(guò)工分制來(lái)計(jì)算體現(xiàn)，從而打破人員工資與科室創(chuàng)收掛鉤的分配模式，讓醫(yī)生獲得更體面的陽(yáng)光收入?！闭劶靶匠旮母?，三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處副主任周顯葆說(shuō)。

實(shí)行目標(biāo)年薪制后，三明市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在崗職工平均年薪由2012年的5.45萬(wàn)元，提高到2021年的16.02萬(wàn)元，增加了1.94倍；其中，醫(yī)師平均年薪由2012年的7.04萬(wàn)元，提高到2021年的19.34萬(wàn)元，增加了1.75倍。

伴隨著改革不斷深入，三明市醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革在不斷完善。2022年5月11日，《2022年公立醫(yī)院黨委書記和院長(zhǎng)目標(biāo)年薪制考核方案》正式印發(fā)，三明市薪酬制度改革進(jìn)入3.0階段。與過(guò)往方案最大不同的是，新的方案對(duì)考核內(nèi)容中綜合性指標(biāo)做了較大的調(diào)整，更加突出重點(diǎn)改革任務(wù)、醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和健康效益。

“薪酬改革是醫(yī)改的‘牛鼻子，方案不是一成不變的。只要醫(yī)改政策更新，薪酬改革就會(huì)改變?！敝茱@葆說(shuō)，新方案調(diào)整是在兼顧公平與效率，逐漸建立以健康為中心的分配導(dǎo)向制度。

醫(yī)改堪稱是一道世界性難題，涉及領(lǐng)域較多，問(wèn)題復(fù)雜多樣。

從解決看病難和看病貴的表象問(wèn)題入手，進(jìn)而解決醫(yī)療行為與醫(yī)學(xué)本質(zhì)不吻合的根本問(wèn)題，接著改革不合理的政府管理體制、不合理的管理制度，改變醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制。采訪中，詹積富道出三明醫(yī)改層層遞進(jìn)的整體思路。

圍繞醫(yī)藥衛(wèi)生體制，三明不斷探路。評(píng)價(jià)三明醫(yī)改時(shí)，習(xí)近平總書記提及八個(gè)字：人民至上、敢為人先。

“組建獨(dú)立運(yùn)行的醫(yī)保管理部門”“藥品耗材聯(lián)合陽(yáng)光限價(jià)采購(gòu)”“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”“目標(biāo)年薪制”……如今，多項(xiàng)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)上升到國(guó)家層面進(jìn)行推進(jìn)。

制度設(shè)計(jì)的終極目標(biāo)

步入沙縣區(qū)總醫(yī)院門診大廳，“全方位全周期保障人民健康”的大字格外醒目。在這里，習(xí)近平總書記談到，“健康是幸福生活最重要的指標(biāo)，健康是1，其他是后面的0，沒(méi)有1，再多的0也沒(méi)有意義”。

談及全方位全周期保障人民健康，萬(wàn)小英分享了所在醫(yī)院的一些做法：

從2021年開始，沙縣區(qū)總醫(yī)院找來(lái)第三方機(jī)構(gòu)，為全區(qū)5000多名40～60歲的重點(diǎn)人群進(jìn)行腸癌早期篩查。針對(duì)篩選出的高風(fēng)險(xiǎn)人群，醫(yī)院免費(fèi)提供腸鏡檢查。

此外，對(duì)因患肺炎、慢性阻塞性肺炎、肺氣腫等肺部疾病患者，沙縣區(qū)總醫(yī)院無(wú)接種禁忌證且有接種意愿的沙縣籍患者（年齡≥60周歲）開具臨床疫苗處方，并免費(fèi)進(jìn)行接種23價(jià)肺炎球菌疫苗。

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)送到百姓身邊。圖/許琰

免費(fèi)接種肺炎球菌疫苗，醫(yī)院需要為每一位患者支出200多元。在萬(wàn)小英看來(lái)，這卻是一筆劃算的賬，“肺炎疫苗保護(hù)期為5年，如果患者在保護(hù)期內(nèi)能少一次肺炎住院則可節(jié)省三五千元的醫(yī)療支出。”

除了疫苗處方，該院還針對(duì)出院患者開具運(yùn)動(dòng)處方、心理處方、飲食處方等，做到“一病N方”。

從以治病為中心，到主動(dòng)介入群眾的健康管理，轉(zhuǎn)變的背后是醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的改變。

2016年8月，全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)召開，“健康中國(guó)”上升為國(guó)家戰(zhàn)略。從那一年起，三明醫(yī)改也步入了3.0階段。“和1.0版本以擠出藥品耗材虛高為主、2.0版本以夯實(shí)醫(yī)生陽(yáng)光年薪為主不同，3.0版本的三明醫(yī)改，轉(zhuǎn)向以人民健康為中心?！敝茱@葆說(shuō)。

三明醫(yī)改不是終點(diǎn)。2021年9月30日，三明市印發(fā)了《三明市實(shí)施“六大工程”推進(jìn)醫(yī)改再出發(fā)行動(dòng)方案》。

該方案堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益屬性，堅(jiān)持“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)綜合改革，以體制機(jī)制改革創(chuàng)新為抓手，加快補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)，構(gòu)建新時(shí)代健康保障體系，持續(xù)增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

新時(shí)代健康保障體系如何構(gòu)建？

早在2017年底，三明全市12個(gè)縣（市、區(qū)）全部建成總醫(yī)院（市區(qū)緊密型醫(yī)共體——記者注），形成總醫(yī)院、分院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、基層衛(wèi)生站（村衛(wèi)生所或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）三級(jí)一體化衛(wèi)生健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

在此基礎(chǔ)上，三明實(shí)行縣域醫(yī)?；鸫虬Ц?，把醫(yī)?；鸢茨甓取纯h域、按人頭包干給各總醫(yī)院，實(shí)行“超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”。

通過(guò)體制機(jī)制改革，引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員將“治已病”與“治未病”并重，把健康宣教貫穿于治病的全過(guò)程，讓轄區(qū)內(nèi)的群眾少得病、晚得病、不得病。

“病人越少，老百姓越健康，醫(yī)務(wù)人員薪酬還越高，醫(yī)院收入越高，這是醫(yī)改制度設(shè)計(jì)的終極目標(biāo)。只有真正做到以健康為中心，才能讓老百姓少得病、遲得病、不得病?！敝茱@葆說(shuō)。