張小琴 周磊 蔡紅紅 劉汗親 黃玉 胡志成 凌建忠 劉號(hào)

近年來(lái),高齡群體的髖部疾病發(fā)生率有所升高,接受髖部手術(shù)的高齡患者數(shù)量也隨之增加[1,2]。麻醉是手術(shù)的重要環(huán)節(jié)之一,其能保證手術(shù)的順利進(jìn)行[3]。然而,高齡患者的循環(huán)系統(tǒng)補(bǔ)償功能較差,且多合并基礎(chǔ)疾病,對(duì)麻醉、手術(shù)的耐受程度低,使得此類患者手術(shù)麻醉處理的要求相對(duì)較高[4,5]。近年來(lái),隨著椎管內(nèi)麻醉技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展,單側(cè)腰麻在高齡手術(shù)患者中被廣泛應(yīng)用,該麻醉方法能控制手術(shù)區(qū)域的麻醉阻滯平面,盡可能減少麻醉對(duì)患者機(jī)體循環(huán)的影響。而本次研究提出單側(cè)腰麻輕比重大容量配方,并將該麻醉方法應(yīng)用于高齡患者髖部手術(shù)中,對(duì)2019年1月至2021年12月在本院行髖部手術(shù)的96例高齡患者進(jìn)行了臨床分析,旨在探究該麻醉方法的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年12月在本院行髖部手術(shù)的96例高齡患者為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法,按照1∶1配比原則將患者分為對(duì)照組和研究組,每組48例?；颊呒捌浼覍倬押炇鹬橥鈺?shū),且院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)研究開(kāi)展。對(duì)照組男18例,女30例;年齡70～96歲;髖部手術(shù)類型:股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)13例,股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)22例,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)13例。研究組男19例,女29例;年齡71～101歲;髖部手術(shù)類型:股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)22例,股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)22例,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)4例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):具備髖部手術(shù)治療指征;年齡≥70歲;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí);臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):存在麻醉禁忌癥者;合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病或惡性腫瘤無(wú)法耐受手術(shù)治療者;合并其他損傷需聯(lián)合其他手術(shù)治療者;存在嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知溝通障礙者。本次研究無(wú)中途脫落/退出病例。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組采用全麻方法:采用咪達(dá)唑侖(劑量為0.04 mg/kg)、舒芬太尼(劑量0.3～0.4 μg/kg)、順式阿曲庫(kù)銨(劑量0.1～0.15 mg/kg)、丙泊酚(劑量為1.5～2.5 mg/kg)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),待患者肌肉松弛后行氣管插管,并用麻醉機(jī)行機(jī)械通氣,術(shù)中維持麻醉采用七氟醚吸入(劑量1%～2%),持續(xù)泵注丙泊酚(劑量為4～12 mg·kg-1·h-1)、瑞芬太尼(劑量為0.1～0.2 μg/kg)和順式阿曲庫(kù)銨(劑量為0.07～0.1 mg/kg),間斷靜脈注射舒芬太尼輔助維持麻醉深度40～60。

1.3.2 研究組采用單側(cè)腰麻輕比重大容量配方:配方為滅菌用水3 ml+0.75%布比卡因2 ml(即0.3%布比卡因),70歲患者,直接采用濃度0.3%布比卡因進(jìn)行麻醉;>70～80歲者,采用濃度0.24%布比卡因(即復(fù)合液4 ml)+滅菌用水1 ml 進(jìn)行麻醉;>80歲者,采用濃度0.2%布比卡因(即復(fù)合液3 ml)+滅菌用水1.5 ml 進(jìn)行麻醉。 患者取患肢在上臥背曲位,在腰硬聯(lián)合麻醉在 L3～4穿刺,腰麻針側(cè)孔朝天花板,穿刺成功后與蛛網(wǎng)膜下腔緩慢注入單側(cè)腰麻輕比重大容量配方,容量均為3.5 ml,注射速度40～60 s,側(cè)臥時(shí)間≥15 min。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 麻醉情況:記錄患者的感覺(jué)阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間。

1.4.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):在麻醉前、麻醉后10 min、麻醉后30 min、術(shù)畢2 min,記錄患者的平均動(dòng)脈壓(MVP)、心率(HR)。

1.4.3 術(shù)后:肌力患者的術(shù)后雙下肢肌力恢復(fù)時(shí)間、自主排尿恢復(fù)時(shí)間。

1.4.4 不良反應(yīng):術(shù)后,觀察患者的寒戰(zhàn)、嗜睡、惡心嘔吐、低血壓、頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組麻醉情況比較 2組感覺(jué)阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組麻醉情況比較

2.2 2組不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 麻醉前,2組MVP、HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);麻醉后10 min、麻醉后30 min 2組MVP、HR較麻醉前有所降低(P<0.05),但2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)畢2 min,2組MVP、HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 比較2組術(shù)后雙下肢肌力恢復(fù)時(shí)間、自主排尿恢復(fù)時(shí)間比較 術(shù)后研究組術(shù)后雙下肢肌力恢復(fù)時(shí)間、自主排尿恢復(fù)時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后雙下肢肌力恢復(fù)時(shí)間、自主排尿恢復(fù)時(shí)間比較 n=48,h,

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 研究組發(fā)生寒戰(zhàn)1例,嗜睡1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為4.17%(2/48),對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為18.75%(9/48),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 n=48,例(%)

3 討論

麻醉是指通過(guò)麻醉藥物使患者整體或局部暫時(shí)失去感覺(jué),達(dá)到無(wú)痛治療目的,為手術(shù)順利進(jìn)行提供保障[6,7]。然而,對(duì)于高齡髖部手術(shù)患者而言,其身體狀況較差,對(duì)手術(shù)、麻醉的要求較高,在麻醉方式、麻醉劑量選擇上需更為慎重[8,9]。從現(xiàn)階段來(lái)看,髖部手術(shù)的麻醉方法主要以全麻、單側(cè)腰麻為主,全麻應(yīng)用的麻醉藥物種類和劑量相對(duì)較多,對(duì)呼吸循環(huán)等的全身影響也較大,故在髖部手術(shù)中多數(shù)麻醉醫(yī)師會(huì)選擇單側(cè)腰麻。

單側(cè)腰麻是指在腰椎間隙將局麻藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔,以阻斷部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能,發(fā)揮麻醉效果[10,11]。隨著單側(cè)腰麻在髖部手術(shù)中的進(jìn)一步應(yīng)用,其麻醉配方也成為了臨床研究的熱點(diǎn)。張明科[12]研究認(rèn)為,輕比重布比卡因單側(cè)腰麻的起效快,且并發(fā)癥少,應(yīng)激反應(yīng)輕。劉萊莉等[13]研究指出,與重比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉相比,輕比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉效果更為顯著,且能降低術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng),減少并發(fā)癥發(fā)生。從上述研究得知,輕比重單側(cè)腰麻在髖部手術(shù)中已有一定的應(yīng)用基礎(chǔ)。鑒于此,本次研究提出單側(cè)腰麻輕比重大容量配方,并應(yīng)用于高齡髖部手術(shù)患者中,經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn),2組感覺(jué)阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);麻醉后10 min、麻醉后30 min 2組MVP、HR較麻醉前有所降低(P<0.05),但2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)畢2 min,2組MVP、HR比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該結(jié)果提示,單側(cè)腰麻輕比重大容量配方能獲得與全麻相近的麻醉效果,并維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。單側(cè)腰麻輕比重大容量配方中采用的布比卡因,是一種酰胺類長(zhǎng)效局部麻醉藥,適用于局部浸潤(rùn)麻醉、外周神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)阻滯[14,15]。布比卡因具有神經(jīng)阻滯時(shí)間長(zhǎng)、擴(kuò)張血管作用不強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn),能有效控制麻醉平面,獲得良好的麻醉效果,使患者的循環(huán)系統(tǒng)維持穩(wěn)定,減輕對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響[16]。在單側(cè)腰麻下,能有效抑制患者的下肢交感神經(jīng),阻斷手術(shù)區(qū)域的交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)保證良好的麻醉效果。

在本次研究中還發(fā)現(xiàn),術(shù)后研究組術(shù)后雙下肢肌力恢復(fù)時(shí)間、自主排尿恢復(fù)時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。該結(jié)果提示,采用單側(cè)腰麻輕比重大容量配方,患者的術(shù)后下肢肌力恢復(fù)較慢。由于手術(shù)中麻醉藥物的使用會(huì)對(duì)患者的肌力造成影響,若患者術(shù)后肌力恢復(fù)越慢,則說(shuō)明影響越大[17,18]。與全麻相比,輕比重大容量配方輕比重顯然是濃度低,對(duì)神經(jīng)毒性更小,不易損傷[19,20]。因此,在采用該麻醉方案術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)患者的下肢肌力恢復(fù)觀察,提前做好相關(guān)干預(yù)措施,以盡可能促進(jìn)下肢肌力恢復(fù)。此外,本次研究還發(fā)現(xiàn),研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)?？梢?jiàn),單側(cè)腰麻輕比重大容量配方可降低不良反應(yīng)發(fā)生率,這可能麻醉藥物用量少有關(guān)。

綜上,將單側(cè)腰麻輕比重大容量配方應(yīng)用于高齡患者髖部手術(shù)中,不僅能獲得與全麻相近的麻醉效果,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,降低不良反應(yīng)發(fā)生率,但下肢肌力恢復(fù)較慢。但此次研究不足在于納入研究的樣本量較少,導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)偶然性較大,后續(xù)還需加大樣本量開(kāi)展高質(zhì)量研究驗(yàn)證。