周策 王閃 萬博雅 李玉璇 韓玉浩 周遠(yuǎn) 劉美霞

研究數(shù)據(jù)顯示,老年慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)發(fā)病率和患病率持續(xù)增加[1]。研究報道,>70%的心力衰竭住院患者為≥65歲的老年人[2]。老年CHF患者由于各臟器功能衰退、腹腔臟器瘀血以及運(yùn)動能力下降等因素影響其食物攝入,極易發(fā)生營養(yǎng)不良[3],而營養(yǎng)不良已成為慢性心力衰竭患者不良臨床結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測因子[4],也是居家老年CHF患者癥狀反復(fù)發(fā)作反復(fù)住院的主要因素。目前臨床沒有針對CHF患者膳食營養(yǎng)的指南和共識,雖然廣大臨床心血管醫(yī)護(hù)人員已關(guān)注老年CHF患者的營養(yǎng)問題,且也在通過各種形式進(jìn)行營養(yǎng)知識的健康教育,但收效甚微,本研究在人體成分分析評估營養(yǎng)狀態(tài)、6 min步行試驗(yàn)(6MWT)評估心肺功能的前提下制定個體化營養(yǎng)處方,并借助了在糖尿病患者營養(yǎng)干預(yù)中已成熟的食物交換份手測量法進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù),報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月至2021年6月在河北省人民醫(yī)院心內(nèi)科治療出院的老年CHF病情穩(wěn)定期患者90例, 隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組,每組45例,試驗(yàn)組男27例,女18例;年齡65～82歲;疾病類型:高血壓心力衰竭29例,冠心病心力衰竭 16例,心功能Ⅱ級19例,心功能Ⅲ級26例;對照組男25例,女20例;年齡65～84歲;疾病類型:高血壓心力衰竭26例,冠心病心力衰竭 19例,心功能Ⅱ級21例,心功能Ⅲ級24例。2組患者性別比、年齡、疾病類型、心功能分級等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=45

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南 2018》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]的高血壓心力衰竭和冠心病心力衰竭患者;(2)根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會(new york heart association,NYHA)心功能分級[6]標(biāo)準(zhǔn),評估為心功能Ⅱ～Ⅲ級的患者;(3)年齡≥65歲;(4)意識清晰,溝通無障礙;(5)雙手功能正常,能步行或在助行器幫助下行走。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)糖尿病或其他代謝性疾病病史;(2)伴發(fā)感染;(3)使用激素治療中;(4)研究期間心力衰竭復(fù)發(fā);(5)除心力衰竭外的其他臟器衰竭;(6)伴發(fā)惡性腫瘤;(7)安裝心臟起搏器(影響人體成分分析BIA測量)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.3 方法

1.3.1 基礎(chǔ)方法:2組患者住院期間均發(fā)放科室自制的心臟康復(fù)手冊[7],該手冊是在參照英國心臟康復(fù)手冊(the heat manual,HM)基礎(chǔ)上,根據(jù)心臟康復(fù)5大處方編制而成,包括藥物篇、運(yùn)動篇、營養(yǎng)篇、情緒睡眠篇、自我護(hù)理篇、復(fù)診篇6部分內(nèi)容,心臟康復(fù)護(hù)士針對心臟康復(fù)手冊中的營養(yǎng)篇內(nèi)容結(jié)合食物膳食寶塔對患者進(jìn)行營養(yǎng)宣教,出院后心臟康復(fù)護(hù)士每2周電話隨訪1次,了解患者飲食情況,出院前和出院后2個月應(yīng)用人體成分分析儀評估營養(yǎng)狀況,6MWT評估心肺功能和運(yùn)動耐力的變化。

1.3.2 試驗(yàn)組干預(yù):①在利用心臟康復(fù)手冊進(jìn)行營養(yǎng)宣教的基礎(chǔ)上,成立由專職營養(yǎng)師和主管醫(yī)生、心臟康復(fù)護(hù)士組成的飲食干預(yù)團(tuán)隊(duì),出院前根據(jù)患者病情、人體成分分析數(shù)據(jù)、6MWT結(jié)果和患者出院后的活動強(qiáng)度制定個體化營養(yǎng)處方,包括患者出院后每日所需總熱量以及三大營養(yǎng)素配比,每日熱能供給依照個體的日常活動度設(shè)定為20～30 kcal/kg,其中蛋白質(zhì)占總能量10% ～ 14%,1.2 ～ 1.5 g·kg·d-1[8]。把該營養(yǎng)處方的食物計量改傳統(tǒng)的生重稱重“克”為“食物交換份”熟食體積估測,人體熱量需求單位改“千卡”為“食物交換份”,計算出該患者每日所需食物份數(shù),并合理分配至患者的早中晚三餐;②營養(yǎng)師與心臟康復(fù)護(hù)士一起按照該食物交換份營養(yǎng)處方對患者實(shí)施一對一講解:內(nèi)容包括該患者每日所需食物交換份的數(shù)量,早中晚三餐所含食物份數(shù),食物包括谷薯類、蛋白質(zhì)、蔬菜類、堅(jiān)果類、水果類、油脂類6大類,以及同類食物如何互換;③播放科室自行錄制的食物交換份手測量視頻,讓患者理解什么是食物交換份手測量,具體內(nèi)容:初步掌握變換手的不同姿勢,例如握拳、半握拳、雙手捧、手心、小魚際,教授患者記憶基本的飲食口訣:“每天1拳頭(1 雙手捧)的水果、2拳頭(2半握拳)的蔬菜、三調(diào)羹植物油、4拳頭的主食、5手心(5小魚際)蛋白類、6拳頭的白水”;④食物交換份手測量現(xiàn)場訓(xùn)練:營養(yǎng)師與心臟康復(fù)護(hù)士一起教授患者以手作為食物交換份的估量器,用手的不同形狀(動作)和不同部位與各種食物交換份進(jìn)行比對,同類食物可以互換,不同類食物不能互換,讓每位患者練習(xí)用手測量同等熱量不同食物的體積,實(shí)現(xiàn)食物間的簡單比較與兌換,直到患者掌握自己每日所需食物交換份數(shù),能熟練根據(jù)自己喜好食物進(jìn)行搭配并進(jìn)行食物交換份手測量;⑤發(fā)放陶瓷調(diào)羹1個(測量植物油)、4寸小飯碗(容積為320 ml)1個(測量主食),控鹽勺(2 g)1個,并發(fā)放每日飲食記錄單。⑥居家干預(yù):出院后2個月內(nèi),心臟康復(fù)護(hù)士通過微信群每2周向患者播放科室自行錄制的食物交換份手測量視頻,以此強(qiáng)化患者的依從性,每2周電話隨訪1次,督促患者按照營養(yǎng)處方進(jìn)食,對食物交換份手測量運(yùn)用過程中存在的問題及時給予指導(dǎo)解答。

1.4 營養(yǎng)測查工具與指標(biāo)

1.4.1 營養(yǎng)測查工具:應(yīng)用人體成分分析儀(INBODY S10,韓國 Biospace有限公司),利用生物電阻抗分析法(BIA)對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行測定。該方法是利用人體成分含水量、導(dǎo)電性不同的特點(diǎn),通過電阻抗測定體脂含量、體脂率、去脂體重等參數(shù)。測定前囑患者要排空大小便,維持檢查姿勢> 10 min,測定時可以取坐位或臥位,嚴(yán)禁測量過程中進(jìn)食水、說話或活動。受試者雙上肢要外展 15°,下肢自然分開,將電極夾分別固定于雙側(cè)的拇指、中指、足跟部,放置電極前應(yīng)用 75%乙醇清潔皮膚以減少皮膚接觸電阻。在輸入患者住院號、性別、年齡、身高、體重后開始測量。本研究測量過程均由我科心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)同一營養(yǎng)醫(yī)師測定完成。

1.4.2 營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo):去脂體重(正常48.6～59.4 kg)、蛋白質(zhì)含量(正常9.5～11.7 kg)、體脂肪(體內(nèi)脂肪含量)、體脂百分比(即體脂率,指脂肪重量占人體總體重的比例,通常將體脂百分比:男性>25%,女性>30%診斷為肥胖)、內(nèi)臟脂肪面積(側(cè)重評價腹腔內(nèi)外脂肪的分布,通常以內(nèi)臟脂肪面積 >100 cm2作為內(nèi)臟脂肪型肥胖的診斷指標(biāo))。

1.5 心肺功能測查工具與指標(biāo)

1.5.1 心肺功能測查工具:本研究采用6MWT 測試系統(tǒng)(“沃克醫(yī)生6分鐘步行檢測分析系統(tǒng)WOKE-360”,武漢清易云康醫(yī)療設(shè)備有限公司)測定患者的心肺功能,該測試是讓患者采用徒步運(yùn)動方式,在20～30 m平直封閉走廊以能承受的最快速度行走,測試其在6 min內(nèi)的行走距離,測試過程中患者穿戴遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)護(hù)系統(tǒng),根據(jù)其步行距離(m)以及測試過程中的心率、血氧、呼吸的變化確定患者的心肺功能及運(yùn)動耐力。本試驗(yàn)統(tǒng)一在河北省人民醫(yī)院心臟康復(fù)中心6 min步行試驗(yàn)場地進(jìn)行,由我科心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)同一康復(fù)師測試完成。

1.5.2 心肺功能相關(guān)指標(biāo):根據(jù) 6MWT的距離(m) 將患者的心肺功能分為4個等級,級別越低說明該患者的心肺功能越差。心肺功能1級:<300 m; 心肺功能2級:300～374 m;心肺功能3級:375～449.5 m; 心肺功能4級:>450 m。代謝當(dāng)量(METs):是運(yùn)動耐力的量化值,運(yùn)動耐力表示個體所能承受的最大運(yùn)動負(fù)荷,數(shù)值越大,表明個體所能承受的運(yùn)動負(fù)荷越大,運(yùn)動能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)指標(biāo)

2.1.1 2組去脂體重、蛋白質(zhì)和體脂肪水平比較:干預(yù)前,2組去脂體重、蛋白質(zhì)和體脂肪水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)(出院2個月)后,試驗(yàn)組去脂體重、蛋白質(zhì)含量較干預(yù)前及對照組均有明顯升高(P<0.05),體脂肪含量較干預(yù)前及對照組明顯降低(P<0.05);對照組較干預(yù)前蛋白質(zhì)含量和去脂體重升高,體脂肪降低,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組去脂體重、蛋白質(zhì)和體脂肪水平比較

2.1.2 2組體脂百分比、內(nèi)臟脂肪面積比較:干預(yù)前,2組體脂百分比、內(nèi)臟脂肪面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)(出院2個月)后,試驗(yàn)組體脂百分比、內(nèi)臟脂肪面積較干預(yù)前及對照組明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);對照組體脂百分比、內(nèi)臟脂肪面積較干預(yù)前降低,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組體脂百分比、內(nèi)臟脂肪面積比較

2.2 心肺功能指標(biāo) 干預(yù)前2組患者6MWT步行距離和代謝當(dāng)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),出院2個月后2組患者6MWT步行距離和代謝當(dāng)量均有提高,其中試驗(yàn)組提高程度明顯高于對照組及同組干預(yù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01); 對照組變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者干預(yù)前后心肺功能指標(biāo)比較

3 討論

3.1 食物交換份手測量飲食干預(yù)可有效改善居家老年CHF患者營養(yǎng)狀況 資料顯示,有效維持老年CHF患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài),對改善預(yù)后意義重大[9]。本研究成立了專職飲食教育團(tuán)隊(duì),借鑒采用了在糖尿病患者飲食教育中已成熟的“食物交換份手測量”法,該法則是加拿大糖尿病協(xié)會臨床實(shí)踐指南專家委員會提出的,用于糖尿病患者的飲食教育[10],方躍偉等[11-14]根據(jù)我國居民的人體結(jié)構(gòu)和膳食習(xí)慣對其進(jìn)行改進(jìn),以手的不同部位和形狀成為“食物交換份”的估量器,與各類食物的熟食體積來對應(yīng),此方法形象、簡便,便于記憶,利于老年人掌握執(zhí)行,并且團(tuán)隊(duì)自行錄制了“食物交換份手測量”教育視頻,不斷強(qiáng)化飲食干預(yù)效果效果。研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者干預(yù)2月后去脂體重明顯升高(P<0.05),干預(yù)前與對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Narumi 等[15]研究發(fā)現(xiàn),去脂體重和慢性心力衰竭患者的預(yù)后有很大的關(guān)聯(lián)性。

受國情影響,老年人多以清淡易消化飲食為主,普遍的蛋白質(zhì)攝入不足,碳水化合物攝入相對較多。多項(xiàng)研究顯示高蛋白飲食有利于緩解心力衰竭癥狀,提高患者生存率[16,17]。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者干預(yù)2個月后蛋白質(zhì)含量明顯升高,同時,試驗(yàn)組患者體脂肪、體脂率下降明顯高于對照組及同組干預(yù)前,尤其是內(nèi)臟脂肪面積下降程度明顯,且體內(nèi)脂肪更趨于合理化分布。曾強(qiáng)等[18]證實(shí)體脂肪含量與心血管的影響因子之間有著緊密的聯(lián)系。脂肪分布異常[19]是一個獨(dú)立于肥胖的心血管疾病的危險因素,因此,該方法在改善老年CHF患者營養(yǎng)狀況的前提下,還在一定程度上能有效降低其心血管風(fēng)險發(fā)生率。

3.2 基于食物交換份手測量法的營養(yǎng)干預(yù)可提高居家老年慢性心力衰竭患者心肺功能和運(yùn)動耐量 居家老年CHF患者多以臥床靜養(yǎng)為主,科學(xué)的有氧運(yùn)動較少,加之不同程度的營養(yǎng)不良,造成老年CHF患者心肺功能和運(yùn)動耐力普遍降低。本研究中干預(yù)前2組患者的心肺功能和運(yùn)動耐力均在偏低水平,營養(yǎng)干預(yù)2個月后,試驗(yàn)組患者6MWT步行距離和代謝當(dāng)量(METs)明顯高于干預(yù)前及對照組(P<0.05),心肺功能明顯提高,運(yùn)動耐力也明顯加強(qiáng),說明食物交換份手測量法營養(yǎng)干預(yù),在有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)的前提下,為CHF患者心肌收縮提供了充足能量,以此提高心肌收縮能力從而提高心肺功能和運(yùn)動耐力,在一定程度上可減少“老年肌少癥”的發(fā)生。

食物交換份手測量飲食干預(yù)法可提高居家老年CHF患者的去脂體重和蛋白質(zhì)含量,降低體內(nèi)脂肪含量,在改善營養(yǎng)狀況的前提下提高了心肺功能和運(yùn)動耐量,在目前臨床還沒有針對CHF患者規(guī)范的營養(yǎng)干預(yù)指南的情況下,筆者認(rèn)為可在居家老年CHF患者中應(yīng)用推廣。