翟亞蘭 張晴

聽神經(jīng)瘤是一種神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤,好發(fā)于內(nèi)耳道底、前庭神經(jīng)髓鞘等部位,發(fā)病初期患者存在眩暈、聽力減退、耳鳴等癥狀,隨著病情進(jìn)展、加重,患者會出現(xiàn)頭痛、發(fā)音困難、咀嚼無力、面部麻木等癥狀,對患者工作、生活等均造成嚴(yán)重不良影響[1,2]。枕下乙狀竇后入路手術(shù)是目前臨床治療聽神經(jīng)瘤的主要手段,可較好的切除任何大小的聽神經(jīng)瘤,盡可能保護(hù)患者顱神經(jīng)功能[3]。近年來,有學(xué)者發(fā)現(xiàn),術(shù)中體位擺放不同,對手術(shù)時間影響不同[4]。傳統(tǒng)側(cè)俯臥擺體位、改良側(cè)俯臥擺體位在枕下乙狀竇后入路術(shù)中對手術(shù)時間的影響,仍舊是目前臨床高度關(guān)注的熱點。基于此,本文通過便利抽樣法選定本院住院的100例聽神經(jīng)瘤手術(shù)患者,術(shù)中采取不同手術(shù)體位,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過便利抽樣法選定本院2020年5月至2022年5月住院的100例枕下乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)患者,以隨機(jī)法將其為觀察組和對照組,每組50例。觀察組男27例,女23例;年齡23～65歲,平均年齡(44.62±8.04)歲;腫瘤直徑2.6～6.1 cm,平均(4.35±1.11)cm;腫瘤位置:左側(cè)24例、右側(cè)26例;ASA分級:Ⅰ級31例、Ⅱ級19例;體重指數(shù)(BMI)23～28 kg/m2,平均BMI(25.16±1.54)kg/m2。對照組男25例,女25例;年齡25～64歲,平均年齡(44.57±8.11)歲;腫瘤直徑2.9～5.8 cm,平均(4.31±1.04)cm;腫瘤位置:左側(cè)22例、右側(cè)28例;ASA分級:Ⅰ級33例、Ⅱ級17例;BMI 24～28 kg/m2,平均BMI(25.19±1.48)kg/m2。2組一般資料具有可比性。醫(yī)院倫理委員會已審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①均滿足《聽神經(jīng)瘤圍手術(shù)期面癱防治中國專家共識》[5]中對“聽神經(jīng)瘤”診斷標(biāo)準(zhǔn);②均經(jīng)MRI、CT確診;③均存在不同程度飲水嗆咳、走路不穩(wěn)、頭痛、面部麻木、聽力降低、耳鳴等癥狀;④ASA分級在Ⅰ～Ⅱ級;⑤年齡>18周歲,男、女不限;⑥腎、肝等臟器功能健全;⑦家屬均已在知情同意書上簽字。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①合并全身嚴(yán)重感染性疾病者;②合并顱內(nèi)損傷等疾病者;③同期參與其他研究者;④合并嚴(yán)重心腦血管疾病者;⑤存在乙醇、藥物依賴史、濫用史者;⑥合并糖尿病等疾病者;⑦存在凝血機(jī)制障礙者;⑧既往存在顱腦手術(shù)史者。

1.3 方法

1.3.1 對照組:全身氣管插管麻醉患者,采用專用的貼膜遮好雙眼,結(jié)合腫瘤的位置決定患者采取左側(cè)臥位還是右側(cè)臥位,將患者腰部、胸部、背部托住,輕輕抬高患者至30°,患者患側(cè)的肩部采用牽拉帶向后牽拉、固定,將頭部置于頭架上,將軟枕置于腋窩投影部位,松緊度標(biāo)準(zhǔn)是可以置入1個拳頭,以降低腋窩所受壓力,減輕對淋巴以及血液回流的影響,避免損傷臂叢神經(jīng)。將雙上肢安置在托手板上,屈曲患側(cè)下肢90°,置于軟墊上,略彎曲健側(cè),與手術(shù)床平行,膝部以腿部固定帶固定,避免術(shù)中下肢擺動,采用約束帶固定患者臀部、上方肩部等,將U型啫喱墊置于腳踝部位。

1.3.2 觀察組:在對照組基礎(chǔ)上,采用1張3 L手術(shù)薄膜、1條三角形托收單,患者翻身取側(cè)臥位時,將健側(cè)的肩臂放置在頭托、手術(shù)床的上緣,健側(cè)上肢采用三角形托收單包裹,保持屈曲功能自然下垂位,托收單的兩頭與手術(shù)床緣兩側(cè)捆綁,放置患者皮膚與手術(shù)床金屬部件接觸?；紓?cè)上肢放在胸前,采用棉墊將其隔開,肢體采用手術(shù)薄膜固定,避免左右擺動,后續(xù)操作與對比組一致。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量。(2)面部神經(jīng)功能分級(HB分級):正常是Ⅰ級;面癱輕度,仔細(xì)檢查可見輕微連帶動作、面肌無力Ⅱ級;面癱中度,連帶動作以及面肌無力明顯是Ⅲ級;面癱中重度,面部不對稱,面肌無力癥狀明顯是Ⅳ級;面癱重度,面部肌肉基本無法運(yùn)動,面部不對稱是Ⅴ級;面部肌肉完全癱瘓是Ⅵ級;Ⅰ級及Ⅱ級是優(yōu)秀,Ⅲ級及Ⅳ級是較差,Ⅴ級及Ⅵ級是很差[6,7]。(3)小腦外1/3切除率。(4)并發(fā)癥總發(fā)生率:統(tǒng)計肩背酸痛、上肢疼痛、上肢麻木總發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較 觀察組術(shù)中出血量與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組手術(shù)時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較

2.2 2組HB分級比較 觀察組治療后HB分級Ⅰ級(30.00%)、Ⅱ級(50.00%)、Ⅲ級(18.00%)、Ⅳ級率(2.00%)與對照組(26.00%、48.00%、24.00%、2.00%)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組HB分級比較 n=50,例(%)

2.3 2組小腦外1/3切除率比較 觀察組小腦外1/3切除率(12.00%)高于對照組(0),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組小腦外1/3切除率比較 n=50,例(%)

2.4 2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率(2.00%)低于對照組(20.00%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

聽神經(jīng)瘤多以單側(cè)發(fā)病為主,主要表現(xiàn)為行走不穩(wěn)、眼震顫、站立部位、平衡覺異常、聽覺異常等,如果得不到有效、及時的治療,容易引發(fā)腦水腫等并發(fā)癥,威脅到患者生命安全[8,9]。枕下乙狀竇后入路術(shù)是臨床治療聽神經(jīng)瘤的主要手段,具有視野開闊等優(yōu)點,可以全方位的暴露橋小腦角、腦干等位置,以便醫(yī)生切除腫瘤病灶[10,11]。既往枕下乙狀竇后入路術(shù)中患者多采用側(cè)俯臥擺體位,該體位對頭顱角度以及位置要求較高,同時由于顯微鏡手術(shù)操作對精細(xì)度要求較高,往往會延長手術(shù)時間,增加術(shù)后患者肩背酸痛等并發(fā)癥發(fā)生率[12]。

本研究顯示:治療后HB分級、術(shù)中出血量觀察組與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),手術(shù)時間方面觀察組更短(P<0.05)。表明改良側(cè)俯臥擺體位可有效縮短操作時間。分析如下:側(cè)俯臥擺體位需要術(shù)前在手術(shù)床的側(cè)緣安裝高低托手板,翻轉(zhuǎn)患者后,將患者的雙上肢置于托手板上,固定體位時往往需要根據(jù)頭托的位置再次調(diào)整患者體位,甚至需要重新安裝托手板,以達(dá)到提高患者體位舒適度的目的[13]。在托手板安裝時醫(yī)生還要兼顧麻醉機(jī)的位置,保證體位不會影響麻醉醫(yī)生術(shù)中監(jiān)測各類指標(biāo),多次、反復(fù)的安裝與調(diào)整,明顯延長了患者手術(shù)時間[14]。改良側(cè)俯臥擺體位沒有安裝托手板等步驟,患側(cè)上肢與側(cè)胸的皮膚,可通過棉墊分隔,使用軟棉墊保護(hù)尺神經(jīng)部位,避免左右擺動,不僅舒適穩(wěn)妥,而且保留了足夠的空間以便麻醉醫(yī)生觀察、操作,簡化了體位安置等流程,明顯縮短了手術(shù)時間。改良側(cè)俯臥擺體位通過合理安置患者雙上肢,讓術(shù)中患者體位更符合人體的生理需求,在滿足手術(shù)操作的條件下,縮短了手術(shù)時間。

本研究顯示:觀察組小腦外1/3切除率(12.00%)高于對照組(0),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 表明改良側(cè)俯臥擺體位會增加小腦切除風(fēng)險,而側(cè)俯臥擺體位小腦切除的風(fēng)險較低。分析如下:側(cè)俯臥擺體位中患者的頸部基本上無扭轉(zhuǎn),頭頸部的血液回流基本不會出現(xiàn)受阻現(xiàn)象,在剪開硬腦膜后,小腦組織不會出現(xiàn)明顯腫脹,可幫助手術(shù)醫(yī)生將小腦角池腦脊液順利釋放出,也可以在不會挫傷小腦組織的前提下,將術(shù)區(qū)腫瘤充分暴露出,從而避免了由于術(shù)區(qū)暴露問題而切除小腦外1/3組織。側(cè)俯臥擺體位對手術(shù)患者身體條件要求較低,尤其適用于頸部肥厚、短小的患者。

本研究顯示:觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率(2.00%)低于對照組(20.00%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明改良側(cè)俯臥擺體位應(yīng)用于枕下乙狀竇后入路術(shù)中,可降低患者術(shù)后上肢疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率。分析如下:枕下乙狀竇后入路術(shù)中由于需要磨除內(nèi)耳道后唇,才能顯露出位于內(nèi)聽道的腫瘤,因此在體位安置時,需要采用牽拉帶對患者患側(cè)的肩臂向后牽拉,以達(dá)到暴露手術(shù)視野的目的[15,16]。當(dāng)患者肩臂、上肢、肩部收到過度牽拉時,就會損傷臂叢神經(jīng),出現(xiàn)上肢疼痛、麻木等癥狀,傳統(tǒng)側(cè)俯臥擺體位擺放,將患者的上肢固定在托收架,這會導(dǎo)致肢體更容易受到肩臂牽拉方向的作用力,從而增加術(shù)后腰背酸痛發(fā)生率[17]。改良側(cè)俯臥擺體位將患者上肢放在胸前以薄膜固定,在向后牽拉同側(cè)的肩臂時,會降低肢體所受的反作用力,從而避免術(shù)后發(fā)生腰背酸痛等并發(fā)癥。

綜上所述,枕下乙狀竇后入路術(shù)中改良側(cè)俯臥擺體位與側(cè)俯臥擺體位,對患者面部神經(jīng)功能改善效果相當(dāng),術(shù)中出血量差異性不大。改良側(cè)俯臥擺體位可明顯縮短手術(shù)時間,降低術(shù)后腰背酸痛等并發(fā)癥發(fā)生率,但會增加小腦切除率,因此臨床醫(yī)生在確定患者手術(shù)體位時,還應(yīng)綜合評估患者病情、身體狀況,選擇最佳的手術(shù)體位。