董彥海 張苗 崔子慧 高娟

牙齒異常是牙齒組織的先天性畸形,表現(xiàn)為發(fā)育改變,可能包括形狀、數(shù)量、大小、位置、萌出、空間和結(jié)構(gòu)[1-3]。多生牙是牙齒的正常數(shù)量增加和形狀異常。這種病變在男性中比在女性中更常見,比例為2∶1,并且上頜骨的病例數(shù)高于下頜骨的病例數(shù),比例為8∶1。多生牙的存在可能與遺傳綜合征有關(guān),如鎖顱發(fā)育不良、EhlersDanlos、Down、FabryAnderson或Gardner綜合征[4-6]。多生牙根據(jù)位置有近中齒、側(cè)切牙、前磨牙、雙磨牙和雙臼齒之分[7,8]。根據(jù)形態(tài)特征,它們分為補充性牙齒,即與相鄰牙齒在形狀和大小上具有正常特征的額外牙齒和對相鄰牙齒呈現(xiàn)形狀和大小異常的殘缺牙齒[9,10]。大多數(shù)患者因為認為拔牙過程很痛苦,鎮(zhèn)靜劑(糖皮質(zhì)激素、長效局部麻醉劑和非甾體抗炎藥)可以提高痛閾,發(fā)揮抗焦慮作用,最終影響和控制患者的疼痛[11-13]。除了傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛劑(利多卡因)外,右美托咪定最近也被用于麻醉劑領(lǐng)域[14,15]。右美托咪定是一種高度選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑。它通過刺激位于腦干藍斑中的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中最密集的α2受體區(qū)域來觸發(fā)并維持睡眠狀態(tài)?；颊呖梢栽阪?zhèn)靜后被語言或刺激喚醒,并且在手術(shù)過程中不會發(fā)生呼吸抑制。由于其溫和的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用,右美托咪定不僅可以降低壓力和焦慮,還可以降低血壓和心率[16,17]。一些研究人員指出右美托咪定加利多卡因注射液的鎮(zhèn)痛效果更好。手術(shù)中在利多卡因中加入右美托咪定會增加神經(jīng)阻滯時間,改善術(shù)后疼痛控制。然而利多卡因聯(lián)合右美托咪定在多生牙拔除術(shù)未有報道,本研究旨在探究局部麻醉聯(lián)合右美托咪定平衡無阿片類麻醉用于多生牙拔除術(shù)的藥效學研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性雙盲試驗選取2021年2月至2022年3月在我院口腔科治療的80例多生牙拔除術(shù)患者為研究對象,年齡10～20歲,平均年齡(15.38±4.63)歲?；颊呔炇鹬橥鈺?且該研究獲得機構(gòu)倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 (1)入組標準:性別不限;年齡10～20歲多生牙拔牙的患者。(2)排除標準:全身性疾病禁忌拔牙的患者;既往嘗試拔牙史、未進行首次拔牙的患者;已知對局部麻醉劑過敏的患者;不能耐受拔牙的患者。

1.3 方法

1.3.1 隨機分組:記錄每位患者的詳細病史。研究對象隨機分成2組,每組40例,并且實施雙盲原則。遵循預先確定的計算機生成的隨機分配計劃,使用置換區(qū)組隨機化方法分為利多卡因組(1%利多卡因局部麻醉藥物浸潤麻醉)和聯(lián)合治療組(不含腎上腺素的1 μg/kg右美托咪定+1%利多卡因局部麻醉藥物浸潤麻醉)。

1.3.2 樣本量確定:將2組間平均術(shù)中疼痛評分的差異作為主要結(jié)果確定樣本量。據(jù)估計,假設 α = 0.05 和 80% 的功效,每組隨機分配 38 例以可靠地檢驗假設?？紤]到不完整的數(shù)據(jù)或退出標準,每組隨機分配 40例。因此,80例患者被納入意向治療人群。隨機分為利多卡因組患者和聯(lián)合治療組。

1.3.3 雙盲:手術(shù)外科醫(yī)生和患者都是雙盲的。第三位外科醫(yī)生被記錄病史,準備手術(shù),并準備用于利多卡因和右美托咪定的注射器。手術(shù)外科醫(yī)生在試驗期間保持不變,并且不知道注射用于局部麻醉的藥物。

1.3.4 VAS和FPS評分:①使用視覺模擬量表(VAS)記錄患者術(shù)前、局部麻醉后和術(shù)后的疼痛,評分范圍0～10,其中 0 表示無疼痛,10 表示最嚴重的疼痛。面部疼痛量表(FPS)評分范圍0～5,其中0表示無疼痛,10 表示最嚴重的疼痛。局部麻醉給藥后,在 5 min、7 min和 9 min評估疼痛評分。對所有患者進行疼痛評估,主觀和客觀地進行2點辨別測試。如果疼痛在 9 min后仍然存在,則認為手術(shù)不成功,并進行腭部注射以拔出牙齒。如果沒有疼痛,則進行拔牙,并認為試驗成功,并記錄術(shù)后VAS和FPS。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 通過檔案表對2組患者進行一般資料進行統(tǒng)計,2組患者臨床一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=40

2.2 2組患者VAS評分比較 術(shù)前、麻醉時和術(shù)后2組患者VAS評分,聯(lián)合治療組術(shù)前和麻醉時VAS評分與利多卡因組比較無差異(P>0.05),聯(lián)合治療組術(shù)后VAS評分較利多卡因組降低(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者VAS評分比較 n=40,分,

2.3 2組患者FPS評分比較 術(shù)前、麻醉時和術(shù)后2組患者FPS評分,聯(lián)合治療組術(shù)前、麻醉時和術(shù)后FPS評分與利多卡因組比較無差異(P>0.05),聯(lián)合治療組術(shù)后FPS評分較利多卡因組降低(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者FPS評分比較 n=40,分,

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率,聯(lián)合治療組惡心、感染、疼痛、出血和總并發(fā)癥發(fā)生率較利多卡因組降低,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=40,例(%)

2.5 2組治療方法有效率比較 2組治療方法有效率比較,聯(lián)合治療組顯效率和總有效率較利多卡因組升高(P<0.05),有效率和無效率降低(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療方法有效率比較 n=40,例(%)

2.6 2組治療方法滿意度比較 2組治療方法滿意度比較,聯(lián)合治療組非常滿意率和總滿意率較利多卡因組升高(P<0.05),滿意率和不滿意率降低(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療方法滿意度比較 n=40,例(%)

3 討論

多生牙是指口腔內(nèi)除了20顆乳牙和32顆恒牙之外,出現(xiàn)已經(jīng)萌出或保持未萌出的牙齒或類似牙齒的結(jié)構(gòu)。多生牙的形態(tài)可以與正常牙齒相似或完全不同,它們可分為錐形型、結(jié)節(jié)型、補牙和牙瘤。額外的牙齒可以以單顆或多顆牙齒的形式出現(xiàn),以單側(cè)或雙側(cè)的方式出現(xiàn)在牙列的任何區(qū)域,盡管它們經(jīng)常出現(xiàn)在上頜前部。

恒牙列中的多生牙通常伴有各種類型的牙齒異常,如牙槽牙、阻生、旋轉(zhuǎn)恒牙鄰接多生牙、延遲萌出、異位萌出、過度擁擠、恒牙根尖吸收和形成濾泡囊腫等[18-20]。通常,由于對正常牙列和美學因素的不良影響,多生牙會被拔除。在大多數(shù)情況下,長出的多生牙可以通過一般的口腔視診檢查來診斷,影像學方法可以幫助診斷口腔內(nèi)未長出的多余牙齒。多生牙的處理方式取決于它們的類型、位置和可能的并發(fā)癥,如臨床視診檢查和影像學檢測,并且對于何時是去除未萌出的多生牙的最佳時間,目前并沒有明確的共識[21-23]。在以下情況下,應考慮立即消除多生牙:多生牙出現(xiàn)抑制或延遲萌出、干擾正畸矯治器、存在病理狀況或多生牙自發(fā)萌出及有鄰牙發(fā)生移位[24,25]。

多生牙拔除術(shù)中的疼痛是一種復雜的體驗,非常主觀和個人化,它涉及上升和下降路徑之間的持續(xù)相互作用。根據(jù)有效性和一致性,可以使用VAS和FPS測量疼痛。已發(fā)現(xiàn)VAS更為敏感。腭部注射的主要目的是麻醉鼻腭和腭大神經(jīng),但腭部黏膜與下方的骨膜和致密組織緊密貼合,使注射疼痛。這也是因為上顎有豐富的神經(jīng)供應。已經(jīng)發(fā)展出許多方法來減少口腔內(nèi)注射的不適感,例如局部麻醉、計算機化注射系統(tǒng)、壓力管理和經(jīng)皮電子神經(jīng)刺激。然而,沒有太多證據(jù)表明這些方法非常有效,并且在腭區(qū)域進行注射對患者來說仍然是一種痛苦的經(jīng)歷。

疼痛是由于腭組織移位而不是針刺入。因此,患者對這種技術(shù)的耐受性較差。舒適的腭部麻醉提高了患者的保真度和良好的治療耐力。在不進行腭部注射的情況下拔除上頜恒牙的選擇是因為上頜骨在頰側(cè)包含薄的多孔骨,有助于任何局部麻醉劑的擴散。多生牙拔除術(shù)和相關(guān)的疼痛會導致各種并發(fā)癥,包括日?；顒淤|(zhì)量下降、鎮(zhèn)靜劑過度使用以及多重用藥風險增加。關(guān)于減少牙科手術(shù)后這些并發(fā)癥和緩解疼痛的研究集中在使用類固醇藥物,如糖皮質(zhì)激素和非類固醇抗炎藥[26-28]。

然而,多生牙拔除術(shù)中所使用局部和麻醉治療也至關(guān)重要。利多卡因是牙科手術(shù)后用于緩解疼痛的重要藥物。此外,作為鎮(zhèn)痛藥和α2-腎上腺素受體激動劑,右美托咪定在減少術(shù)后并發(fā)癥方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。該藥物的作用機制是通過抑制腎上腺素和去甲腎上腺素的釋放,從而通過消除對抗和逃避的感覺來減輕患者的壓力[29,30]。右美托咪定并發(fā)癥較少,例如遺忘和心動過速的頻率較低,收縮壓和舒張壓較低,并且沒有不良反應,例如不穩(wěn)定的氧飽和度和呼吸頻率。由于其有限的不良反應和緩解疼痛的功效,右美托咪定可以在外科手術(shù)中發(fā)揮重要作用。因此,右美托咪定已被用于術(shù)中鎮(zhèn)靜。

本研究的主要目的是評估局部麻醉聯(lián)合右美托咪定平衡無阿片類麻醉用于多生牙拔除術(shù)的藥效學研究。在這項研究中,聯(lián)合治療組術(shù)前和麻醉時VAS評分和FPS評分與利多卡因組比較無差異(P>0.05),聯(lián)合治療組術(shù)后VAS評分和FPS評分較利多卡因組降低(P>0.05),聯(lián)合治療組并發(fā)癥發(fā)生率、有效率和滿意度均較利多卡因降低(P<0.05)。

這些結(jié)果表明,當用作局部麻醉劑時,利多卡因局部麻醉聯(lián)合右美托咪定平衡無阿片類麻醉用于多生牙拔除術(shù)更有效。選擇阿片類藥物相關(guān)不良反應作為主要結(jié)果的依據(jù)是需要有臨床意義的結(jié)果,以進一步研究無阿片類藥物麻醉的潛在益處。因此,這項研究的結(jié)果表明,右美托咪定聯(lián)合利多卡因可增加右美托咪定的作用并降低患者在手術(shù)后的疼痛評分。

我們的研究有一些局限性,包括相對較小的樣本量(由于無法使用更多的設施以及時間和空間的限制)和僅使用一種藥物劑量(而不是各種劑量)。鑒于聯(lián)合給藥的效率更高,建議進行更大樣本量的進一步研究,以提供更可靠的結(jié)果。

綜上所述,利多卡因局部麻醉聯(lián)合右美托咪定平衡無阿片類麻醉用于多生牙拔除術(shù)是一種有效的局部麻醉劑,與單獨使用利多卡因比較,可減少術(shù)后阿片類藥物相關(guān)不良事件,降低術(shù)后疼痛,增加患者滿意度。因此,建議使用右美托咪定-利多卡因組合進一步緩解疼痛,進行任何拔牙之前,應進行主觀和客觀的多方面評估。