楊明坤，劉泯邑，賈新冬，杜 濤，吳登普，張 旭

四川省巴中市中心醫(yī)院脊柱外科，巴中 636000

腰椎椎管狹窄癥（LSS）是導(dǎo)致腰痛或腰腿痛的常見原因之一［1-2］，手術(shù)治療方式主要分為傳統(tǒng)開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，無論采用哪種術(shù)式，充分的減壓是解決癥狀的關(guān)鍵。不適合或沒有條件行微創(chuàng)手術(shù)的患者，采用傳統(tǒng)的后路腰椎椎間融合術(shù)（PLIF）治療仍是很好的選擇。有文獻(xiàn)［3-6］報(bào)道，即使80 歲以上的患者，PLIF術(shù)后自評功能改善也與年輕患者相似。PLIF 術(shù)后部分患者存在遺留或復(fù)發(fā)的腰腿痛，這類癥狀被稱為腰椎術(shù)后失敗綜合征（FBSS），發(fā)生率為5% ～ 40%［2-3］，也有文獻(xiàn)［4］報(bào)道FBSS 發(fā)生率高達(dá)75%。本研究分析了老年LSS 患者發(fā)生FBSS的危險(xiǎn)因素，以期為老年LSS 患者的圍手術(shù)期管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65 歲；②根據(jù)臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)［7］診斷為LSS；③經(jīng)規(guī)范的非手術(shù)治療后療效欠佳；④采用PLIF 治療；⑤隨訪時(shí)間≥6 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有脊柱翻修手術(shù)史；②非單純LSS，如存在退行性脊柱側(cè)凸（術(shù)前存在冠狀面失衡）等；③隨訪資料不全。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2016 年1 月—2022 年1 月采用PLIF 治療的老年LSS患者473例（均由同一位醫(yī)師主刀手術(shù)），根據(jù)是否發(fā)生FBSS，分為FBSS組（n=48）和非FBSS組（n=425）。FBSS判斷標(biāo)準(zhǔn)［2-4］：術(shù)后腰部及下肢放射痛明顯者［疼痛視覺模擬量表（VAS）［8］評分＞ 3分］，神經(jīng)性跛行，術(shù)后受累神經(jīng)分布區(qū)肌力、反射及皮膚感覺異常。術(shù)后通過電話或門診完成隨訪，前3個(gè)月每月1 次、隨后每3 個(gè)月1 次（非FBSS 患者由于無特殊癥狀，一般隨訪至術(shù)后6 個(gè)月即終止隨訪）。

1.2 觀察指標(biāo)

通過查閱病歷（包括術(shù)前術(shù)后影像學(xué)資料）、采訪主刀醫(yī)師及隨訪患者獲得相關(guān)信息資料，患者相關(guān)因素包括性別、年齡、受教育程度、是否體力勞動(dòng)、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙、飲酒、瘢痕體質(zhì)、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能疾病、皮質(zhì)醇激素使用史、病變節(jié)段、術(shù)前脊柱-骨盆匹配情況，手術(shù)相關(guān)因素包括融合節(jié)段、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、是否腦脊液漏、術(shù)中置釘次數(shù)、椎弓根螺釘位置、術(shù)后脊柱-骨盆匹配情況、下床時(shí)間、是否佩戴支具。其中受教育程度以是否具有小學(xué)文化分為有和無，手術(shù)時(shí)間以3 h 為臨界值（查閱麻醉記錄單），術(shù)中出血量以500 mL為臨界值（查閱麻醉記錄單和護(hù)理記錄單），術(shù)中置釘次數(shù)以2 次為臨界值（采訪主刀醫(yī)師或第一助手，以置入椎弓根螺釘后再次調(diào)整的次數(shù)記錄），下床時(shí)間以術(shù)后5 d為臨界值（查閱病程記錄），脊柱-骨盆匹配情況以骨盆入射角與腰椎前凸角差值＜ 10°、腰椎前凸角=（骨盆入射角+胸椎后凸角）/2+10°為正常［9］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用二分類非條件logistic 回歸對差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素分析；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者相關(guān)因素和手術(shù)相關(guān)因素

在患者相關(guān)因素中，2 組的性別、年齡、是否體力勞動(dòng)、吸煙、飲酒、病變節(jié)段差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）；受教育程度、病程、BMI、瘢痕體質(zhì)、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能疾病、皮質(zhì)醇激素使用史、術(shù)前脊柱-骨盆匹配情況的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。在手術(shù)相關(guān)因素中，2 組的融合節(jié)段、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中置釘次數(shù)、下床活動(dòng)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）；而是否腦脊液漏、椎弓根螺釘位置、術(shù)后脊柱-骨盆匹配情況、是否佩戴支具差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 2組患者相關(guān)因素和手術(shù)相關(guān)因素Tab. 1 Patient-related factors and operation-related factors of 2 groups

2.2 FBSS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，患者病程長、有瘢痕體質(zhì)、有糖尿病、術(shù)前脊柱-骨盆匹配異常、術(shù)后椎弓根螺釘位置靠內(nèi)是老年LSS 患者發(fā)生FBSS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表2）。

表2 FBSS 影響因素的多因素logistic回歸分析Tab. 2 Multivariate logistic regression analysis of influencing factors for FBSS

3 討 論

既往關(guān)于FBSS 危險(xiǎn)因素的研究主要集中在腰椎椎間盤突出癥等疾病的手術(shù)操作、合并疾病以及病情嚴(yán)重程度等方面。許文博［10］的研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)BSS的發(fā)生與手術(shù)依從性差、手術(shù)節(jié)段多、骨質(zhì)疏松、椎弓根螺釘位置偏內(nèi)、手術(shù)時(shí)間長有關(guān)。本研究主要針對老年LSS 患者PLIF 術(shù)后FBSS 的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)BSS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括病程長、有瘢痕體質(zhì)、有糖尿病、術(shù)前脊柱-骨盆匹配度異常、椎弓根螺釘位置靠內(nèi)，其結(jié)果與其他老年腰椎退行性疾病術(shù)后發(fā)生FBSS 的結(jié)果大致相符。

老年患者往往病程較長，腰椎退行性變嚴(yán)重，甚至多存在退行性側(cè)凸畸形，因而手術(shù)操作更加復(fù)雜，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性更高。本研究發(fā)現(xiàn)，病程＞ 2 年的患者術(shù)后發(fā)生FBSS 的可能性較病程≤2 年的患者高。這可能與病程長的患者腰椎退行性變更嚴(yán)重有關(guān)，尤其是老年患者常合并多個(gè)退行性變因素，神經(jīng)壓迫癥狀時(shí)間較長，神經(jīng)損傷多不可逆，即使術(shù)中充分減壓，術(shù)后神經(jīng)功能改善也有限。因此，病程長的患者術(shù)后癥狀緩解可能不夠理想，也更加容易發(fā)生FBSS。

手術(shù)部位瘢痕形成是FBSS發(fā)生的重要原因［11］。組織修復(fù)過程中的炎性反應(yīng)過程中產(chǎn)生的促炎因子引起手術(shù)部位的病理生理反應(yīng)，尤其是局部組織的增生對減壓節(jié)段的神經(jīng)根和竇椎神經(jīng)產(chǎn)生刺激，從而產(chǎn)生疼痛癥狀［12］。有研究［13］發(fā)現(xiàn)，硬膜瘢痕明顯者，下肢放射痛風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究也發(fā)現(xiàn)瘢痕體質(zhì)的患者更容易發(fā)生FBSS。在臨床工作中，術(shù)前須與患者及家屬做好相關(guān)溝通，術(shù)中輕柔操作，減少對組織的刺激和損傷，減少術(shù)后瘢痕組織的形成，以降低FBSS 的發(fā)生率。

既往研究［14-15］提示，糖尿病患者多存在代謝異常，包括椎間盤的營養(yǎng)代謝、神經(jīng)代謝，這些因素是影響術(shù)后恢復(fù)的重要因素。老年患者由于機(jī)體存在不同程度的衰老，多存在代謝異常，且很多老年患者本身就患有糖尿病等代謝性疾病，術(shù)后恢復(fù)較年輕人更加困難。本研究發(fā)現(xiàn)，有糖尿病的老年患者術(shù)后發(fā)生FBSS 的可能性更大。因此，老年LSS 患者圍手術(shù)期的血糖控制、營養(yǎng)均衡非常重要，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的血糖控制和營養(yǎng)方案，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［16］。

老年LSS 患者不僅存在較嚴(yán)重的腰椎退行性改變，也存在脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)的失衡。手術(shù)目的之一就是糾正脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)的異常，這也是衡量手術(shù)效果的指標(biāo)之一。有研究［9］發(fā)現(xiàn)，術(shù)后腰痛的發(fā)生與骨盆傾斜角增大有關(guān)。有研究［17］發(fā)現(xiàn)，脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)失衡患者的臨床癥狀明顯重于未失衡患者，如單純解決病變節(jié)段而忽視矢狀位的重建，往往會降低臨床療效。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)BSS 組中有更多患者存在脊柱-骨盆匹配異常，術(shù)前脊柱-骨盆匹配異常是術(shù)后發(fā)生FBSS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，針對脊柱-骨盆匹配異常的患者，術(shù)前應(yīng)規(guī)劃好是否需要糾正脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)失衡及糾正到何種程度，以減少FBSS 的發(fā)生。

椎弓根螺釘?shù)奈恢梅从沉似渑c神經(jīng)根的關(guān)系，椎弓根螺釘位置偏內(nèi)會導(dǎo)致患者出現(xiàn)下肢癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)BSS 組中有更多患者存在椎弓根螺釘位置偏內(nèi)的情況，且椎弓根螺釘偏內(nèi)是FBSS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于患者腰椎結(jié)構(gòu)嚴(yán)重紊亂，徒手置釘存在較大困難，在置釘過程中須嚴(yán)格按照操作指南進(jìn)行，術(shù)中應(yīng)多次行正側(cè)位透視，確保椎弓根螺釘?shù)奈恢谜_。

既往文獻(xiàn)［18-23］報(bào)道，骨質(zhì)疏松、受教育程度、體力勞動(dòng)、出血量、減壓節(jié)段、融合節(jié)段、BMI 等是FBSS 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；但本研究結(jié)果顯示，受教育程度、體力勞動(dòng)、術(shù)中出血量、減壓節(jié)段、融合節(jié)段等因素均不是FBSS 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與選擇的患者主要為老年患者、多來自鄉(xiāng)村、術(shù)中控制性降壓、術(shù)前明確責(zé)任節(jié)段、徹底減壓及無絕對超重患者等因素有關(guān)。本研究未對骨質(zhì)疏松這一因素進(jìn)行分析，主要原因是本院骨密度檢查屬于內(nèi)分泌科檢查項(xiàng)目，其報(bào)告結(jié)果未保存在脊柱外科病歷中，導(dǎo)致納入病歷中極少患者有骨密度檢查報(bào)告，因此未將這一因素納入分析。

綜上，老年LSS 患者術(shù)后發(fā)生FBSS 是多因素共同作用的結(jié)果，既和患者疾病本身因素相關(guān)，也和手術(shù)因素相關(guān)。因此，預(yù)防FBSS 的發(fā)生須從多方面著手，尤其是術(shù)前的有效溝通及手術(shù)規(guī)范操作對預(yù)防FBSS 的發(fā)生具有重要作用。本研究存在一定局限性。首先，隨著術(shù)者技術(shù)能力的提高，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中對周圍組織的損傷也逐漸減少，這也可能降低FBSS 的發(fā)生率，本研究未對此因素進(jìn)行分析。其次，本研究為回顧性研究，一些主觀指標(biāo)難以量化，混雜因素較多而難以控制混雜偏倚。最后，納入指標(biāo)有限，如冠狀面失衡、骨質(zhì)疏松等因素均未納入分析。今后仍需開展大樣本研究進(jìn)一步探討老年LSS 患者術(shù)后發(fā)生FBSS 的危險(xiǎn)因素。