張 耀，沈憶新*，苗 勝，韓培峰，江永亮，濮夢(mèng)陽(yáng)

1.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，蘇州 215004

2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷市第一人民醫(yī)院骨科，宿遷 223800

脊髓型頸椎?。–SM）是一種慢性壓迫頸脊髓的疾病，是成人最常見的脊髓損傷形式［1］。CSM 可由多種病理因素引起，包括退行性椎間盤疾病、關(guān)節(jié)增生和韌帶肥大或骨化，這些變化通過直接壓迫脊髓或脊髓血管導(dǎo)致脊髓損傷［2］。CSM 患者的脊髓損傷涉及靜態(tài)因素與動(dòng)態(tài)因素，在前置靜態(tài)因素存在的條件下，動(dòng)態(tài)因素引起的脊髓動(dòng)態(tài)損傷及反復(fù)微創(chuàng)將導(dǎo)致脊髓損傷加重［3］。傳統(tǒng)中立位頸椎MRI 可清楚顯示椎間盤突出、脊髓受壓和椎管狹窄等信息，卻無(wú)法發(fā)現(xiàn)頸椎動(dòng)態(tài)變化下的脊髓隱匿性壓迫。為了進(jìn)一步明確動(dòng)態(tài)因素在脊髓損傷中的作用，頸椎動(dòng)態(tài)MRI（DMRI）越來越多地應(yīng)用于CSM患者的檢查。Michelini 等［4］認(rèn)為，頸椎DMRI 是很有前景的診斷工具，診斷輕微或隱匿脊髓壓迫優(yōu)于傳統(tǒng)靜態(tài)MRI。

目前，頸椎DMRI 檢查仍有一定的盲目性，檢查的指征主要是依據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷，缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)于DMRI 檢查是否會(huì)引發(fā)脊髓動(dòng)態(tài)損傷少有報(bào)道。有研究［5］認(rèn)為，頸椎活動(dòng)有加重脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)，頸椎過度屈伸的機(jī)械應(yīng)力可能導(dǎo)致脊髓過度拉伸或壓縮軸突，導(dǎo)致脊髓傳導(dǎo)功能障礙。有部分CSM 患者在經(jīng)歷輕微的創(chuàng)傷性事件后，導(dǎo)致原有脊髓功能障礙急性加重、甚至出現(xiàn)癱瘓［6］。因此，本研究通過分析行DMRI 檢查的87 例CSM 患者臨床資料，探究DMRI 的價(jià)值及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎X線、CT、MRI檢查確診為多節(jié)段CSM。②中立位MRI表現(xiàn)為脊髓壓迫不顯著，但癥狀、體征明顯；或脊髓存在高信號(hào)改變。③精神狀態(tài)正常、可配合DMRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾??；②頸椎骨折脫位、嚴(yán)重畸形、手術(shù)、腫瘤及炎癥史；③后縱韌帶骨化癥或創(chuàng)傷性脊髓損傷；④無(wú)法耐受DMRI檢查。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2019年1月—2021年9月在蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院行頸椎DMRI檢查的87例CSM患者，其中MRI T2加權(quán)像無(wú)脊髓信號(hào)改變61例，病程中位數(shù)5（1 ～ 20）個(gè)月，高信號(hào)改變26例，病程中位數(shù)12（1 ～ 60）個(gè)月，患者一般資料見表1。本研究經(jīng)蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（審批號(hào)：JD-LK-2020-061-01）。

表1 患者基本信息Tab. 1 Basic information of patients

1.2 檢查方法

患者取仰臥位，采用0.25 T 場(chǎng)強(qiáng)的G-SCAN（ESAOTE，意大利）行頸椎前屈、中立、后伸位DMRI 檢查。用配套頸部項(xiàng)圈固定頸部，前屈位項(xiàng)圈為30°，后伸位項(xiàng)圈為-30°，對(duì)于難以維持屈伸角度的患者，則通過頭下或肩部墊枕或去枕的方式維持檢查角度（圖1）。矢狀位T2 快速自旋回波序列（TR：2 260 ms；TE：120 ms；層厚：4.0 mm）成像；橫斷面T2 快速自旋回波序列（TR：10 ms；TE：5 ms；層厚：1.7 mm）成像。1 名脊柱外科醫(yī)師陪同患者進(jìn)行DMRI 檢查，如患者在檢查過程中出現(xiàn)任何不適，則終止檢查。

圖1 頸椎DMRI檢查體位Fig. 1 Position of cervical vertebrae in DMRI examination

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)屈、伸位與中立位MRI T2加權(quán)像進(jìn)行對(duì)比，當(dāng)中立位無(wú)明顯脊髓受壓，屈、伸位存在脊髓前方、后方或前后同時(shí)受壓，脊髓形態(tài)因壓迫發(fā)生變形視為存在動(dòng)態(tài)隱匿性壓迫。記錄患者DMRI檢查前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分［7］。DMRI檢查前后詢問患者癥狀并進(jìn)行查體，若檢查后原有癥狀或體征加重或出現(xiàn)新的癥狀與體征考慮為短期內(nèi)脊髓損傷加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將數(shù)據(jù)錄入Office 2019 中進(jìn)行記錄與整理，采用SPSS 17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)數(shù)據(jù)對(duì)比；以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

87 例患者中17 例（19.5%）存在脊髓隱匿性壓迫，其中2 例在前屈位MRI 檢查中發(fā)現(xiàn)，15 例在后伸位MRI 檢查中發(fā)現(xiàn)（表2）。DMRI 檢查后73 例患者無(wú)明顯不適，出現(xiàn)頸肩部不適5 例，輕度頭暈4例，呼吸不暢、輕度胸悶3 例，惡心2 例，患者新發(fā)不適癥狀均于次日查房時(shí)改善（表2）。DMRI 檢查后VAS 評(píng)分無(wú)下降（表2）。85 例患者無(wú)脊髓神經(jīng)損傷加重，2 例脊髓鉗夾伴MRI T2 加權(quán)像高信號(hào)改變患者檢查后癥狀、體征加重，其中1 例訴左手精細(xì)活動(dòng)受限加重，雙側(cè)霍夫曼征較檢查前更明顯（圖2）；另1 例訴手指麻木、感覺減退加重（表2）。

圖2 典型病例影像學(xué)資料Fig. 2 Imaging data of a typical case

表2 DMRI檢查后不適主訴、VAS 評(píng)分及病情變化Tab. 2 Complaint of discomfort，VAS score and changes of patient’s condition after DMRI examination

3 討 論

3.1 頸椎DMRI的診斷價(jià)值

有研究［8］表明，頸椎中立位MRI 上脊髓壓迫表現(xiàn)不明顯，但有臨床癥狀惡化或進(jìn)展的CSM 患者，DMRI 是檢測(cè)動(dòng)態(tài)脊髓壓迫的有效工具。本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)及研究目的：①中立位壓迫不顯著但癥狀、體征明顯，或脊髓存在高信號(hào)改變，探究癥狀是否與動(dòng)態(tài)隱匿壓迫有關(guān)，脊髓信號(hào)改變是否為動(dòng)態(tài)擠壓所致。②中立位MRI 表現(xiàn)為多節(jié)段壓迫，有的節(jié)段壓迫顯著，有的不顯著，探究動(dòng)態(tài)變化時(shí)壓迫是否存在差異，為手術(shù)減壓節(jié)段提供參考。結(jié)果顯示，19.5%的患者存在脊髓隱匿壓迫，后伸位時(shí)更為顯著。Hayashi 等［9］采用DMRI 檢查對(duì)435 例CSM 患者的2 610 個(gè)頸椎節(jié)段進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)1.6%的節(jié)段在前屈位出現(xiàn)新的脊髓受壓，8.3%的節(jié)段在后伸位上出現(xiàn)新的脊髓受壓，證實(shí)常規(guī)中立位MRI 低估了脊髓受壓情況。雖然，DMRI 可以發(fā)現(xiàn)脊髓隱匿壓迫，但陽(yáng)性率并不高，主要原因是缺少統(tǒng)一的指征，若能在中立位MRI 或動(dòng)力位X 線片上發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)隱匿壓迫的相關(guān)指標(biāo)，將會(huì)為預(yù)測(cè)脊髓隱匿壓迫提供參考，為DMRI 檢查提供依據(jù)，從而提高DMRI 檢查的陽(yáng)性率，減少不必要的檢查。Chen等［10］發(fā)現(xiàn)，C7椎管直徑≤10 mm，后伸位MRI 觀察到脊髓發(fā)生撞擊的概率從31%增加到79%。頸椎DMRI 的檢查指征仍需要進(jìn)一步探究。

頸椎DMRI 檢查旨在最大限度地發(fā)現(xiàn)隱匿的機(jī)械性脊髓壓迫因素，然而即便發(fā)現(xiàn)存在隱匿壓迫，在解釋壓迫與癥狀間的關(guān)系或指導(dǎo)手術(shù)治療時(shí)也應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。Kim 等［11］發(fā)現(xiàn)，在10 例無(wú)癥狀志愿者中有3 例在后伸位脊髓壓迫水平增加，雖然觀察到脊髓壓迫，但是并沒有引起顯著的臨床癥狀，因此，認(rèn)為無(wú)癥狀的脊髓受壓不是手術(shù)指征。Jha 等［12］對(duì)66例存在頸痛的患者行頸椎DMRI 檢查發(fā)現(xiàn)，后伸位脊髓壓迫發(fā)生率高于前屈位，然而，后伸位脊髓壓迫加重并不一定會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的脊髓病，這一發(fā)現(xiàn)對(duì)非手術(shù)治療患者頸部體位的維持提供了重要證據(jù)。

對(duì)于存在屈伸位脊髓隱匿壓迫的CSM 患者，應(yīng)首先排除導(dǎo)致脊髓損傷的其他可能性，以動(dòng)態(tài)隱匿脊髓壓迫來解釋癥狀時(shí)應(yīng)該慎重。對(duì)于癥狀較輕的CSM 患者，脊髓隱匿壓迫應(yīng)該先進(jìn)行非手術(shù)治療，頸椎DMRI 發(fā)現(xiàn)的隱匿壓迫為CSM 患者頸部的體位管理提供了直接的證據(jù)。脊髓隱匿壓迫是否需要手術(shù)減壓目前尚無(wú)統(tǒng)一意見，鐘遠(yuǎn)鳴等［13］對(duì)常規(guī)MRI檢查無(wú)明顯脊髓受壓征象，而DMRI 檢查中脊髓呈波浪樣壓跡或念珠樣改變的8 例CSM 患者采用頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療，術(shù)后7 例患者癥狀都有不同程度的恢復(fù)，1 例患者癥狀加重，術(shù)后半年改良日本骨科學(xué)會(huì)（mJOA）評(píng)分改善率都在50%以上。本研究認(rèn)為，對(duì)于癥狀明顯的CSM 患者，排除其他脊髓損傷因素的情況下，若合并有節(jié)段動(dòng)態(tài)不穩(wěn)、椎管狹窄等脊髓功能惡化的危險(xiǎn)因素時(shí)，有理由對(duì)隱匿壓迫節(jié)段進(jìn)行手術(shù)治療。但目前頸椎DMRI檢查指導(dǎo)手術(shù)治療尚缺少統(tǒng)一的預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 頸椎DMRI檢查的安全性

由于頸椎DMRI 需要在屈、伸位進(jìn)行檢查，且每個(gè)體位要掃描10 ～ 15 min，患者難免會(huì)因體位導(dǎo)致檢查后出現(xiàn)不適癥狀。本研究中有14 例患者DMRI 檢查后出現(xiàn)不適，其中頸肩部不適5 例，輕度頭暈4 例，呼吸不暢、輕度胸悶3 例，惡心2 例，以上新發(fā)不適均于次日查房時(shí)改善?；颊咝掳l(fā)不適主訴并無(wú)特異性，主要是檢查時(shí)頸部長(zhǎng)時(shí)間處于屈、伸體位所致，還有幽閉的環(huán)境，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸悶、惡心等不適。檢查后VAS 評(píng)分與檢查前相比無(wú)顯著變化，表明頸椎DMRI 檢查不會(huì)顯著加重頸部疼痛及不適。

有研究［14］表明，頸椎DMRI 檢查安全性較高，在兒童頸椎檢查中可在沒有神經(jīng)外科醫(yī)師的監(jiān)督下安全進(jìn)行。本研究結(jié)果顯示，DMRI 檢查后85 例患者無(wú)脊髓神經(jīng)損傷加重，2 例脊髓鉗夾伴MRI T2 加權(quán)像高信號(hào)改變者DMRI 檢查后，1 例訴左手精細(xì)活動(dòng)受限加重，雙側(cè)霍夫曼征較前更明顯，另1 例訴手指感覺減退加重，提示脊髓鉗夾損傷伴MRI T2加權(quán)像高信號(hào)改變者行頸椎DMRI 檢查應(yīng)該謹(jǐn)慎，頸椎動(dòng)態(tài)變化下有加重脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)脊髓發(fā)生高信號(hào)改變時(shí)，脊髓在靜態(tài)壓迫及動(dòng)態(tài)反復(fù)微創(chuàng)下已經(jīng)發(fā)生損傷，此時(shí)脊髓在屈伸變化時(shí)的損傷風(fēng)險(xiǎn)可能更高。脊髓的鉗夾會(huì)影響其在椎管內(nèi)滑動(dòng)、伸縮，形成節(jié)段性拴系，導(dǎo)致脊髓活動(dòng)受限，屈伸時(shí)導(dǎo)致軸向拉力與剪切力集中，造成脊髓損傷。喬峰等［15］認(rèn)為，壓迫節(jié)段椎管矢狀徑的變化使脊髓的整體性和連續(xù)性發(fā)生改變，使脊髓產(chǎn)生相應(yīng)的病理改變。受壓后水腫的頸脊髓由于受到軟脊膜約束無(wú)法繼續(xù)擴(kuò)張，致使受壓節(jié)段內(nèi)壓力不斷升高，引起軸突和髓鞘變性，從而表現(xiàn)出臨床癥狀［16］。因此，對(duì)脊髓鉗夾損傷伴MRI T2 加權(quán)像高信號(hào)改變者而言，生活中脊髓動(dòng)態(tài)損傷風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，最好予以頸部制動(dòng)，盡早手術(shù)治療。脊髓高信號(hào)改變的CSM 患者，若中立位MRI 檢查提示有前后方壓迫因素存在，但脊髓壓迫不重或中立位MRI 所示壓迫無(wú)法解釋高信號(hào)改變時(shí)，排除頸脊髓占位性病變后，可推測(cè)是動(dòng)態(tài)隱匿壓迫所致，尤其是后伸位的壓迫，此類患者可在不做DMRI 檢查的情況下推測(cè)存在隱匿性壓迫。本研究中脊髓高信號(hào)改變而無(wú)鉗夾損傷的CSM患者，DMRI檢查未見明顯的損傷加重。因此，脊髓高信號(hào)改變并非DMRI 檢查的禁忌證，對(duì)存在脊髓高信號(hào)改變但無(wú)鉗夾損傷、壓迫不重的CSM 患者可行DMRI 檢查。

頸椎DMRI 檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)屈伸位脊髓隱匿壓迫具有一定價(jià)值，但目前檢查指征缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致檢查陽(yáng)性率偏低，多數(shù)檢查為非必要的，為避免造成不必要的浪費(fèi)，未來應(yīng)進(jìn)一步研究規(guī)范檢查指征，充分發(fā)揮頸椎DMRI 的臨床價(jià)值。對(duì)于中立位MRI 上存在脊髓鉗夾損傷伴MRI T2 加權(quán)像高信號(hào)改變的CSM 患者，頸椎在屈、伸位時(shí)脊髓壓迫有加重可能，據(jù)此可判斷脊髓信號(hào)改變?cè)从趧?dòng)態(tài)壓縮，無(wú)須行DMRI 檢查，且DMRI 檢查有加重脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。