王 亮 ，王 璨2，楊海松，盧旭華，2，3*

1.海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院骨科，上海 200003

2.川北醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，南充 637100

3.上海理工大學(xué)健康科學(xué)與工程學(xué)院，上海 200433

骨質(zhì)疏松是以骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化為主要特征的一種全身性骨病，骨折是骨質(zhì)疏松最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥［1］。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）是老年人最常見的脊柱骨折，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）是治療OVCF 的一種安全有效的手術(shù)方法［2］，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛改善明顯、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢，但在恢復(fù)傷椎高度方面效果欠佳［3］。楊惠林等［4］認(rèn)為，PVP 難以充分恢復(fù)椎體高度、糾正脊柱后凸畸形，將導(dǎo)致脊柱后方軟組織張力失衡及脊柱小關(guān)節(jié)紊亂、退行性變，造成腰背部后期疼痛。目前臨床對于PVP 術(shù)中如何恢復(fù)椎體高度仍存在爭議。手法復(fù)位主要是通過腰椎背伸使前縱韌帶過伸牽拉椎體，進(jìn)而使壓縮的椎體高度得到一定程度的恢復(fù)。本研究采用手法復(fù)位結(jié)合PVP 治療老年單節(jié)段胸腰椎OVCF，分析其臨床效果，為臨床治療OVCF 提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞ 60 歲，經(jīng)骨密度檢查證實(shí)為骨質(zhì)疏松癥；②經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折；③MRI 示后背痛與壓縮性骨折關(guān)系密切，且為新鮮壓縮性骨折；④CT 或MRI 示椎體后壁完整，骨折線未越過椎體后緣，無后方韌帶復(fù)合體損傷、神經(jīng)根受損、脊髓或馬尾受壓跡象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并臟器衰竭，全身評估不能耐受手術(shù)；②合并脊柱惡性腫瘤、結(jié)核、韌帶骨化等病變；③嚴(yán)重的脊柱退行性畸形；④合并骨代謝性疾病。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2019 年3 月—2021 年3 月海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院收治的老年單節(jié)段胸腰椎OVCF患者84 例，其中54 例采取手法復(fù)位結(jié)合PVP 治療（手法復(fù)位組），30 例采用單純PVP 治療（傳統(tǒng)組）。2 組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 2組患者一般資料Tab. 1 General data of 2 groups

1.2 手術(shù)方法

手法復(fù)位組患者行靜脈注射全身麻醉，取俯臥位，助手分別牽引患者兩側(cè)腋窩及雙側(cè)足踝，使患者保持過伸牽引，然后術(shù)者雙手用力向下按壓骨折椎體棘突，出現(xiàn)骨折復(fù)位細(xì)微響聲后，采用C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)傷椎高度較術(shù)前有所改善。手法復(fù)位后，用碘伏消毒皮膚后做雙側(cè)切口，在C形臂X線機(jī)透視下確定骨折椎體椎弓根后進(jìn)行穿刺，透視確認(rèn)穿刺針位于傷椎椎弓根內(nèi)，穿刺至椎體前1/3，透視下將針尖調(diào)整后向傷椎內(nèi)注入拉絲期骨水泥，待骨水泥凝固后拔出穿刺針。術(shù)后24 h患者可佩戴支具下床活動。傳統(tǒng)組術(shù)前不做手法復(fù)位，采用傳統(tǒng)PVP治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中骨水泥注入量（≥2.5 mL 且＜ 4.0 mL為低劑量，≥4 mL 且＜ 6 mL 為高劑量［6］）及術(shù)后骨水泥滲漏情況。側(cè)位X 線片上測量手術(shù)前后傷椎Cobb 角（傷椎上位椎體上終板和下位椎體下終板延長線間的夾角）及傷椎前緣高度（傷椎前上緣和前下緣之間的距離），并計(jì)算傷椎前緣高度恢復(fù)率，傷椎前緣高度恢復(fù)率（%）=（術(shù)后傷椎前緣高度-術(shù)前傷椎前緣高度）/術(shù)前傷椎前緣高度×100%；數(shù)據(jù)分別由3 名研究人員進(jìn)行測量，取平均值。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［7］評價(jià)疼痛程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，患者隨訪＞ 12 個月，均未發(fā)生肺栓塞、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。手法復(fù)位組術(shù)中骨水泥注入量明顯大于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。手法復(fù)位組術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏7 例，其中椎間盤滲漏5 例、椎旁滲漏2 例；傳統(tǒng)組術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏4 例，其中椎間盤滲漏3 例、椎旁滲漏1 例；2 組骨水泥滲漏率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。2 組術(shù)后傷椎Cobb 角、傷椎前緣高度及VAS 評分較術(shù)前顯著改善，手法復(fù)位組改善情況優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。手法復(fù)位組典型病例影像學(xué)資料見圖1。

圖1 手法復(fù)位組典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in manual reduction group

表2 手術(shù)指標(biāo)Tab. 2 Operation indicator

3 討 論

骨質(zhì)疏松癥是老年人臨床常見疾病，胸腰椎壓縮性骨折是其較為常見的并發(fā)癥，具有較高的致殘率和死亡率［8］。PVP 是目前臨床治療OVCF 的常用術(shù)式，椎體后凸成形術(shù)（PKP）是在PVP 基礎(chǔ)上改良的新型術(shù)式。然而，有研究［9］表明，PVP 與PKP 對OVCF患者椎體高度的恢復(fù)及Cobb 角的改善效果并無明顯差異，而PVP 具有手術(shù)時(shí)間短且術(shù)中輻射量較小的優(yōu)勢。Yang 等［10］報(bào)道，在老年OVCF 的治療中，PVP 可更有效地緩解疼痛，改善患者臨床功能，并發(fā)癥發(fā)生率低于非手術(shù)治療。但是，PVP 對椎體高度的恢復(fù)是有限的，且未能很好地解決骨折引起的脊柱后凸畸形，這也是影響PVP 療效的重要因素。因此，PVP 術(shù)中如何有效恢復(fù)椎體高度成為研究熱點(diǎn)。

本研究采用手法復(fù)位結(jié)合PVP 治療老年單節(jié)段胸腰椎OVCF，并與傳統(tǒng)PVP 進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，手法復(fù)位組術(shù)后VAS 評分優(yōu)于傳統(tǒng)組，提示術(shù)前進(jìn)行手法復(fù)位可有效減輕患者術(shù)后疼痛，改善運(yùn)動能力。有研究［11］顯示，PVP 治療OVCF，疼痛的緩解與椎體高度恢復(fù)率存在密切相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，2 組術(shù)后傷椎前緣高度均較術(shù)前有所恢復(fù)，且手法復(fù)位組優(yōu)于傳統(tǒng)組。何升華等［12］采用手法復(fù)位聯(lián)合PVP 治療OVCF，發(fā)現(xiàn)其在緩解腰背部疼痛、恢復(fù)傷椎高度及糾正脊柱后凸畸形等方面均有優(yōu)勢，且安全性較高，與本研究結(jié)論一致。以上結(jié)果證實(shí)，結(jié)合手法復(fù)位的PVP 可較好地糾正后凸畸形、恢復(fù)椎體高度，彌補(bǔ)單純PVP 難以恢復(fù)椎體高度的缺陷。

目前國內(nèi)PVP 的麻醉方式主要有局部麻醉和全身麻醉2 種方式。雖然局部麻醉下行PVP 有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中及術(shù)后呼吸道相關(guān)并發(fā)癥少、術(shù)中可及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)癥狀等優(yōu)點(diǎn)［13］，但有研究［14］表明，全身麻醉后患者全身肌肉處于松弛狀態(tài)，更有利于對椎體進(jìn)行手法復(fù)位并獲得滿意的復(fù)位效果。手法復(fù)位后傷椎高度可獲一定程度的恢復(fù)，矯正了脊柱的后凸畸形；同時(shí)，傷椎內(nèi)空隙容積增大，增加了骨水泥的注入量，使注入的骨水泥在傷椎內(nèi)的分布更加合理，固定連接斷裂的骨小梁，更好地恢復(fù)椎體的機(jī)械性能，使骨水泥在強(qiáng)化傷椎、固定骨折、承載負(fù)重等方面的作用增強(qiáng)［15-16］。同時(shí)，骨水泥的熱效應(yīng)及其毒性能夠使骨折椎體的內(nèi)部及周圍神經(jīng)組織變性壞死，降低患者對疼痛的敏感性，從而減輕疼痛，提高生活質(zhì)量，快速恢復(fù)活動能力，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［17］。

骨水泥滲漏是PVP 的嚴(yán)重并發(fā)癥。有研究［18］表明，椎體壓縮程度越高，骨水泥滲漏的可能性越大。傷椎高度恢復(fù)后，椎體內(nèi)有較大的空間緩解骨水泥注射時(shí)的壓力，降低了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，使手術(shù)更加安全［19］。但也有研究［20］認(rèn)為，手法復(fù)位后傷椎高度恢復(fù)，椎體內(nèi)存在裂隙或骨缺損，注入骨水泥時(shí)更易出現(xiàn)骨水泥滲漏等情況。還有研究［21］認(rèn)為，椎體高度恢復(fù)并不是疼痛緩解的主要原因，且椎體高度恢復(fù)越多，骨水泥使用量越高，骨水泥滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加。但本研究發(fā)現(xiàn)，手法復(fù)位組和傳統(tǒng)組的骨水泥滲漏率無明顯差異，認(rèn)為手法復(fù)位結(jié)合PVP 治療不會增加骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，手法復(fù)位結(jié)合PVP 治療老年單節(jié)段胸腰椎OVCF安全、有效，有利于恢復(fù)傷椎高度，維持脊柱序列的穩(wěn)定性，可以較好地防止術(shù)后胸腰椎后凸畸形的發(fā)生、發(fā)展，值得臨床廣泛使用。但本研究樣本量偏小，未來須擴(kuò)大樣本量對本研究結(jié)論進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。