胡宇坤，高書濤，盛偉斌，2，3，甫拉提·買買提，2，3*

1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科，烏魯木齊 830054

2.新疆地區(qū)高發(fā)疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(新疆醫(yī)科大學(xué) )，烏魯木齊 830054

3.新疆骨科疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，烏魯木齊 830054

化膿性脊柱炎是一種脊柱非特異性感染，是包括椎體骨髓炎、脊柱椎間盤炎、硬膜外膿腫、化膿性小關(guān)節(jié)炎等在內(nèi)的一組疾?。?］。其發(fā)生率相對(duì)較低，好發(fā)年齡為50 ～ 70 歲，男性較女性多見，男女之比為1.5 ～ 2.0，近年來，隨著易感人群的增加及診斷手段的不斷提高，其發(fā)生率呈上升趨勢(shì)［2］?；撔约怪鬃畛Ｒ姷闹虏【鸀榻瘘S色葡萄球菌，約占50%，好發(fā)部位為腰椎，其次為胸椎、頸椎。由于其早期癥狀不典型，易出現(xiàn)診斷延遲，可能在確診時(shí)就已經(jīng)發(fā)生神經(jīng)功能障礙、脊柱畸形，甚至癱瘓［3］。手術(shù)治療可阻止疾病進(jìn)展，改善患者癥狀及神經(jīng)功能。2013年11月—2021年1月，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)治療化膿性脊柱炎患者83例，術(shù)后輔以抗感染藥物治療，獲得滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查［白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平］、影像學(xué)檢查顯示脊柱感染征象，且經(jīng)病原微生物培養(yǎng)或病理檢查確診為化膿性脊柱炎；②血培養(yǎng)或組織培養(yǎng)檢查完善；③非手術(shù)治療無效，存在持續(xù)性背痛、抗生素?zé)o法控制感染進(jìn)展或出現(xiàn)菌血癥；④脊髓受壓伴神經(jīng)功能受損和/或節(jié)段不穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)核分枝桿菌、布魯桿菌、真菌等其他病原體感染；②既往有脊柱手術(shù)和/或有創(chuàng)操作史。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入化膿性脊柱炎患者83 例，其中男51 例、女32 例，年齡為6 ～ 89 歲，平均52.8 歲；病變節(jié)段：頸椎13 例，胸椎5 例，腰椎65 例［其中好發(fā)節(jié)段為L(zhǎng)4/L5（19 例）和L5/S1（14例）］。主要癥狀及合并癥：局部疼痛83 例，發(fā)熱37例，神經(jīng)癥狀46 例；合并糖尿病18 例，合并高血壓16 例。體溫＞ 38℃的患者在發(fā)熱時(shí)采集血液標(biāo)本進(jìn)行血培養(yǎng)，如第1 次培養(yǎng)結(jié)果為陰性可進(jìn)行二次血培養(yǎng)；未獲得血培養(yǎng)結(jié)果的患者術(shù)前在CT 引導(dǎo)下穿刺獲取病變部位組織行宏基因二代測(cè)序（mNGS）及組織培養(yǎng)；術(shù)前未能采集到病原體的患者，則術(shù)中從感染節(jié)段（終板、椎間盤、椎旁組織）采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)和病理檢查。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

根據(jù)患者感染部位、鄰近椎體破壞程度和神經(jīng)壓迫情況制訂手術(shù)方式，其中前路手術(shù)14 例，后路手術(shù)60 例，前后聯(lián)合入路手術(shù)9 例，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。后路手術(shù)：患者全身麻醉后取俯臥位，做后路正中切口，椎弓根螺釘置入感染椎體及相鄰椎體，行單側(cè)或雙側(cè)半椎板切除進(jìn)行椎管減壓，在保護(hù)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的前提下，用刮勺和刮刀進(jìn)行椎間隙壞死組織的清理，用大量生理鹽水充分沖洗病灶區(qū)域，局部撒入萬古霉素粉末。選取大小合適的置入物（自體骨或同種異體骨及聚醚醚酮融合器）置入椎間隙，將取出的壞死組織進(jìn)行病原培養(yǎng)和病理檢查。骨破壞嚴(yán)重、缺損較大、后方植骨困難的患者采用前路病灶清除術(shù)：患者全身麻醉后取側(cè)臥位，做肋緣下斜切口，逐層剝離進(jìn)入椎體前方，注意保護(hù)周圍血管和臟器，使用刮勺和刮刀徹底清除壞死組織，創(chuàng)造良好植骨床，操作時(shí)注意保護(hù)后方硬膜，清創(chuàng)后徹底沖洗病灶區(qū)域，局部撒入萬古霉素粉末，使用自體骨或同種異體骨進(jìn)行椎間融合。當(dāng)患者合并后凸畸形同時(shí)存在較大椎旁膿腫或腰大肌膿腫時(shí)，采用前后聯(lián)合入路手術(shù)。

術(shù)后根據(jù)病原體培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素，若培養(yǎng)結(jié)果為陰性或未收集到標(biāo)本則使用廣譜抗生素；給藥途徑為靜脈滴注，待疼痛程度緩解，CRP下降≥50%且無殘留神經(jīng)功能障礙或脊柱節(jié)段不穩(wěn)后，改為口服抗生素；抗生素治療總療程為6 周，如感染廣泛累及椎旁軟組織和/或椎旁或腰大肌膿腫未引流的患者延長(zhǎng)至8 周。

1.3 療效評(píng)價(jià)

記錄住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況，以及術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月及末次隨訪時(shí)的WBC、ESR、CRP 水平等指標(biāo)。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分［4］評(píng)估疼痛程度，采用美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）分級(jí)［5］評(píng)估神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)（上四分位數(shù)，下四分位數(shù)）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，除1 例患者死亡，其余患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12 ～ 46個(gè)月，平均25.2個(gè)月；住院時(shí)間為6 ～ 30（18.11±8.01） d，前路手術(shù)為（15.36±7.95） d，后路手術(shù)為（19.25±10.25） d，前后聯(lián)合入路手術(shù)為（20.33±8.47） d；手術(shù)時(shí)間為45 ～ 345（151.67±58.82） min，前路手術(shù)為（118.86±47.35） min，后路手術(shù)為（146.33±51.92） min，前后聯(lián)合入路手術(shù)為（238.33±37.33） min；術(shù)中出血量為50 ～ 1 200 mL，中位數(shù)為200（100，350） mL，前路手術(shù)為（142.31±63.27） mL，后路手術(shù)為（226.67±90.88） mL，前后聯(lián)合入路手術(shù)為（611.11±348.91） mL。所有患者術(shù)后靜脈滴注抗生素6 ～ 60（20.51±10.92） d，之后口服抗生素6 ～ 90（44.71±14.59） d。共51 例患者行細(xì)菌培養(yǎng)，其中34 例檢出病原菌，陽性率為66.7%；其中金黃色葡萄球菌13 例，大腸桿菌8 例，表皮葡萄球菌5 例，人葡萄球菌3 例、肺炎克雷伯桿菌3 例，陰溝腸桿菌2 例。術(shù)前血培養(yǎng)陰性或未行血培養(yǎng)、術(shù)前穿刺活檢采用mNGS 技術(shù)及組織培養(yǎng)未檢出的患者，術(shù)中取組織行病理檢查，結(jié)果均顯示為急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，死骨形成，符合化膿性脊柱炎表現(xiàn)。所有患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)WBC、ESR、CRP 水平及VAS 評(píng)分隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)逐漸改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。術(shù)前46 例患者存在脊髓神經(jīng)功能損傷（ASIA 分級(jí)A ～ D 級(jí)），除1 例A級(jí)患者死亡，其余患者ASIA 分級(jí)均較術(shù)前改善：B 級(jí)2 例恢復(fù)至C 級(jí)1例，恢復(fù)至E 級(jí)1 例；C 級(jí)8 例恢復(fù)至D 級(jí)2 例，恢復(fù)至E 級(jí)6 例；D 級(jí)35 例全部恢復(fù)至E 級(jí)。術(shù)中發(fā)生腦脊液漏1 例，給予術(shù)中修補(bǔ)，術(shù)后囑患者臥床、預(yù)防使用抗生素等處理后癥狀緩解；術(shù)后切口不愈合2 例，均為合并糖尿病患者，經(jīng)每日局部換藥及調(diào)整抗生素，2 周后切口愈合。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case

表1 療效指標(biāo)Tab. 1 Efficacy indicators

3 討 論

近年來，隨著人口老齡化、免疫抑制劑及激素類藥物濫用等因素的影響，化膿性脊柱炎的發(fā)生率逐漸上升［6］。該病較隱匿，早期以病變部位疼痛為主要癥狀，發(fā)熱約占48%，神經(jīng)功能障礙約占33%，其他癥狀包括乏力、嗜睡、食欲不振、神志不清等，且上述癥狀不具有特異性，從癥狀出現(xiàn)到確診往往需要30 ～ 90 d，部分患者甚至需要診斷性治療才得以確診［3，7-9］，故易誤診、漏診。化膿性脊柱炎最常見的感染途徑是血源性感染，原發(fā)病灶可以來自泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚軟組織、血管異物等，最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌，其次為大腸埃希菌，后者主要發(fā)現(xiàn)于泌尿系統(tǒng)感染、糖尿病及老年患者［10-11］。本研究中最常見的致病菌依次為金黃色葡萄球菌、大腸桿菌及表皮葡萄球菌，與既往研究結(jié)果一致。

對(duì)于化膿性脊柱炎的診斷，影像學(xué)檢查是不可缺少的，CT 可以顯示椎體破壞程度，對(duì)于指導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢、膿腫引流以及確定手術(shù)清創(chuàng)范圍而言非常重要；MRI 是診斷化膿性脊柱炎的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)椎間盤及周圍軟組織早期炎性改變的敏感度和特異度均較高［10，12］。實(shí)驗(yàn)室檢查也是有效的輔助診斷手段，ESR的敏感度達(dá)98%，但缺乏特異度，在脊柱結(jié)核和布魯桿菌脊柱炎等其他感染性疾病中也會(huì)升高［13］；CRP的敏感度達(dá)100%，且特異度高于ESR，當(dāng)患者出現(xiàn)脊柱疼痛合并CRP升高（＞ 63 mg/L）時(shí)，應(yīng)高度懷疑為脊柱化膿性感染［14］。近年來，有研究［15］發(fā)現(xiàn)降鈣素原（PCT）的敏感度較高，細(xì)菌感染后會(huì)從所有組織中釋放出來。Nie 等［16］認(rèn)為，PCT 是可靠的術(shù)后切口感染早期預(yù)測(cè)指標(biāo)，甚至優(yōu)于CRP。

確定致病菌對(duì)于化膿性脊柱炎的診斷和治療具有指導(dǎo)意義。CT 引導(dǎo)穿刺活檢是美國(guó)感染病協(xié)會(huì)（IDSA）推薦的一種可靠、安全的檢查方法［17］。Sertic 等［18］對(duì)647 例行穿刺活檢的病例進(jìn)行匯總分析，結(jié)果表明，CT 引導(dǎo)穿刺活檢陽性率為33%，但如血培養(yǎng)已獲取病原微生物結(jié)果，則不建議再行CT引導(dǎo)穿刺活檢。然而，采集病變區(qū)域的不同組織也會(huì)影響穿刺陽性率。Kim 等［19］對(duì)采集不同組織的穿刺陽性率進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，椎旁軟組織的陽性率為63.5%，明顯高于椎體及椎間盤等組織。值得注意的是，如果懷疑脊柱結(jié)核或布魯桿菌脊柱炎時(shí)須行椎體穿刺，因?yàn)樯鲜霾≡w易從骨組織獲得，不易從軟組織獲得。血培養(yǎng)是診斷化膿性脊柱炎的重要手段，陽性率為40% ～ 60%，發(fā)熱患者的陽性率更高，同時(shí)可以獲取病原菌對(duì)抗生素的敏感性，建議在使用抗生素之前采集血液標(biāo)本進(jìn)行血培養(yǎng)，至少進(jìn)行2 次血培養(yǎng)檢測(cè)，對(duì)于所有疑似化膿性脊柱炎的病例均須進(jìn)行血培養(yǎng)［20-21］。本研究中血培養(yǎng)陽性率約67%，略高于Kim［20］的研究結(jié)果，考慮可能與發(fā)熱時(shí)采集標(biāo)本有關(guān)。值得關(guān)注的是，mNGS 技術(shù)應(yīng)用于脊柱感染領(lǐng)域后明顯提高了病原體的檢出率，尤其對(duì)于傳統(tǒng)培養(yǎng)方法無法培養(yǎng)或難以培養(yǎng)的病原體以及罕見和不典型的病原體，表現(xiàn)出良好的診斷性能，且敏感度及特異度較高，分別為91.43%和90.91%，但在耐藥方面mNGS 技術(shù)可提供的信息遠(yuǎn)不及傳統(tǒng)的微生物培養(yǎng)［22］。

化膿性脊柱炎治療中抗生素的使用對(duì)于延緩疾病進(jìn)展、改善神經(jīng)功能狀態(tài)及降低死亡率起到了重要的作用，多數(shù)患者可通過非手術(shù)治療治愈。對(duì)于無神經(jīng)功能損傷、骨質(zhì)破壞較輕、無感染中毒癥狀的患者可采取抗感染藥物治療，但對(duì)于抗生素的使用時(shí)長(zhǎng)、給藥途徑，目前尚未達(dá)成共識(shí)［17，23］。有研究［24］認(rèn)為，6 周的抗生素治療即可獲得滿意的治療效果，如感染廣泛累及椎旁軟組織和椎旁或腰大肌膿腫未引流的患者可延長(zhǎng)至8 周。Grados 等［25］的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)疼痛癥狀緩解、CRP 下降≥50%且沒有殘留神經(jīng)功能癥狀或脊柱不穩(wěn)，可改用生物利用度良好的口服抗生素治療；接受12 周抗生素治療的患者，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低。Bernard 等［26］的研究對(duì)比抗生素療程6 周與12 周的患者，二者感染復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異，認(rèn)為可將抗生素療程縮短為6 周。本研究中，根據(jù)患者藥敏結(jié)果使用敏感抗生素治療，無培養(yǎng)結(jié)果的患者使用廣譜抗生素治療，先行靜脈滴注，隨著癥狀緩解和炎性指標(biāo)的改善改用生物利用度良好的口服抗生素，總療程為6周，如感染廣泛累及椎旁軟組織和/或椎旁或腰大肌膿腫未引流，療程延長(zhǎng)至8周，獲得滿意療效，隨訪期內(nèi)無復(fù)發(fā)患者。

相對(duì)于非手術(shù)治療，早期手術(shù)可取得更好的臨床癥狀和影像學(xué)改善，Tsai 等［27］的研究顯示，即使沒有絕對(duì)的手術(shù)指征，早期手術(shù)治療化膿性脊柱炎可更好地矯正后凸角，抗生素的治療周期也隨之縮短。亦有研究［21］表明，即使進(jìn)行規(guī)范的非手術(shù)治療，仍有40% ～ 50%的化膿性脊柱炎患者最終需要手術(shù)干預(yù)。手術(shù)治療的目的是徹底清除病灶、緩解疼痛、恢復(fù)脊柱節(jié)段穩(wěn)定性、擴(kuò)大椎管容積及解除神經(jīng)壓迫。當(dāng)患者出現(xiàn)頑固性疼痛，非手術(shù)治療無效，硬膜外膿腫、巨大椎旁膿腫或腰大肌膿腫，神經(jīng)功能缺陷，嚴(yán)重骨質(zhì)破壞或脊柱失穩(wěn)等情況時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療［17，27-29］。本研究納入患者的治療也經(jīng)過多方面綜合考慮，包括手術(shù)清除病灶及徹底引流、重建脊柱穩(wěn)定性、合理療程的敏感抗生素應(yīng)用、原發(fā)感染灶的治療等。手術(shù)方式包括前路、后路、前后聯(lián)合入路。前路手術(shù)能夠直視病灶，徹底清除病灶及植骨重建，適用于骨缺損較大、后方植骨困難的患者。后路手術(shù)不僅可以矯正畸形、堅(jiān)強(qiáng)固定，同時(shí)也可以清創(chuàng)、引流、重建脊柱穩(wěn)定性，但通常無法直達(dá)病灶。前后聯(lián)合入路手術(shù)結(jié)合了前、后路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，適用于骨破壞嚴(yán)重、存在后凸畸形且有較大椎旁膿腫或腰大肌膿腫的患者，缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，一般情況較差者難以耐受手術(shù)。對(duì)于骨質(zhì)破壞較輕、存在脊柱不穩(wěn)而無神經(jīng)功能損傷的患者也可行經(jīng)皮內(nèi)固定［30-31］。近年來，微創(chuàng)技術(shù)治療脊柱感染也取得了良好的效果。Lin 等［32］分析24 例采用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡手術(shù)治療的化膿性脊柱炎患者，均獲得骨性融合，且后凸角沒有發(fā)生明顯改變，療效良好，老年、免疫功能低下及合并癥較多的患者更適合采用該治療方式。Ishihara等［33］的研究納入23 例化膿性脊柱炎患者，其中19例采用微創(chuàng)脊柱穩(wěn)定術(shù)（MISt）治療獲得滿意療效，其余4 例行傳統(tǒng)前路病灶清除術(shù)，MISt 不適用于存在神經(jīng)功能障礙的患者，對(duì)于老年患者或免疫功能低下的患者是一種較好的選擇。目前，對(duì)于化膿性脊柱炎的治療，沒有一種手術(shù)入路明顯優(yōu)于另一種手術(shù)入路，且無論哪種術(shù)式均須輔以抗生素治療［17］。因此，術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估患者狀況，包括骨破壞程度、椎旁膿腫大小和后方結(jié)構(gòu)破壞情況，結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇更適合患者的手術(shù)入路。

綜上，化膿性脊柱炎好發(fā)于50 歲以上人群，男性多于女性，好發(fā)于腰椎。由于該病癥狀不典型，診斷較為困難，CT 引導(dǎo)穿刺活檢及新診斷技術(shù)（mNGS）的應(yīng)用極大地提高了診斷效率。CRP 對(duì)治療的反應(yīng)較為敏感，可作為反映療效的指標(biāo)?；撔约怪淄ㄟ^手術(shù)徹底清除病灶、引流膿腫、重建脊柱穩(wěn)定性、矯正后凸畸形并輔以抗感染藥物治療6 ～ 8 周可以獲得滿意療效，同時(shí)也可明顯降低復(fù)發(fā)率。但本研究為單中心回顧性研究，且未納入非手術(shù)治療的病例作為對(duì)照，后續(xù)需展開大樣本量前瞻性對(duì)照研究對(duì)結(jié)論進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。