方瑞樂，冷琦，鞠奕

椎動(dòng)脈夾層是椎動(dòng)脈內(nèi)膜撕脫，血液流入內(nèi)中膜和中外膜之間形成血腫，導(dǎo)致椎動(dòng)脈狹窄、閉塞或瘤樣擴(kuò)張[1]。椎動(dòng)脈夾層是卒中的少見病因，占所有缺血性卒中的2%，但卻是青年卒中的重要病因[2-3]。癥狀性椎動(dòng)脈夾層患者的臨床表現(xiàn)常為頭枕部疼痛、蛛網(wǎng)膜下腔出血和后循環(huán)缺血癥狀。既往研究通常把椎動(dòng)脈夾層作為一個(gè)整體進(jìn)行研究，或重點(diǎn)關(guān)注青年患者群體，對(duì)于中老年人群癥狀性椎動(dòng)脈夾層的研究較少。本研究分析病因診斷為椎動(dòng)脈夾層的缺血性卒中患者的血管危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征，比較青年組與中老年組上述因素的差異，從而更好地認(rèn)識(shí)和診斷癥狀性椎動(dòng)脈夾層。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象和分組 本研究為橫斷面研究，回顧性分析2018年10月—2023年1月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院住院，病因診斷為椎動(dòng)脈夾層的缺血性卒中患者。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②缺血性卒中；③影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈夾層且考慮其為此次卒中病因；④住院治療且病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②無法獲取影像學(xué)資料或影像學(xué)資料質(zhì)量較差無法分析的患者。

根據(jù)年齡將患者分為青年組（＜45歲）和中老年組（≥45歲），比較兩組患者的臨床特點(diǎn)和影像學(xué)特點(diǎn)。

1.2 臨床資料采集 根據(jù)患者的住院病歷記錄，收集以下資料。①人口學(xué)資料：性別、年齡。②既往病史和血管危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、高脂血癥、缺血性心腦血管病病史、動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)、偏頭痛以及吸煙史等，其中既往缺血性心腦血管病病史包括缺血性卒中和冠心病。動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)定義為顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄（＞50%）/閉塞（非夾層導(dǎo)致）或不穩(wěn)定斑塊（超聲或MRI檢查判斷）。③發(fā)病誘因：發(fā)病前2周內(nèi)是否存在上呼吸道、口面部等部位感染，是否進(jìn)行過頸部按摩、劇烈運(yùn)動(dòng)以及外傷和其他可能誘因。④臨床表現(xiàn)：發(fā)病前及病程中的臨床表現(xiàn)，有無頭、頸部疼痛，其他癥狀包括頭暈/眩暈、共濟(jì)失調(diào)、感覺異常、霍納征、吞咽障礙、構(gòu)音障礙、復(fù)視、聽覺癥狀、肢體或面神經(jīng)麻痹、意識(shí)障礙、視覺障礙等。進(jìn)展性卒中：住院過程中NIHSS評(píng)分升高≥2分。⑤影像檢查：頸動(dòng)脈血管超聲、頭顱MRI+DWI+SWI+MRA、弓上CTA、HRMRI等檢查結(jié)果。⑥預(yù)后評(píng)估：采用mRS評(píng)估患者出院時(shí)預(yù)后，mRS評(píng)分0～2分為預(yù)后良好。⑦椎動(dòng)脈夾層的病因判斷：如果患者最近有嚴(yán)重創(chuàng)傷史，直接影響頭部和（或）頸部創(chuàng)傷史，包括車禍、跌倒、頸部伸展和被襲擊，則認(rèn)為是創(chuàng)傷性的；沒有嚴(yán)重創(chuàng)傷或輕微頸部創(chuàng)傷的情況下發(fā)生的椎動(dòng)脈夾層被認(rèn)為是自發(fā)性的。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 缺血性卒中：臨床表現(xiàn)為急性發(fā)病的局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，影像學(xué)提示責(zé)任缺血灶，或癥狀持續(xù)＞24 h。

椎動(dòng)脈夾層：由兩位腦血管病專業(yè)醫(yī)師對(duì)患者的影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行再評(píng)估，參照《中國(guó)頸部動(dòng)脈夾層診治指南2015》和《顱內(nèi)動(dòng)脈夾層的影像學(xué)診斷中國(guó)專家共識(shí)》[4-5]，符合以下影像學(xué)征象之一者診斷為椎動(dòng)脈夾層：①CTA和（或）MRA（TOF-MRA）后處理圖像或原始圖像中發(fā)現(xiàn)雙腔征、內(nèi)膜瓣、管壁增粗、血管不規(guī)則（動(dòng)脈狹窄-擴(kuò)張）及壁內(nèi)血腫等。②頭顱MRI（T1WI序列）顯示壁內(nèi)血腫、內(nèi)膜瓣（T2WI序列）等椎動(dòng)脈的直接征象。③HR-MRI顯示壁內(nèi)血腫（新月形壁內(nèi)血腫或不典型壁內(nèi)血腫）、雙腔征、內(nèi)膜瓣、夾層動(dòng)脈瘤。壁內(nèi)血腫通過磁化快速梯度回波（magnetization prepared rapid gradient echo，MP-RAGE）或非對(duì)比血管成像與斑塊內(nèi)出血同時(shí)成像（simultaneous non-contrast angiography and intraplaque hemorrhage，SNAP）技術(shù)診斷。新月形壁內(nèi)血腫定義為動(dòng)脈壁的新月形高信號(hào)強(qiáng)度伴有管壁增厚[5-7]，如果動(dòng)脈壁高信號(hào)非新月形，不伴明顯管壁增厚則被定義為不典型壁內(nèi)血腫[7]。④間接征象：CTA、MRA或HR-MRI顯示動(dòng)脈外輪廓增大，管腔不規(guī)則（血管狹窄-擴(kuò)張）[8]、非動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性的管壁強(qiáng)化征象（非斑塊常見部位，無其他部位粥樣硬化性斑塊，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈無明顯斑塊）[9-10]。另外，注意排除其他病因。

由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的腦血管病醫(yī)師重新進(jìn)行卒中病因的判讀，剔除不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 26.0版本軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和率（%）來表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher精確概率檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 青年組和中老年組臨床特點(diǎn)比較 共納入74 例病因診斷為椎動(dòng)脈夾層的缺血性卒中患者，男性61例（82.4%），女性13例（17.6%），其中8例（10.8%）患者有誘因，67例（90.5%）有頭暈/眩暈癥狀，32例（43.2%）患者發(fā)病前或同時(shí)出現(xiàn)頭/頸部疼痛。青年組45例，年齡為25～44歲，平均年齡（33.7±5.3）歲；中老年組29例，年齡45～78歲，平均年齡（54.7±8.3）歲。

青年組患者有頭暈/眩暈癥狀比例高于中老年組，高血壓、糖尿病、高脂血癥、缺血性心腦血管病病史、動(dòng)脈粥樣硬化的比例低于中老年組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組其余指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 青年組和中老年組影像學(xué)檢查結(jié)果比較 本研究中完成頭顱MRI、CTA和HRMRI檢查的患者例數(shù)分別為74例（100%）、71例（95.9%）和73例（98.6%）。常見的影像學(xué)表現(xiàn)是壁內(nèi)血腫（新月形壁內(nèi)血腫/非典型壁內(nèi)血腫）（87.8%）、非動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性的管壁強(qiáng)化（75.7%）、管壁增粗（62.2%）、血管不規(guī)則（動(dòng)脈狹窄-擴(kuò)張）（53.4%），而典型的內(nèi)膜瓣/雙腔征相對(duì)少見（16.2%）。動(dòng)脈夾層的影像學(xué)表現(xiàn)在兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。青年組發(fā)生顱內(nèi)椎動(dòng)脈夾層比例低于中老年組，顱外椎動(dòng)脈夾層的比例高于中老年組。椎動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的缺血性卒中常見部位是延髓、小腦、枕葉、腦橋和丘腦，兩組間卒中部位的分布差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 青年組和中老年組影像資料比較

3 討論

椎動(dòng)脈夾層患病率為1.0/10萬人年，是青年卒中的常見病因[11]。本研究發(fā)現(xiàn)青年組患者多于中老年組（45例vs.29例），鑒于同期住院缺血性卒中患者以中老年人為主，本研究的結(jié)果提示青年人群較中老年人群更易發(fā)生癥狀性椎動(dòng)脈夾層，與既往研究結(jié)果相符[3]。既往報(bào)道中癥狀性椎動(dòng)脈夾層患者以男性居多[12]，本研究74例患者中有82.4%為男性，同樣提示男性發(fā)生癥狀性椎動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)更高。

頭、頸部疼痛被認(rèn)為是診斷椎動(dòng)脈夾層的重要臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)，本研究中，青年組伴有頭、頸部疼痛癥狀的患者比例高于中老年組（48.9%vs.34.5%），但該差異沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是樣本量較小所致。頭暈/眩暈被認(rèn)為是椎動(dòng)脈夾層最常見的臨床癥狀[13]，本研究中有頭暈/眩暈的患者比例高達(dá)90.5%，青年組頭暈/眩暈癥狀的發(fā)生率要高于中老年組（97.8%vs.79.3%，P=0.008）。其他常見的癥狀有共濟(jì)失調(diào)（73.0%）、感覺異常（54.1%）、構(gòu)音障礙（47.3%）等。有研究報(bào)道椎動(dòng)脈夾層患者的腦梗死病灶多位于延髓（37.5%）、小腦（23.71%）和腦橋（14.29%）[14]，與本研究中延髓、小腦等部位梗死最多見相符。

本研究中44.6%的患者發(fā)生了卒中的進(jìn)展，盡管進(jìn)展性卒中的比例較高，但動(dòng)脈夾層所致缺血性卒中患者的預(yù)后整體較好，出院時(shí)mRS評(píng)分0～2分的比例為64.9%，且青年組和中老年組的出院時(shí)預(yù)后良好的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（66.7%vs.62.1%）。既往研究也提示椎動(dòng)脈夾層患者的預(yù)后相對(duì)較好[13]。這可能是由于與頸動(dòng)脈夾層相比，椎動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的缺血性卒中機(jī)制主要是椎動(dòng)脈穿支梗死和小的散發(fā)梗死[7，15]，主要累及部位是延髓背外側(cè)和小腦，因此神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷較輕。

椎動(dòng)脈夾層被分為創(chuàng)傷性和自發(fā)性。自發(fā)性椎動(dòng)脈夾層的發(fā)病機(jī)制尚不明確[16-17]，常見原因是動(dòng)脈粥樣硬化、炎癥、遺傳性疾?。ㄈ珩R方綜合征、Ehlers-Danlos綜合征、纖維肌發(fā)育不良）或創(chuàng)傷引起的椎動(dòng)脈管壁病變[18-20]。本研究中，多數(shù)椎動(dòng)脈夾層屬于自發(fā)性夾層，明確的外傷所致夾層僅有1例（1.4%）。

既往有研究報(bào)道，超過40%的動(dòng)脈夾層患者有高血壓病史，20%有糖尿病病史[12]，本研究中，與青年組相比，中老年組中高血壓、糖尿病、高脂血癥、缺血性心腦血管病病史、動(dòng)脈粥樣硬化的比例更高，提示對(duì)于中老年夾層患者，即使其有血管危險(xiǎn)因素相關(guān)的既往病史及動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)，在診斷缺血性卒中的病因時(shí)也要考慮是否存在其他病因可能，如是否存在動(dòng)脈夾層。

椎動(dòng)脈夾層診斷困難，故影像學(xué)檢查在診斷及鑒別診斷中就顯得尤為重要。椎動(dòng)脈夾層患者的影像學(xué)表現(xiàn)差異較大[21]，本研究常見的椎動(dòng)脈夾層影像表現(xiàn)為壁內(nèi)血腫、管壁增粗、血管不規(guī)則（動(dòng)脈狹窄-擴(kuò)張），而典型的內(nèi)膜瓣/雙腔征發(fā)現(xiàn)率并不高（16.2%），可能的原因是椎動(dòng)脈直徑小，變異性大，因此影像學(xué)檢查表現(xiàn)的異質(zhì)性較高。壁內(nèi)血腫典型的影像表現(xiàn)為動(dòng)脈壁內(nèi)腔周圍的新月形中高信號(hào)伴有管壁增厚。有研究報(bào)道78%的椎動(dòng)脈夾層可見典型的新月形壁內(nèi)血腫，但其他研究報(bào)道中只有1/3的患者有典型的新月形壁內(nèi)血腫[2，22-23]。本研究中，典型的新月形壁內(nèi)血腫出現(xiàn)的比例為59.5%，與Gunther等[24]的報(bào)道相近。HRMRI檢查完成的時(shí)間與夾層發(fā)生時(shí)間的間隔，決定了壁內(nèi)血腫是否典型。壁內(nèi)血腫在亞急性期表現(xiàn)為典型的高信號(hào)強(qiáng)度，但在急性或慢性期，信號(hào)會(huì)變得不典型，以至于難以識(shí)別[25]。既往研究顯示，癥狀性椎動(dòng)脈夾層中管壁強(qiáng)化較常見，強(qiáng)化程度有助于椎動(dòng)脈夾層的診斷和分期[9，26]。本研究中有56例（75.7%）患者的影像學(xué)檢查顯示有非動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性的管壁強(qiáng)化。

本研究中，顱外段椎動(dòng)脈夾層較顱內(nèi)段椎動(dòng)脈夾層常見（56.8%vs.43.2%），既往研究也有類似的報(bào)道，特別是針對(duì)東亞人群的報(bào)道[13，27]。本研究發(fā)現(xiàn)青年組顱外段椎動(dòng)脈夾層更常見，而中老年組顱內(nèi)段夾層更多見，提示癥狀性顱內(nèi)椎動(dòng)脈夾層的部位可能與年齡相關(guān)。既往也有研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)椎動(dòng)脈夾層患者年齡更高，與高血壓的相關(guān)性更強(qiáng)，提示動(dòng)脈粥樣硬化性改變可能影響顱內(nèi)椎動(dòng)脈夾層的發(fā)生[27-28]。

本研究關(guān)注了不同年齡段病因診斷為椎動(dòng)脈夾層的缺血性卒中患者，發(fā)現(xiàn)青年患者與中老年患者相比，臨床癥狀、卒中病灶分布、預(yù)后的差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者的總體預(yù)后良好。但缺血性卒中的危險(xiǎn)因素在不同年齡段的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中老年患者的動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)更多見。這提示在臨床診療工作中，對(duì)于中老年后循環(huán)缺血性卒中患者，尤其是有頭、頸部疼痛和（或）病灶主要位于延髓、小腦的患者，即使有動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素及表現(xiàn)，也應(yīng)采用多種影像手段進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以排除其他病因，如椎動(dòng)脈夾層的可能。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究為回顧性分析，雖然入組患者的住院診療資料齊全，且經(jīng)過對(duì)病歷和影像學(xué)檢查的再評(píng)估，去除了病因診斷不明確的患者，但仍然存在檢查標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，不同指標(biāo)的定義標(biāo)準(zhǔn)不一致等問題，可能對(duì)結(jié)果造成一定的影響；其次，本研究未對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，無法判斷椎動(dòng)脈夾層患者的長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。這些不足在后續(xù)的研究中應(yīng)該注意，進(jìn)行更科學(xué)的前瞻性研究來彌補(bǔ)上述缺陷，為癥狀性椎動(dòng)脈夾層患者的診療提供更有力的依據(jù)。

【點(diǎn)睛】本文通過詳細(xì)的數(shù)據(jù)回顧和再評(píng)估，分析了不同年齡段病因診斷為椎動(dòng)脈夾層的缺血性卒中患者的臨床和影像學(xué)特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)青年患者伴有血管危險(xiǎn)因素的比例低，顱內(nèi)椎動(dòng)脈夾層的發(fā)生率低，顱外椎動(dòng)脈夾層的發(fā)生率高。