李珊珊，曹向軍，譚小欣

（平頂山市第一人民醫(yī)院骨外三科，河南 平頂山 467000）

隨著我國人口老齡化的加劇，骨質疏松性椎體壓縮骨折（OVCFs）的發(fā)病率顯著增加，除了造成嚴重的腰痛，影響患者生活質量外，還會導致胸腰椎后凸、胸部容積減少、呼吸功能障礙等嚴重問題，給患者生存造成嚴重威脅[1]。經皮椎體后凸成形術（PKP）因其具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快的特點，目前已被廣泛應用于骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療，但隨著骨質疏松的自然發(fā)展，患者術后仍存在鄰近椎體骨折的問題，預后恢復較為困難[2]。唑來膦酸可通過提高骨密度來治療骨質疏松性骨折，但自然衰老所導致的胃腸功能紊亂、肝腎功能下降等問題可能會限制該類藥物的療效和安全性，影響手術效果[3]。為提高OVCFs 行PKP 術后患者的診治效能和預防繼發(fā)性骨折，國際骨質疏松癥基金會發(fā)起了一項以攻克骨折為主的多學科協(xié)作性標準化骨折管理行動，即骨折聯(lián)絡服務，主要通過識別骨質疏松癥相關骨折信息，制定正規(guī)系統(tǒng)性方案，以降低術后再發(fā)骨折發(fā)生率[4]。但我國關于骨折聯(lián)絡服務在OVCFs 行PVP 術后中應用的臨床實踐報告較少。基于此，本研究將對此展開探討，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納 入2019 年1 月—12 月86 例 我 院 收 治 的OVCFs 行PVP 術患者作為研究對象。納入標準：①均為首次接受PVP 手術治療；②25-羥基維生素D＞20 ng/ml；③認知功能正常，可簡單使用微信等溝通媒介；④術后無低鈣血癥；⑤對本次研究使用藥物過敏。排除標準：①存在類風濕關節(jié)炎等影響肢體功能者；②術后出現(xiàn)嚴重急性腎損傷；③存在嚴重腦神經損傷性疾??；④具有嚴重心理性疾病。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組43 例。對照組：男25 例，女18 例；年齡57～74 歲，平均年齡（64.15±3.27）歲；損傷節(jié)段：T124 例，L115 例，L28 例，L39 例，L47 例；受傷至手術時間1～3 d，平 均 時 間（2.04±0.25）d；BMI 指 數(shù)19～23 kg/m2，平均BMI 指數(shù)（21.57±1.38）kg/m2。觀察組：男21 例，女22 例；年齡58～75 歲，平均年齡（64.37±3.18）歲；損傷節(jié)段：T126 例，L117 例，L29 例，L37 例，L44 例；受傷至手術時間1～3 d，平均時間（1.97±0.28）d；BMI 指數(shù)19～23 kg/m2，平均BMI 指數(shù)（21.65±1.34）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，患者、家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均于術后第2 天應用唑來膦酸注射液（生產廠家：正大天晴藥業(yè)集團；國藥準字H20113138；規(guī)格：100 ml ∶5 mg）治療，用0.9% 氯化鈉注射液500 ml 靜滴；唑來膦酸注射液100 ml 靜滴；0.9%氯化鈉注射液500 ml 靜滴，每年一次，連續(xù)3 年。

對照組采用常規(guī)護理：患者清醒后，利用健康知識手冊向患者介紹術后相關并發(fā)癥、注意事項及預防措施；并指導患者主動進行床上翻身、下肢及手臂活動；出院時向患者發(fā)放健康知識手冊，囑其多曬太陽，堅持每日步行1 h 以上；出院后每2 周進行一次電話隨訪，詢問用藥和鍛煉情況。

觀察組采用骨折聯(lián)絡服務：（1）建組：由骨科護士3 名及疼痛科護士、康復治療師、心理咨詢師各1 名組成。由骨科護士將患者診斷性檢查結果登記于個人電子檔案，之后邀請團隊成員根據(jù)檢查結果進行頭腦風暴，以明確患者健康狀況，并根據(jù)實際情況制定規(guī)范性康復干預策略。（2）方案內容：院內：①骨科護士為協(xié)調員，每周通過微信群、電話群、社區(qū)等方式統(tǒng)一對患者用藥進行個體化管理，確?；颊叱掷m(xù)用藥；在生活中，引導患者規(guī)律生活，多曬太陽，保持飲食均衡，戒煙戒酒；對患者進行心理關懷，鼓勵其積極配合康復治療；主動與家屬進行溝通，鼓勵其參與患者護理治療，每季度向骨科醫(yī)生報告患者的治療情況。②疼痛科護士于術后仔細詢問患者疼痛情況，并進行疼痛評估，對于有明顯疼痛者遵醫(yī)囑使用止痛藥和耳穴貼壓，輕度疼痛者聽輕柔舒緩音樂或觀看喜劇電影。③心理咨詢師每天進行一次以放松誘導運動為主的情緒管理，即在運動背景音樂和提示音指導下，采取平躺姿勢，稍微閉上眼睛，緩慢進行20 次深腹呼吸，最后集中注意力在腹下部，使大腦完全放松，進入無意識想象狀態(tài)，達到身心放松，30 min 后關閉音樂，進入睡眠狀態(tài)，每次40～60 min。④術后4 h～3 d，由康復治療師協(xié)助患者進行抬腿、膝關節(jié)伸直等床上運動；術后4 d～1 周，增加背部柔韌性訓練，幫助患者進行貼壁、髖膝關節(jié)屈曲以及背部伸展運動；術后1～2 周，行飛燕式運動，根據(jù)患者實際情況調整運動時間、強度。出院時康復師根據(jù)患者臨床數(shù)據(jù)進行跌倒預防風險因素評估，并每季度進行一次跌倒預防培訓；制訂運動保健計劃，鼓勵患者進行30 min 以上的散步、太極拳等有氧鍛煉。院外：①出院前1 d 建立微信溝通群，邀請患者和一名固定家屬入群，每天借助微信以短視頻、圖片的形式打卡康復功能恢復情況。②每周定期推送疾病相關知識4 次，時間20～30min。③每周以視頻或語音的形式進行1次隨訪，共2 次，詢問完成期間遇到的困難原因，提出建議，必要時行電話監(jiān)督。兩組均持續(xù)干預6個月。

1.3 觀察指標

①疼痛程度：分別于干預前、干預1 周、1 個月、3 個月、6 個月后，采用VAS 評分[5]評估兩組腰部疼痛情況，總分0～10 分，分值越高疼痛越劇烈。②腰椎功能：分別于干預前、干預1 周、1 個月、3 個月、6 個月后，采用ODI 評分[6]評估兩組腰椎功能癥狀，總分0～50 分，分值越高腰椎功能障礙越嚴重。③骨密度值：干預前、干預6 個月后，采用雙能X 射線骨密度儀（GE 公司，型號：Lunar iDXA）測量兩組腰椎和髖部骨密度值。④二次骨折發(fā)生率：隨訪期間統(tǒng)計兩組二次骨折的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0 軟件中分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組疼痛程度比較

干 預1 周、1 個 月、3 個 月、6 個 月 后，兩組疼痛評分均低于干預前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組疼痛程度比較[（±s），分]

表1 兩組疼痛程度比較[（±s），分]

注：與同組干預前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 干預前 干預1 周后 干預1 個月后 干預3 個月后 干預6 個月后觀察組 43 7.45±0.51 5.32±0.54* 4.41±0.62* 3.24±0.53* 2.01±0.42*對照組 43 7.51±0.58 5.87±0.56* 4.98±0.65* 4.07±0.61* 3.25±0.51*t 值 0.509 4.636 4.161 6.735 12.307 P 值 0.612 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組腰椎功能比較

干預1 周后、1 個月、3 個月、6 個月后，兩組腰椎功能評分均低于干預前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腰椎功能比較[（±s），分]

注：與同組干預前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 干預前 干預1 周后 干預1 個月后 干預3 個月后 干預6 個月后觀察組 43 41.82±2.07 38.27±1.75* 36.48±1.85* 32.27±1.74* 23.58±1.32*對照組 43 41.37±1.89 39.25±1.56* 38.84±1.57* 34.37±1.69* 26.57±1.48*t 值 1.053 2.741 6.378 5.677 9.887 P 值 0.296 0.008 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組骨密度值比較

干預6 個月后，兩組腰椎、髖部骨密度值均高于干預前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組骨密度值比較[（±s），g/cm2]

表3 兩組骨密度值比較[（±s），g/cm2]

注：與同組干預前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 腰椎 髖部干預前 干預6 個月后 干預前 干預6 個月后觀察組 43 0.67±0.08 0.83±0.03* 0.64±0.12 0.87±0.09*對照組 43 0.68±0.09 0.78±0.04* 0.65±0.13 0.80±0.06*t 值 0.545 6.557 0.371 4.244 P 值 0.588 ＜0.001 0.712 ＜0.001

2.4 兩組二次骨折發(fā)生率比較

隨訪期間，觀察組發(fā)生二次骨折2 例，發(fā)生率為4.65%（2/43）；對照組發(fā)生二次骨折9 例，發(fā)生率為20.93%（9/43）；觀察組低于對照組（χ2=5.108，P=0.024）。

3 討論

3.1 對疼痛程度的影響

本研究結果顯示，兩組干預1 周后、1 個月、3個月、6 個月后疼痛評分均低于干預前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），表明骨折聯(lián)絡服務在緩解患者術后疼痛水平方面具有積極意義。分析原因如下：唑來膦酸是一種雙膦酸鹽藥物，具有強烈的骨吸收抑制作用，可有效緩解患者局部骨疼痛。在此基礎上應用骨折聯(lián)絡服務，可借助骨科護士與患者積極溝通，耐心回答其所提出的問題，以增強疾病認知，保持心理平衡，有效緩解因恐懼、焦慮等不良情緒產生應激反應而引發(fā)的疼痛反應；同時，也可借助心理咨詢師指導患者進行放松誘導運動，并利用運動音樂以深呼吸的方式引導患者轉移疼痛注意力，以穩(wěn)定情緒，降低疼痛程度[7]。

3.2 對腰椎功能的影響

本研究結果顯示，兩組干預1 周、1 個月、3 個月、6 個月后腰椎功能評分均低于干預前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），表明骨折聯(lián)絡服務能有效改善患者腰椎功能。分析原因如下：唑來膦酸可附著于骨表面對甲基丙戊酸代謝酶活性進行抑制，以減少破骨細胞形成，促進骨細胞生成，且該藥對炎癥癥狀具有緩解作用，可進一步維持骨結構穩(wěn)定，以增強關節(jié)功能。而骨折聯(lián)絡服務中，骨科護士可在術后利用簡單易懂的語言向患者講解疾病相關知識和術后康復注意事項，以提高治療依從性，促使其能夠在術后積極配合醫(yī)護人員進行功能康復鍛煉，加快預后恢復；康復治療師在術后不同時間段內根據(jù)患者身體情況分階段進行床上、床下肢體鍛煉，放松腰部肌肉，以減輕腰椎壓力，有效避免腰背部肌肉過度疲勞，對促進患者腰椎功能恢復具有積極意義；醫(yī)護人員借助現(xiàn)代信息技術，利用微信群定期進行視頻健康教育，搭建患者與醫(yī)護人員實時溝通橋梁，促使患者能夠更為全面地了解骨質疏松性骨折相關知識[8]；護士在患者居家期間，利用視頻隨訪幫助患者解決康復問題，有助于加深患者對康復的認識，提高康復鍛煉依從性，加快腰椎功能恢復。

3.3 對腰椎、髖部骨密度值的影響

本研究結果顯示，兩組干預6 個月后腰椎、髖部骨密度值均高于干預前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），表明骨折聯(lián)絡服務能夠增強患者骨密度值。分析原因如下：唑來膦酸可對破骨細胞活性進行抑制，以誘導其凋亡，減少其存活時間，從而防止骨吸收，減少骨周轉，增加骨密度[9]。而在骨折聯(lián)絡服務中，醫(yī)護人員注重人文關懷，通過有效溝通，建立良好的護患關系，增強患者對醫(yī)護人員的信任，使得患者能夠在抬腿、背部伸展、飛燕式運動等康復訓練項目中保持較高依從性，加上護士在線監(jiān)督患者定期開展康復訓練，家屬提供近距離監(jiān)督，并在微信中推送疾病相關健康知識，讓患者意識到健康生活指導對骨質疏松癥的影響，提高健康生活意識，以增強骨密度，促進骨愈合[10]。

3.4 對二次骨折發(fā)生率的影響

本研究結果顯示，觀察組二次骨折發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明骨折聯(lián)絡服務有利于降低患者二次骨折發(fā)生風險。分析原因如下：唑來膦酸療效可靠，因其對骨礦化表面中的骨轉化具有較高親和力，經滴注緩釋后可在患者體內持續(xù)釋放，以保持一定的血液濃度，增強骨折處血液供應，促進骨愈合，從而降低骨損傷風險[11]。而用藥依從性差也是導致患者PVP 術后骨折發(fā)生率顯著增高的原因。本研究在用藥期間借助骨折聯(lián)絡服務，每周對患者用藥及康復情況進行隨訪管理，充分保證其依從性，確?？构琴|疏松藥物的有效性和可持續(xù)性，進而確保手術效果，促進骨折愈合，并通過預防跌倒的健康教育，提高骨折后積極預防意識，有效規(guī)避日常生活中所面臨的骨折危險因素，有效降低骨質疏松二次骨折風險，大大提高患者生活質量。

綜上所述，骨折聯(lián)絡服務在唑來膦酸治療OVCFs行PVP術后患者中具有較高的臨床應用價值，能有效緩解患者術后疼痛，促進腰椎功能恢復，同時在提高患者骨密度，降低二次骨折發(fā)生率方面具有積極意義。然而，由于病例收集較少、隨訪時間偏短等原因，本研究可能存在一些偏差。今后，應增加病例收集量，延長隨訪時間以彌補這一不足。