劉政，高宏志，王鵬，2*

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門(mén)醫(yī)院耳鼻喉科，福建 廈門(mén) 361000；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻喉科，上海 200001）

急性（腭）扁桃體炎為腭扁桃體的急性非特異性炎癥，是一種極常見(jiàn)的咽部疾病[1]。明確急性化膿性扁桃體炎的致病菌種類及耐藥性，對(duì)挑選合適的抗生素進(jìn)行抗感染治療有著重要意義。本研究對(duì)2020 年8 月—2021 年11 月至我科就診的19 例急性化膿性扁桃體炎的患者行咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年8 月—2021 年11 月至復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門(mén)醫(yī)院耳鼻喉科就診的19 例急性化膿性扁桃體炎的患者作為研究對(duì)象，其中男性4 例，女性14 例，年齡20～48 歲?；颊咧髟V為咽痛1～4 日，伴有咳痰、發(fā)熱及耳痛等；查體絕大部分病例表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)扁桃體表面見(jiàn)膿性分泌物，個(gè)別病例表現(xiàn)為扁桃體表面充血或扁桃體周圍水腫，伴有頸部淋巴結(jié)腫大及鼓膜充血，排除臨床資料不全者。病例臨床資料見(jiàn)表1。本研究向醫(yī)院倫理委員會(huì)提交倫理審查申請(qǐng)表和免除簽署知情同意書(shū)申請(qǐng)表，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 病例臨床資料

1.2 方法

患者口咽部滅菌用水含漱3～4 次，隨后用無(wú)菌槍鑷取下扁桃體表面膿性分泌物并置于無(wú)菌咽拭子上。若扁桃體表面無(wú)大塊膿性分泌物則用無(wú)菌咽拭子擦拭雙側(cè)扁桃體4～6 次，隨后將咽拭子密封并送至檢驗(yàn)科。檢驗(yàn)科于30 min 內(nèi)將咽拭子接種于哥倫比亞血平板，按常規(guī)方法進(jìn)行檢查、分離、培養(yǎng)及鑒定。如發(fā)現(xiàn)異常菌群，則采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏分析，判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS，National committee for Clinical Laboratory Standards）2000 年標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 表格整理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（n）和（%）進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌學(xué)結(jié)果

19 例病例中12 例草綠色鏈球菌陽(yáng)性，占比63.2%；11 例奈瑟菌陽(yáng)性，占比57.9%；5 例化膿性鏈球菌陽(yáng)性，占比26.3%；咽峽炎鏈球菌，腸球菌屬陽(yáng)性各1 例，占比均為5%，見(jiàn)表2。

表2 病例細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

2.2 藥敏結(jié)果

本組病例中化膿性鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥率為80%，對(duì)克林霉素的耐藥率為100%，對(duì)頭孢菌素類，青霉素、萬(wàn)古霉素、左氧氟沙星、利奈唑胺等藥物敏感。咽峽炎鏈球菌對(duì)紅霉素、克林霉素的耐藥率為100%，對(duì)頭孢菌素類、青霉素、萬(wàn)古霉素、左氧氟沙星、利奈唑胺等藥物敏感?；撔枣溓蚓幟粢?jiàn)表3、咽峽炎鏈球菌藥敏結(jié)果見(jiàn)表4。

表3 化膿性鏈球菌藥敏結(jié)果

表4 咽峽炎鏈球菌藥敏結(jié)果

3 討論

急性化膿性扁桃體炎是耳鼻喉科門(mén)急診最常見(jiàn)的疾病之一，因其臨床診斷及治療都相對(duì)簡(jiǎn)單，也不需要復(fù)雜的手術(shù)治療，故國(guó)內(nèi)關(guān)于成人急性化膿性扁桃體炎致病菌的相關(guān)研究較少。但隨著抗生素的普遍濫用，感染性疾病致病菌的耐藥率逐年上升，細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)就顯得尤為重要。細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)不僅可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理地使用療效最佳的抗生素，縮短患者的病程，也可以監(jiān)測(cè)疾病致病菌譜的變化以及致病菌耐藥性的變化，從而起到預(yù)警作用。

3.1 急性化膿性扁桃體炎患者的細(xì)菌采樣方法

Hanna BC 等[2]研究報(bào)道，局部穿刺抽膿行細(xì)菌培養(yǎng)是診斷扁桃體周圍膿腫致病菌的最佳方法，檢出率高，而咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率只有10%。但就不伴有扁桃體周圍膿腫的急性化膿性扁桃體炎而言，咽拭子仍是最常用的采集標(biāo)本的手段。本組研究將扁桃體表面的膿性分泌物取出送檢而不是單純地行咽拭子扁桃體表面擦拭采樣，以期望提高致病菌檢出率。

3.2 急性化膿性扁桃體炎致病菌種類及藥敏特征

本研究中病例急性化膿性扁桃體炎致病菌檢出率為26.3%，均為化膿性鏈球菌，與既往研究報(bào)道一致[1]。其中，化膿性鏈球菌對(duì)克林霉素及紅霉素耐藥率極高，但仍對(duì)青霉素及頭孢敏感?；撔枣溓蚓ǔ?duì)青霉素及β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物敏感，但如果檢測(cè)出紅霉素耐藥，則提示該細(xì)菌對(duì)克拉霉素，阿奇霉素，地紅霉素耐藥[3]。

3.3 急性化膿性扁桃體炎機(jī)會(huì)致病菌種類

本研究中的機(jī)會(huì)致病菌包括草綠色鏈球菌、咽峽炎鏈球菌、奈瑟菌及腸球菌。咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果若為草綠色鏈球菌或奈瑟菌臨床常規(guī)不進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。因腸球菌分布極為廣泛，臨床上標(biāo)本采集時(shí)應(yīng)注意避免腸球菌污染標(biāo)本。腸球菌在痰液及糞便中檢測(cè)陽(yáng)性一般無(wú)須報(bào)告。本組病例的1 例腸球菌陽(yáng)性尚不能確定是否為標(biāo)本污染所致。α-溶血鏈球菌和γ 鏈球菌被稱為非化膿性鏈球菌，通常也被稱為草綠色鏈球菌。非化膿性鏈球菌雖然可以導(dǎo)致多種感染性疾病，但因其致病能力較致病菌弱且在健康人口腔中廣泛存在，所以仍被視為機(jī)會(huì)致病菌或人體正常菌群[4]。奈瑟菌作為革蘭陰性球菌，其耐藥性在既往文獻(xiàn)中也罕有報(bào)道。

本研究致病菌檢出率僅為26.3%。雖然機(jī)會(huì)致病菌毒力一般較致病菌弱，但假若本組病例的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果均為對(duì)應(yīng)患者的疾病致病菌，則機(jī)會(huì)致病菌的檢出率將高達(dá)73.7%。機(jī)會(huì)致病菌不等于不會(huì)致病，各種原因?qū)е禄颊叩挚沽ο陆刀紩?huì)使機(jī)會(huì)致病菌致病，且本組病例中有2 例細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為草綠色鏈球菌和奈瑟菌的患者被診斷為急性化膿性扁桃體炎伴扁桃體周圍炎，病情較重需住院輸液治療，說(shuō)明機(jī)會(huì)致病菌同樣可以引起嚴(yán)重的感染性疾病，需要引起臨床醫(yī)生的足夠重視。

3.4 急性化膿性扁桃體炎致病菌的耐藥性分析

在第48 版熱病——桑福德抗微生物治療指南中，針對(duì)急性扁桃體炎，推薦青霉素作為治療化膿性鏈球菌和咽峽炎鏈球菌扁桃體炎的首選藥物，但青霉素，克林霉素對(duì)草綠色鏈球菌的抗菌效果不確定，紅霉素對(duì)常見(jiàn)種類的鏈球菌效果均不確定[5]。既往研究結(jié)果顯示[6-10]，化膿性鏈球菌對(duì)青霉素，左氧氟沙星耐藥率較低，對(duì)頭孢菌素耐藥率低于28.6%并呈逐年下降趨勢(shì)；對(duì)克林霉素，紅霉素的耐藥率均維持在42.4%～94.1%；而草綠色鏈球菌對(duì)青霉素、左氧氟沙星耐藥率同樣偏低，對(duì)頭孢菌素耐藥率低于32%并呈逐年下降趨勢(shì)；對(duì)克林霉素耐藥率維持在55.2%～62.3%，對(duì)紅霉素耐藥率維持在61%～70.2%。本組病例中致病菌化膿性鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥率為80%，對(duì)克林霉素的耐藥率為100%，對(duì)青霉素、頭孢曲松、左氧氟沙星的耐藥率為0；機(jī)會(huì)致病菌咽峽炎鏈球菌對(duì)紅霉素及克林霉素的耐藥率為100%，對(duì)青霉素、頭孢曲松、左氧氟沙星的耐藥率為0，與既往研究報(bào)道的細(xì)菌耐藥情況相符。但草綠色鏈球菌和奈瑟菌未行藥敏試驗(yàn)，其耐藥性尚不明確。

3.5 急性化膿性扁桃體炎與EB 病毒

Hanna BC 等報(bào)道有1.8%的扁桃體周圍膿腫的患者同時(shí)感染EB 病毒[2]。本組病例亦有1 例患者在患有急性化膿性扁桃體炎的同時(shí)患有傳染性單核細(xì)胞增多癥（表1、表2 中第10 例患者），可能與EB病毒破壞免疫系統(tǒng)進(jìn)而引起細(xì)菌感染有關(guān)，但二者的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

4 總結(jié)

細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)對(duì)急性化膿性扁桃體炎的治療及病原菌監(jiān)測(cè)有著非常重要的意義。不僅化膿性鏈球菌對(duì)紅霉素、克林霉素有著極強(qiáng)的耐藥性，草綠色鏈球菌等機(jī)會(huì)致病菌對(duì)紅霉素、克林霉素的耐藥性甚至略高于化膿性鏈球菌。同時(shí)國(guó)內(nèi)近15 年鏈球菌屬對(duì)頭孢菌素的耐藥性呈現(xiàn)明顯下降的趨勢(shì)。所以對(duì)急性化膿性扁桃體炎的患者無(wú)論培養(yǎng)結(jié)果為何種細(xì)菌均進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，不僅可以避免對(duì)患者使用無(wú)效抗生素，縮短患者病程，還可及時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌耐藥譜系變化，對(duì)未來(lái)的經(jīng)驗(yàn)性用藥有著積極作用。急性化膿性扁桃體炎與EB 病毒的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。