張思平 馬鵬程 孫榮鑫 柴浩 陳剛 黃異飛

腕舟骨是近排腕骨中最橈側(cè)的一個(gè)，由于獨(dú)特解剖形態(tài)和生物力學(xué)特點(diǎn)，其骨折發(fā)病率居各腕骨之首[1]，占所有腕部骨折的 51%～90%，約 80% 發(fā)生在舟骨腰部[2-4]，且以年輕患者多見(jiàn)[5]?，F(xiàn)有治療方式中，以石膏固定為主的保守治療方法仍存在高達(dá) 10%～15% 的骨折不愈合率[6]；傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)又無(wú)可避免損傷周圍血管、神經(jīng)、關(guān)節(jié)囊及其鄰近韌帶，影響舟骨血供及腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[7]；經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療能最大限度地降低開(kāi)放性手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有效減少骨不連、骨折畸形愈合、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[4,8]，在臨床上獲得了良好的療效與預(yù)后，已成為目前治療急性舟骨骨折的主流術(shù)式[9-10]。早在 1970 年，Streli[11]就首次報(bào)道了經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療舟骨骨折的療效，相關(guān)薈萃分析也表明經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療舟骨骨折可有效縮短骨折愈合時(shí)間，幫助患者及早重返工作崗位[12]，但目前臨床上對(duì)于經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定下掌、背側(cè)兩種手術(shù)入路方式的最佳選擇仍然沒(méi)有達(dá)成一致共識(shí)[13-14]。兩者之間的優(yōu)劣性尚無(wú)定論。已有部分學(xué)者對(duì)這兩種入路方式的療效進(jìn)行了 Meta 分析[15-16]，但其均包括了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定與經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定等多種術(shù)式，目前尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)式下，掌、背側(cè)兩種手術(shù)入路方式治療舟骨骨折療效對(duì)比的 Meta 分析。雖然目前國(guó)內(nèi)外已有相關(guān)研究進(jìn)行了比較，但各研究的樣本量仍然較少，其結(jié)論的證據(jù)等級(jí)不高。本 Meta 分析旨在將各相關(guān)研究的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行提取與合并，以期能夠更為客觀有效地評(píng)價(jià)兩種不同手術(shù)入路方式的有效性與安全性，從而為臨床治療提供一定的建議與合理的選擇。

資料與方法

一、文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)國(guó)內(nèi)外已公開(kāi)發(fā)表的比較掌側(cè)入路與背側(cè)入路治療舟骨骨折療效的中、英文隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究和回顧性對(duì)照研究(2000 年 1 月至 2021 年 1 月 )；(2)手術(shù)方式為經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定；(3)結(jié)局指標(biāo)中至少包含腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折不愈合率以及螺釘與舟骨長(zhǎng)軸和骨折線之間的夾角中的一項(xiàng)。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未公開(kāi)發(fā)表的原始文獻(xiàn)、有限元分析、尸體研究、個(gè)案報(bào)道、綜述、Meta 分析及會(huì)議文獻(xiàn)等；(2)研究中的手術(shù)方式包括切開(kāi)、有限切開(kāi)等術(shù)式；(3)結(jié)局指標(biāo)過(guò)少不能進(jìn)行對(duì)比的研究；(4)未設(shè)立對(duì)照的單臂臨床試驗(yàn)；(5)質(zhì)量較低或重復(fù)發(fā)表及數(shù)據(jù)不真實(shí)的研究。

二、患者納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)外傷史、臨床癥狀和影像學(xué)檢查等確診為舟骨骨折者；(2)年齡 ≥ 18 歲者；(3)急性穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性骨折者；(4)閉合性骨折者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開(kāi)放性骨折者；(2)病理性骨折或陳舊性骨折 (受傷時(shí)間 ≥ 3 周)等非創(chuàng)傷性骨折者；(3)合并舟月關(guān)節(jié)脫位、橈骨遠(yuǎn)端骨折或其它腕骨骨折的復(fù)合性骨折者；(4)嚴(yán)重移位的腕舟骨骨折或粉碎性骨折者；(5)存在凝血和免疫功能障礙及嚴(yán)重器質(zhì)性疾病等手術(shù)禁忌證者；(6)長(zhǎng)期使用激素者；(7)精神功能障礙者。

三、文獻(xiàn)檢索策略

根據(jù) Cochrane 協(xié)作組建議的檢索策略進(jìn)行檢索。檢索時(shí)間限定為 2000 年 1 月至 2021 年 1 月，以“舟骨骨折”“掌側(cè)入路”“背側(cè)入路”“螺釘內(nèi)固定”“微創(chuàng)”“手術(shù)入路”“經(jīng)皮入路”等為中文檢索詞，以“scaphoid fracture”“dorsal approach /route”“volar approach / route”“palmar approach /route”“operative approach / route”“percutaneous approach”“minimally invasive”“screw fixation”等為英文檢索詞，在計(jì)算機(jī)中檢索 PubMed、Medline、Embase、Cochrane Library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM )、中國(guó)知網(wǎng) (CNKI)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)。以 PubMed 為例，檢索式見(jiàn)圖1。

圖1 PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略Fig.1 Retrieval strategy of PubMed database

四、文獻(xiàn)篩選

由 2 位研究人員嚴(yán)格根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選滿足條件的文獻(xiàn)，并提取所需數(shù)據(jù)資料，若在仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)后仍存在分歧，則由雙方討論或交由第三方審核決定。在篩選文獻(xiàn)過(guò)程中，研究人員首先仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要，排除研究對(duì)象、研究類型及干預(yù)措施與納入標(biāo)準(zhǔn)不符的文獻(xiàn)，然后通讀全文，排除同一研究不同數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)以及無(wú)對(duì)照試驗(yàn)等其它不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

五、質(zhì)量評(píng)價(jià)

2 位研究人員對(duì)所納入的每項(xiàng)研究進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，其中隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn) (randomized controlled trial，RCT)按照 Cocharane 手冊(cè)的評(píng)價(jià)條目進(jìn)行評(píng)估，包括“① 隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法”“② 分配隱藏方案”“③ 盲法”“④ 不完全結(jié)局資料”“⑤ 選擇性結(jié)局報(bào)告”“⑥ 其它偏倚來(lái)源”6 個(gè)條目；回顧性對(duì)照研究及前瞻性對(duì)照研究采用紐卡斯?fàn)?- 渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。存在分歧時(shí)或不能解決的問(wèn)題時(shí)交由第三方審核決定。

六、數(shù)據(jù)提取

2 位研究人員獨(dú)立提取資料，資料內(nèi)容主要包括作者、發(fā)表年份、患者基本信息、樣本量、骨折Herbert 分型、平均年齡、隨訪時(shí)間以及相應(yīng)結(jié)局指標(biāo) (① 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；② 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估；③ 手術(shù)時(shí)間；④ 術(shù)中出血量；⑤ 骨折不愈合率；⑥ 螺釘與舟骨長(zhǎng)軸、骨折線之間的夾角)等。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 Cochrane 官網(wǎng)提供的 Review Manager 5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各效應(yīng)指標(biāo)以 95% 置信區(qū)間(confidence interval，CI)進(jìn)行區(qū)間估計(jì)，二分類變量資料采用比值比 (odd ratio，OR)分析，連續(xù)型變量資料采用加權(quán)均數(shù)差 (weighted mean difference，WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差 (standard mean difference，SMD)分析。當(dāng)各研究間異質(zhì)性不明顯時(shí) (P＞0.1，I2≤ 50% )，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)各研究之間存在明顯異質(zhì)性時(shí) (P≤ 0.1，I2＞50% )，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并通過(guò)敏感性分析逐篇尋找異質(zhì)性的來(lái)源。

結(jié)果

一、檢索結(jié)果

通過(guò)關(guān)鍵詞及題錄進(jìn)行文獻(xiàn)初檢后得到相關(guān)文獻(xiàn) 643 篇，通過(guò)閱讀文題及摘要排除基礎(chǔ)研究 (尸體研究、有限元分析等 )、未分組比較的研究、會(huì)議論文、病例報(bào)道、綜述等，得到相關(guān)文獻(xiàn) 93 篇，再次詳細(xì)閱讀全文排除低質(zhì)量文獻(xiàn)及重復(fù)文獻(xiàn)后最終納入文獻(xiàn) 8 篇，其中中文文獻(xiàn) 5 篇，英文文獻(xiàn)3 篇。本次 Meta 分析納入患者 390 例，其中掌側(cè)入路組 196 例，背側(cè)入路組 194 例。文獻(xiàn)納入篩選流程圖見(jiàn)圖2。

圖2 納入研究的流程圖Fig.2 Flow chart of the included studies

二、納入研究的一般特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的一般特征情況見(jiàn)表1，納入研究中有 1 項(xiàng)研究未提及男女性別比例；有 1 項(xiàng)研究未提及內(nèi)固定材料所使用的具體螺釘類型，有 1 項(xiàng)研究未描述骨折分型。各組基線資料一致，在年齡、性別、骨折 Herbert 分型及內(nèi)固定材料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此次 Meta 分析納入的 8 項(xiàng)研究中，有4 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、2 項(xiàng)前瞻性研究和 2 項(xiàng)回顧性研究，4 項(xiàng)隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)為中等偏倚，2 項(xiàng)前瞻性研究與 2 項(xiàng)回顧性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)為高質(zhì)量。納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)表與評(píng)價(jià)圖見(jiàn)表2 與圖3、4。

表1 納入研究的一般特征Tab.1 General characteristics of the included studies

表2 納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià) (NOS 量表)Tab.2 Bias risk assessment of the included studies (The Newcastle-Ottawa Scale )

圖3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)匯總圖Fig.3 Summary plot of the quality evaluation of the included studies

圖4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例圖Fig.4 Plot of risk ratio of bias for included studies

三、Meta 分析結(jié)果

1. 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：納入研究中有 4 項(xiàng)研究[17-18,21,23]比較了術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，其中掌側(cè)入路組 89 例，背側(cè)入路組 95 例。分別對(duì)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍中掌屈、背伸、尺偏及橈偏進(jìn)行了亞組分析，各項(xiàng)研究異質(zhì)性不明顯 (P= 0.03，I2= 44% )，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta 分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [WMD= 0.04，95%CI(-0.56，0.63 )，P= 0.91 ]。但亞組分析結(jié)果顯示兩組在腕關(guān)節(jié)尺偏活動(dòng)度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD= 1.68，95%CI(0.41，2.94 )，P= 0.009，I2=0% ]，表明掌側(cè)入路組術(shù)后腕關(guān)節(jié)尺偏活動(dòng)度優(yōu)于背側(cè)入路組；腕關(guān)節(jié)掌屈 [WMD= -0.39，95%CI(-2.13，1.34 )，P= 0.66，I2= 46% ]、背伸 [WMD=0.19，95%CI(-1.61，1.99 )，P= 0.83，I2= 23% ] 及橈偏的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [WMD= -0.55，95%CI(-1.34，0.24 )，P= 0.17，I2= 56% ]。Meta 分析結(jié)果見(jiàn)圖5。

圖5 兩組術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較的森林圖Fig.5 Forest plot comparison of the range of wrist motion between the two groups

2. 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估 (Mayo 評(píng)分 )：納入研究中有 7 項(xiàng)研究[17-18,20-24]比較了術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估，其中掌側(cè)入路組 156 例，背側(cè)入路組 154 例，各項(xiàng)研究無(wú)明顯異質(zhì)性 (P= 0.40，I2= 3% )，采用固定效應(yīng)模型分析，Meta 分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [WMD= 0.34，95%CI(-0.79，1.47 )，P= 0.56 ]。Meta 分析結(jié)果見(jiàn)圖6。

圖6 兩組術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估比較的森林圖Fig.6 Forest plot comparison of the postoperative evaluation of wrist function between the two groups

3. 手術(shù)時(shí)間：納入研究中有 4 項(xiàng)研究[18,20,22,24]比較了手術(shù)時(shí)間，其中掌側(cè)入路組 85 例，背側(cè)入路組 81 例，各項(xiàng)研究異質(zhì)性較為明顯 (P= 0.06，I2=60% )，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，Meta 分析結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [WMD=2.82，95%CI(-0.72，6.36 )，P= 0.12 ]。Meta 分析結(jié)果見(jiàn)圖7。

圖7 兩組手術(shù)時(shí)間比較的森林圖Fig.7 Forest plot comparison of the operation time between the two groups

4. 術(shù)中出血量：納入研究中有 3 項(xiàng)研究[19-20,22]比較了術(shù)中出血量，其中掌側(cè)入路組 89 例，背側(cè)入路組 89 例，各項(xiàng)研究存在明顯異質(zhì)性 (P= 0.001，I2= 85% )，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，Meta 分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [WMD=-4.67，95%CI(-7.10，-2.23 )，P= 0.0002 ]。掌側(cè)入路組術(shù)中出血量少于背側(cè)入路組。Meta 分析結(jié)果見(jiàn)圖8。

圖8 兩組術(shù)中出血量比較的森林圖Fig.8 Forest plot comparison of the bleeding volume during operation between the two groups

5. 骨折不愈合率：納入研究中有 7 項(xiàng)研究[17-19,21-24]比較了術(shù)后骨折不愈合的發(fā)生率，其中掌側(cè)入路組172 例，背側(cè)入路組 170 例，各項(xiàng)研究無(wú)明顯異質(zhì)性 (P= 0.57，I2= 0% )，采用固定效應(yīng)模型分析，Meta 分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)后骨折不愈合率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [OR= 1.04，95%CI(0.26，4.19 )，P=0.96 ]，Meta 分析結(jié)果見(jiàn)圖9。

圖9 兩組術(shù)后骨折不愈合率比較的森林圖Fig.9 Forest plot comparison of the fracture nonunion rate between the two groups

6. 螺釘與舟骨長(zhǎng)軸、骨折線之間的夾角：

(1)螺釘與舟骨長(zhǎng)軸之間的夾角：納入研究中有3 項(xiàng)研究[18,21,24]比較了術(shù)后螺釘與舟骨長(zhǎng)軸之間的夾角，其中掌側(cè)入路組 55 例，背側(cè)入路組 54 例，各項(xiàng)研究之間無(wú)明顯異質(zhì)性 (P= 0.17，I2= 36% )，采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)后螺釘與舟骨長(zhǎng)軸之間夾角的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [WMD=3.07，95%CI(1.22，4.93 )，P= 0.001 ]，表明背側(cè)入路組中螺釘放置位置較掌側(cè)入路組更加平行于腕舟骨長(zhǎng)軸。Meta 分析結(jié)果見(jiàn)圖10。

圖10 兩組螺釘放置位置與舟骨長(zhǎng)軸的夾角比較的森林圖Fig.10 Forest plot comparison of the angle between the screw placement and the long axis of the scaphoid between the two groups

(2)螺釘與舟骨骨折線之間的夾角：納入研究中有 3 項(xiàng)研究[18,21,24]比較了術(shù)后螺釘與骨折線之間的夾角，其中掌側(cè)入路組 55 例，背側(cè)入路組 54 例，各項(xiàng)研究之間無(wú)明顯異質(zhì)性 (P= 0.50，I2= 0% )，采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)后螺釘與骨折線之間夾角的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [WMD=-7.74，95%CI(-10.11，-5.38 )，P＜0.00001 ]，背側(cè)入路組中螺釘放置位置更加垂直于骨折線。Meta分析結(jié)果見(jiàn)圖11。

圖11 兩組螺釘放置位置與舟骨骨折線之間的夾角比較的森林圖Fig.11 Forest plot comparison of the angle between the screw placement and the scaphoid fracture line between the two groups

四、敏感性分析

Meta 分析發(fā)現(xiàn)，兩組在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量方面存在顯著異質(zhì)性，經(jīng)逐篇排除文獻(xiàn)的方法進(jìn)行了敏感性分析，分析結(jié)果如下。

1. 手術(shù)時(shí)間：敏感性分析發(fā)現(xiàn)，除蔣繼樂(lè)等[24]的研究外，其余研究均無(wú)明顯異質(zhì)性 (P= 0.25，I2=27% )，且逐篇排除其余各項(xiàng)研究均未明顯影響最終結(jié)果的異質(zhì)性，由此推斷該結(jié)果異質(zhì)性主要來(lái)源于蔣繼樂(lè)等[24]的研究。觀察各項(xiàng)研究中兩組病例數(shù)比例組成后推測(cè)可能是由于該研究中兩組病例數(shù)比例不均衡導(dǎo)致了異質(zhì)性，去除該研究后改用固定效應(yīng)模型再次分析，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [WMD= 3.21，95%CI(0.96，5.47 )，P= 0.005 ]，表明與背側(cè)入路組相比，掌側(cè)入路組所需手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。

2. 術(shù)中出血量：敏感性分析發(fā)現(xiàn)，除宋建華等[20]的研究外，其余研究均無(wú)明顯異質(zhì)性 (P=0.43，I2= 0% )，且逐篇排除其余各項(xiàng)研究均未明顯影響最終結(jié)果的異質(zhì)性，由此推斷該結(jié)果異質(zhì)性主要來(lái)源于宋建華等[20]的研究。觀察各項(xiàng)研究中所用內(nèi)固定材料后推測(cè)可能是由于該項(xiàng)研究中所采用螺釘類型不同導(dǎo)致了異質(zhì)性，去除該研究后改用固定效應(yīng)模型再次分析，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [WMD= -5.87，95%CI(-6.92，-4.82 )，P＜0.00001 ]，表明與背側(cè)入路組相比，掌側(cè)入路組術(shù)中出血量更少。

五、發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)

根據(jù) Cochrane 手冊(cè)建議，通常情況下納入研究超過(guò) 10 篇文獻(xiàn)時(shí)才需要做漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚的分析，本 Meta 分析最終共納入 8 篇文獻(xiàn)，因文獻(xiàn)數(shù)過(guò)少而不宜做漏斗圖，因此尚不能排除存在一定的發(fā)表偏倚。

討論

僅 67% 腕舟骨分布有動(dòng)脈滋養(yǎng)孔，20% 附著有骨膜，其血液供應(yīng)主要來(lái)源于橈動(dòng)脈分支，但滋養(yǎng)動(dòng)脈只在骨膜附著處進(jìn)入骨內(nèi)，背側(cè)約 3～5 支自背側(cè)脊遠(yuǎn)端入骨，供應(yīng)整個(gè)舟骨近側(cè) 70%～80% 的營(yíng)養(yǎng)，掌側(cè)約 1～2 支自舟骨結(jié)節(jié)外側(cè)入骨，供應(yīng)遠(yuǎn)側(cè)20%～30% 的營(yíng)養(yǎng)，血供相對(duì)較差[25-26]，骨折后容易發(fā)生骨折不愈合或缺血性骨壞死，最終導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能障礙。因此，保證骨折固定最佳穩(wěn)定性的同時(shí)最大限度的減少手術(shù)創(chuàng)傷和保護(hù)舟骨血供顯得尤為重要。

經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定以其術(shù)后骨折愈合率高達(dá)90%～100%，同時(shí)能最大限度降低開(kāi)放性手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)腕舟骨周圍韌帶及血供并有效固定骨折斷端，從而縮短固定周期并促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)，在臨床上得到了普遍認(rèn)可[7,27-28]。無(wú)移位和輕度移位的腕舟骨骨折是經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定的最佳適應(yīng)證；對(duì)于急性不穩(wěn)定性骨折，也可先試行經(jīng)皮閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定。根據(jù) Herbert 分型[29]，經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定主要適用于 Herbert A 型 (急性穩(wěn)定型骨折)和B 型 (急性不穩(wěn)定性骨折)中的 B1 型 (遠(yuǎn)端斜型骨折 )、B2 型 (完全腰部骨折 )、B3 型 (近極骨折 )。而對(duì)于 B4 型 (合并其它腕骨骨折及脫位 )、C 型 (骨折延遲愈合)以及 D 型 (確定的骨不連骨折 )，則多需切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方可達(dá)到良好預(yù)后。經(jīng)皮入路的方式分為掌側(cè)和背側(cè)，通常情況下近極骨折多采用背側(cè)經(jīng)皮入路，腰部和遠(yuǎn)極骨折多采用掌側(cè)經(jīng)皮入路，從而具有更佳的優(yōu)勢(shì)[24]。

兩種經(jīng)皮入路的手術(shù)入路方式如下：(1)經(jīng)皮掌側(cè)入路：腕關(guān)節(jié)于背伸尺偏位狀態(tài)下復(fù)位骨折，透視下骨折對(duì)位對(duì)線滿意并確定進(jìn)針點(diǎn)后，自舟骨結(jié)節(jié)橈、背側(cè)旁開(kāi) 2 mm 處沿舟骨長(zhǎng)軸方向置入導(dǎo)針，再次透視下導(dǎo)針位置滿意后 (位于舟骨中心軸線)以空心鉆沿導(dǎo)針?lè)较蜷_(kāi)孔，測(cè)深尺測(cè)深后置入適當(dāng)長(zhǎng)度螺釘，同時(shí)確保螺釘位于舟骨近極和遠(yuǎn)極關(guān)節(jié)面軟骨下 2 mm 處[22,24,30-31]；(2)經(jīng)皮背側(cè)入路：腕關(guān)節(jié)于最大掌屈位狀態(tài)下，導(dǎo)針自舟骨近極稍尺側(cè)進(jìn)針，指向掌側(cè)舟骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)，沿舟骨長(zhǎng)軸方向置入導(dǎo)針，再次透視下導(dǎo)針位置滿意后以開(kāi)孔鉆沿導(dǎo)針?lè)较蜷_(kāi)孔，測(cè)深尺測(cè)深后置入適當(dāng)長(zhǎng)度螺釘，同時(shí)確保螺釘位于舟骨近極和遠(yuǎn)極關(guān)節(jié)面軟骨下 2 mm 處[22,24]。

Meta 分析結(jié)果顯示，掌側(cè)入路組術(shù)中出血量明顯少于背側(cè)入路組。相關(guān)研究表明，舟骨掌、背側(cè)滋養(yǎng)孔分布的比例為 1∶2[32]，掌側(cè)相應(yīng)分支血管網(wǎng)不如背側(cè)豐富。由于橈動(dòng)脈腕背支自舟骨遠(yuǎn)端背側(cè)進(jìn)入，背側(cè)入路時(shí)有損傷橈動(dòng)脈分支的可能[19,22-33]，從而可能造成背側(cè)入路手術(shù)過(guò)程中出血較掌側(cè)多。掌側(cè)入路所經(jīng)舟骨結(jié)節(jié)位置表淺，深面也無(wú)重要血管神經(jīng)通過(guò)，手術(shù)過(guò)程中出血量則相對(duì)較少，對(duì)舟骨的血供影響也較小[34]。掌側(cè)入路組術(shù)后腕關(guān)節(jié)尺偏活動(dòng)度優(yōu)于背側(cè)入路組。背側(cè)入路自腕背側(cè)舟骨近極進(jìn)針，對(duì)舟橈關(guān)節(jié)、橈神經(jīng)淺支及骨間背側(cè)神經(jīng)有一定損傷的可能[35]。此外，自近極進(jìn)針亦會(huì)對(duì)拇長(zhǎng)伸肌腱等造成一定程度的損傷，導(dǎo)致術(shù)后局部粘連程度加重，進(jìn)而導(dǎo)致其腕關(guān)節(jié)尺偏活動(dòng)度相對(duì)欠佳[27]。Meta 分析結(jié)果顯示，掌側(cè)入路組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于背側(cè)入路組，掌側(cè)入路自舟骨遠(yuǎn)極進(jìn)針，易使導(dǎo)針偏向背側(cè)，較難使螺釘垂直于骨折線或位于舟骨中軸，難免會(huì)增加術(shù)中透視次數(shù)與手術(shù)時(shí)長(zhǎng)；而背側(cè)入路容易控制導(dǎo)針于舟骨中軸或垂直于骨折線，相較掌側(cè)入路減少了透視次數(shù)與手術(shù)操作時(shí)長(zhǎng)[20]。背側(cè)入路組的螺釘放置位置較掌側(cè)入路組更加平行于腕舟骨長(zhǎng)軸和垂直于骨折線，這與 Berg等[13]通過(guò)計(jì)算機(jī)模擬的結(jié)論相一致，背側(cè)入路可使虛擬螺釘位置更加垂直于骨折線，而在骨折愈合方面，垂直于骨折平面放置固定螺釘可能具有生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。相關(guān)生物力學(xué)研究也表明，螺釘沿著舟狀骨中軸放置在生物力學(xué)上優(yōu)于偏心放置，其產(chǎn)生位移的可能性最小、內(nèi)固定作用最強(qiáng)[36]；沿著舟狀骨中軸放置螺釘時(shí)可以獲得最長(zhǎng)的螺釘長(zhǎng)度，增加螺釘?shù)姆€(wěn)定性，從而獲得更大的生物力學(xué)穩(wěn)定性和更大的愈合率[37-39]。

Meta 分析結(jié)果顯示，兩種手術(shù)入路方式對(duì)患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及骨折愈合的影響并無(wú)太大差異，尤其是在骨折不愈合率方面，與喻永新等[15]對(duì)掌側(cè)入路與背側(cè)入路對(duì)腕舟骨骨折愈合率的影響的 Meta 分析結(jié)果一致，兩種手術(shù)入路方式均能獲得良好的骨折愈合。

綜上所述，經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療舟骨骨折的兩種手術(shù)入路方式雖各有利弊，均能獲得良好預(yù)后。但在臨床工作中，即使經(jīng)皮掌側(cè)入路的術(shù)式手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，螺釘放置位置也不如背側(cè)入路，但其能獲得更好的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)中出血量更少，安全性更高。只是在掌側(cè)微創(chuàng)的手術(shù)入路方式中，應(yīng)盡量保證螺釘置入位置位于舟骨中軸和垂直于骨折線，以期獲得最佳的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)和固定效果，從而更好地促進(jìn)骨折愈合。

隨著醫(yī)療技術(shù)的突飛猛進(jìn)，未來(lái)的治療或?qū)⒛塬@得更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性和安全性。一項(xiàng)尸體研究表明 3D 打印個(gè)性化導(dǎo)板輔助下可準(zhǔn)確放置螺釘，有效縮短了操作時(shí)間和透視次數(shù)，也避免了反復(fù)置入導(dǎo)針對(duì)舟骨血供的不利影響[40]。同時(shí)，機(jī)器人輔助技術(shù)下經(jīng)皮螺釘置入也是一種安全、可靠的手術(shù)方式，也能有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少透視次數(shù)并精準(zhǔn)定位[41]。

本 Meta 分析通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的提取與整合，比較了經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療舟骨骨折兩種手術(shù)入路方式的療效差異，并通過(guò)敏感性分析降低了部分結(jié)局指標(biāo)的異質(zhì)性，得出了較高水平證據(jù)的結(jié)果，但仍有很多不足與局限性：(1)在納入文獻(xiàn)方面，僅納入8 篇文獻(xiàn)，樣本量相對(duì)較小，部分文獻(xiàn)質(zhì)量不高，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)僅有 4 篇，導(dǎo)致了本 Meta 分析一定程度上的偏倚；(2)部分文獻(xiàn)并未述及具體的隨機(jī)方法與分配隱藏方案，無(wú)法避免原文獻(xiàn)中研究人員的選擇偏倚；(3)納入的研究均未進(jìn)行樣本量的估算，可能導(dǎo)致結(jié)果的不穩(wěn)定和檢驗(yàn)效能過(guò)低；(4 )本 Meta 分析納入的研究跨度相對(duì)較大，涵蓋了近11 年的文獻(xiàn)，由于醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升與各評(píng)價(jià)指標(biāo)的改變，也在某種程度上導(dǎo)致了結(jié)果的偏倚；由于滿足本 Meta 分析納入排除標(biāo)準(zhǔn)的研究較少和樣本量的相對(duì)不足，導(dǎo)致了最終結(jié)果的局限性，未來(lái)的研究應(yīng)該是多中心、大樣本，具有明確的隨機(jī)方法與分配隱藏方案，以期進(jìn)一步減少偏倚，提高研究質(zhì)量與可信度，從而為臨床實(shí)踐與治療提供更為可靠的理論依據(jù)！