王世輝 陳穎 張寧 劉增兵 王金廣

踝關(guān)節(jié)由脛、腓骨下端的關(guān)節(jié)面與距骨滑車(chē)組成，具有穩(wěn)定性和靈活性高的特點(diǎn)，是重要的人體承重關(guān)節(jié)，但容易出現(xiàn)損傷[1-3]。下脛腓聯(lián)合的韌帶系統(tǒng)和踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)結(jié)構(gòu)一起維持踝關(guān)節(jié)功能的穩(wěn)定性，當(dāng)踝關(guān)節(jié)損傷時(shí)，易合并下脛腓聯(lián)合損傷。如果治療方法不當(dāng)，則會(huì)造成關(guān)節(jié)炎及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等后遺癥，嚴(yán)重影響患者的日常生活[4]。踝關(guān)節(jié)骨折是非常普遍的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其臨床表現(xiàn)包括疼痛、畸形、水腫和瘀血等，部分踝關(guān)節(jié)骨折的患者在固定后，仍會(huì)出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定的現(xiàn)象[5]。和踝關(guān)節(jié)周?chē)渌浗M織相比，下脛腓聯(lián)合損傷對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性影響最大，而下脛腓聯(lián)合損傷不僅能夠單獨(dú)發(fā)生 (即僅下脛腓聯(lián)合損傷而不伴有骨性結(jié)構(gòu)的損傷 )，還能合并諸多并發(fā)癥同時(shí)發(fā)生[6-8]。因此，踝關(guān)節(jié)損傷后，如何維持和恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性是問(wèn)題關(guān)鍵所在，其診斷治療一定要仔細(xì)。如果預(yù)后欠佳，則易出現(xiàn)關(guān)節(jié)持續(xù)的不穩(wěn)定、腫脹、疼痛以及骨性關(guān)節(jié)炎，對(duì)踝關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響[9]。本研究以 2020 年 12 月至 2021 年7 月我院骨外科 318 例下脛腓聯(lián)合損傷患者為研究對(duì)象，分別采用螺釘固定、錨釘線固定以及Endobuton 帶袢鋼板彈性固定治療患者，對(duì)比 3 種方式的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《踝關(guān)節(jié)外科學(xué)》[10]中下脛腓聯(lián)合損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng) X 線踝穴位片和前后位片上測(cè)量脛骨前結(jié)節(jié)外側(cè)緣與腓骨內(nèi)側(cè)緣之間水平距離 (TFO)和脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)緣與腓骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)緣之間距離 (TFCS )，踝穴位片和正位片 TFO ≤6 mm，TFO ≤ 腓骨寬度的 42%，正位片 TFCS ≥6 mm 或踝關(guān)節(jié) CT 平掃脛腓骨結(jié)構(gòu)異常，則提示存在脛腓聯(lián)合損傷分離者；(2)術(shù)中經(jīng) Hook 試驗(yàn)存在脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定者；(3)年齡 18～65 歲者；(4)簽署知情同意書(shū)者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng) X 線檢查存在陳舊性損傷者；(2)患有精神疾病無(wú)法配合治療者；(3)合并骨質(zhì)疏松癥者；(4)合并開(kāi)放損傷、肢體其它骨折等者；(5)既往有下肢外科手術(shù)史者。

二、一般資料

將納入的患者隨機(jī)分為對(duì)照 1 組 (106 例，采用螺釘固定 )、對(duì)照 2 組 (106 例，采用錨釘線固定 )和觀察組 (106 例，采用 Endobuton 帶袢鋼板彈性固定 )。3 組患者在性別、患肢、受傷機(jī)制、損傷類型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，病例資料均衡性好，可比性強(qiáng) (表1 )。

表1 3 組患者基本情況 [ n，(%)]Tab.1 Basic information of three groups of patients [ n, (%)]

三、分組治療

采用硬膜外麻醉、腰麻或全身麻醉，將患者踝關(guān)節(jié)骨折牢固固定后進(jìn)行 Hook 試驗(yàn)，確認(rèn)下脛腓聯(lián)合分離且不穩(wěn)定。

1. 觀察組 (應(yīng)用 Endobuton 帶袢鋼板彈性固定治療 )：患者入院后經(jīng) X 線片顯示右腓骨下段骨折 (圖1a )、踝關(guān)節(jié)脫位 (圖1b)合并下脛腓聯(lián)合損傷 (圖1c )，手術(shù)行右腓骨下段骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、下脛腓聯(lián)合復(fù)位 Endobutton 帶袢鋼板固定術(shù) (圖1d、e )，術(shù)中切開(kāi)皮膚暴露骨折斷端，復(fù)位腓骨下段骨折以金屬接骨板給予固定后徹底清理下脛腓聯(lián)合內(nèi)血腫及軟組織，以大“C”形鉗復(fù)位下脛腓聯(lián)合。C 型臂透視確認(rèn)復(fù)位效果良好、兩側(cè)踝穴對(duì)稱后于下脛腓聯(lián)合近端 1 cm 處以 3.5 mm 鉆頭于腓骨外側(cè)平行于踝關(guān)節(jié)面，沿由后向前 30° 角鉆孔，穿透 4 層皮質(zhì)后沿鉆孔置入導(dǎo)針，選擇袢長(zhǎng)度合適的袢微型鋼板(袢的長(zhǎng)度偏長(zhǎng)時(shí)，將袢的兩端相互套疊來(lái)縮短袢，常需多次交叉套疊 )，于導(dǎo)針內(nèi)側(cè)尾部穿入愛(ài)惜邦縫線用于導(dǎo)引和調(diào)整鋼板位置，導(dǎo)引線由脛骨內(nèi)側(cè)穿出，并通過(guò)導(dǎo)引線將鋼板導(dǎo)入內(nèi)側(cè)袢鋼板；牽拉高分子袢側(cè)的導(dǎo)引線，同時(shí)通過(guò)鋼板側(cè)導(dǎo)引線來(lái)調(diào)整鋼板位置，使鋼板與脛骨縱軸平行并緊貼脛骨皮質(zhì)與腓骨外側(cè)的高分子袢形成卡鎖結(jié)構(gòu)，通過(guò)旋轉(zhuǎn)鋼板使高分子袢纏繞并達(dá)到所需張力，抽緊袢線予以打結(jié)，避免高分子袢從鋼板上脫落，術(shù)畢常規(guī)沖洗及縫合切口，用短腿石膏托外固定 4 周。術(shù)后患者恢復(fù)良好，2 個(gè)月部分負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后 1 年8 個(gè)月取出內(nèi)固定 (圖1f、g )，踝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，屈伸功能良好。

圖1 Endobuton 帶袢鋼板彈性固定術(shù)Fig.1 Endobutton elastic fixation with looped steel plate

2. 對(duì)照 1 組 (下脛腓聯(lián)合螺釘固定下脛腓聯(lián)合 )：患者入院后 CT 檢查示右內(nèi)踝骨折及下脛腓聯(lián)合分離 (圖2a )、后踝骨折 (圖2b )，手術(shù)切開(kāi)皮膚暴露骨折斷端，徹底清理踝關(guān)節(jié)間隙內(nèi)血腫及軟組織后行右內(nèi)踝骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) (圖2c、d )、下脛腓聯(lián)合復(fù)位金屬螺釘固定術(shù) (圖2c、d )，術(shù)中以2 枚空心金屬接骨螺釘固定右內(nèi)踝骨折后以大“C”形鉗復(fù)位下脛腓聯(lián)合，C 型臂透視確認(rèn)復(fù)位效果良好、兩側(cè)踝穴對(duì)稱后于下脛腓聯(lián)合近端以 3.5 mm 鉆頭于腓骨外側(cè)平行于踝關(guān)節(jié)面、沿由后向前 30° 角鉆孔，穿透 4 層皮質(zhì)后擰入 1 枚全皮質(zhì)金屬接骨螺釘予以維持下脛腓聯(lián)合復(fù)位，術(shù)畢常規(guī)沖洗及縫合切口，用短腿石膏托外固定 4 周。術(shù)后患者恢復(fù)良好，10 周左右手術(shù)取出下脛腓聯(lián)合螺釘，3 個(gè)月負(fù)重功能鍛煉，踝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，屈伸功能良好。

圖2 脛腓金屬螺釘固定術(shù)Fig.2 Tibiofibular metal screw fixation

3. 對(duì)照 2 組 (錨釘線固定下脛腓聯(lián)合 )：患者入院后經(jīng) X 線片顯示右腓骨下段骨折 (圖3a、b )、內(nèi)踝骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷 (圖3a )，手術(shù)切開(kāi)皮膚暴露骨折斷端，徹底清理骨折斷端及踝關(guān)節(jié)間隙內(nèi)血腫及軟組織后行右腓骨下段骨折及內(nèi)踝骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、下脛腓聯(lián)合損傷錨釘線固定術(shù)(圖3c、e )，以金屬接骨板固定復(fù)位后的腓骨下段骨折、2 枚空心接骨螺釘固定內(nèi)踝骨折、1 枚空心接骨螺釘固定脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨折，以大“C”形鉗復(fù)位下脛腓聯(lián)合，C 型臂透視確認(rèn)復(fù)位效果良好、兩側(cè)踝穴對(duì)稱后于脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)擰入錨釘，以錨釘線修復(fù)周?chē)g帶及關(guān)節(jié)囊組織維持下脛腓聯(lián)合復(fù)位，術(shù)畢常規(guī)沖洗及縫合切口，用短腿石膏托外固定 4 周。術(shù)后患者恢復(fù)良好，3 個(gè)月負(fù)重功能鍛煉，踝關(guān)節(jié)輕度疼痛，屈伸功能較好。

圖3 脛腓錨釘線固定術(shù)Fig.3 Tibiofibular anchor wire fixation

3 組患者通過(guò) Hook 試驗(yàn)確認(rèn)下脛腓關(guān)節(jié)無(wú)分離且穩(wěn)定后，縫合切口。3 組患者手術(shù)后均采用消腫、消炎治療并定期復(fù)查。

四、調(diào)查內(nèi)容

記錄手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、踝 - 后足功能各維度評(píng)分、臨床相關(guān)指標(biāo)，并對(duì) 3 組患者的臨床療效進(jìn)行對(duì)比分析。臨床療效評(píng)定參照《足踝外科學(xué)》[11]擬定：(1)優(yōu)：患者骨折部位完全愈合且踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；(2)良：患者骨折部位大部分愈合，踝關(guān)節(jié)功能顯著改善；(3)差：患者骨折部位大部分或完全未愈合，踝關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯變化。其中，優(yōu)良率 = (優(yōu)例數(shù) + 良例數(shù))/ 總例數(shù)×100%。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用±s描述，3 組間比較F檢驗(yàn)，兩獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n(%)描述和χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、3 組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血顯著多于對(duì)照1 組和對(duì)照 2 組患者，住院時(shí)間顯著短于對(duì)照 1 組和對(duì)照 2 組患者 (P＜0.05)(表2 )。

表2 3 組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 (±s)Tab.2 Comparison of operation-related indexes of three groups of patients (±s )

表2 3 組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 (±s)Tab.2 Comparison of operation-related indexes of three groups of patients (±s )

注：與對(duì)照 1 組比較 aP＜0.01；與對(duì)照 2 組比較 bP＜0.01Notice: Compared with control group 1, aP＜0.01; Compared with control group 2, bP＜0.01

分組手術(shù)時(shí)間 (min)術(shù)中出血 (ml)住院時(shí)間 (天 )對(duì)照 1 組 (n = 106)92.84±8.31107.05±15.2613.52±2.01對(duì)照 2 組 (n = 106)91.75±8.09109.61±15.0713.28±2.14觀察組 (n = 106)109.34±9.63ab 122.40±18.62ab 9.37±1.89ab 3 組比較 (F / P 值 )384.110 / 0.000429.203 / 0.000116.130 / 0.000對(duì)照 1 組 vs. 對(duì)照2 組 (t / P 值 ) 0.968 / 0.154 1.229 / 0.138 0.842 / 0.305對(duì)照 1 組 vs. 觀察組 (t / P 值)13.355 / 0.000 6.565 / 0.00015.486 / 0.000對(duì)照 2 組 vs. 觀察組 (t / P 值)14.399 / 0.000 5.497 / 0.00014.100 / 0.000

二、3 組患者治療前后踝 - 后足功能各維度評(píng)分的比較

觀察組患者治療后反常步態(tài)、踝后足穩(wěn)定性、前后運(yùn)動(dòng)、后足運(yùn)動(dòng)、足部對(duì)線、地面步行、功能與自主活動(dòng)及支撐情況、最大步行距離、疼痛評(píng)分顯著高于對(duì)照 1 組和對(duì)照 2 組患者 (P＜0.05)(表3 )。

表3 3 組患者治療前后踝 - 后足功能各維度評(píng)分的比較 (±s)Tab.3 Comparison of ankle hind foot function scores of three groups before and after treatment (±s )

表3 3 組患者治療前后踝 - 后足功能各維度評(píng)分的比較 (±s)Tab.3 Comparison of ankle hind foot function scores of three groups before and after treatment (±s )

分組反常步態(tài)t 值P 值治療前治療后對(duì)照 1 組 (n = 106)3.20±0.365.62±0.71a6.8260.000對(duì)照 2 組 (n = 106)3.23±0.395.70±0.75a6.0120.000觀察組 (n = 106)3.18±0.346.23±0.81abc7.4240.0003 組比較 (F / P 值 )0.583 / 0.5609.462 / 0.0006.9670.000對(duì)照 1 組 vs. 對(duì)照2 組 (t / P 值 )0.582 / 0.5570.798 / 0.305對(duì)照 1 組 vs. 觀察組 (t / P 值 )0.416 / 0.6925.831 / 0.000對(duì)照 2 組 vs. 觀察組 (t / P 值 )0.995 / 0.2074.943 / 0.000分組踝后足穩(wěn)定性t 值P 值治療前治療后對(duì)照 1 組 (n = 106)2.86±0.205.28±0.62a6.8260.000對(duì)照 2 組 (n = 106)2.91±0.245.33±0.67a5.8900.000觀察組 (n = 106)2.90±0.226.19±0.80abc8.0080.0003 組比較 (F / P 值 )1.651 / 0.1007.054 / 0.000對(duì)照 1 組 vs. 對(duì)照2 組 (t / P 值 )1.648 / 0.1040.564 / 0.551對(duì)照 1 組 vs. 觀察組 (t / P 值 )1.385 / 0.2159.257 / 0.000對(duì)照 2 組 vs. 觀察組 (t / P 值 )0.317 / 0.8018.485 / 0.000分組前后運(yùn)動(dòng)t 值P 值治療前治療后對(duì)照 1 組 (n = 106)3.69±0.516.03±0.78a6.6000.000對(duì)照 2 組 (n = 106)3.72±0.556.08±0.81a5.7440.000觀察組 (n = 106)3.70±0.547.26±0.85abc8.6650.0003 組比較 (F / P 值 )0.412 / 0.6806.230 / 0.000對(duì)照 1 組 vs. 對(duì)照2 組 (t / P 值 )0.418 / 0.6720.458 / 0.645對(duì)照 1 組 vs. 觀察組 (t / P 值 )0.139 / 0.96710.977 / 0.000對(duì)照 2 組 vs. 觀察組 (t / P 值 )0.267 / 0.83410.347 / 0.000分組后足運(yùn)動(dòng)t 值P 值治療前治療后對(duì)照 1 組 (n = 106)2.15±0.304.19±0.48a5.7540.000對(duì)照 2 組 (n = 106)2.17±0.334.25±0.52a5.0630.000觀察組 (n = 106)2.18±0.325.33±0.73abc7.6670.0003 組比較 (F / P 值 )0.462 / 0.64313.466 / 0.000對(duì)照 1 組 vs. 對(duì)照2 組 (t / P 值 )0.462 / 0.6430.873 / 0.334對(duì)照 1 組 vs. 觀察組 (t / P 值 )0.704 / 0.41213.434 / 0.000對(duì)照 2 組 vs. 觀察組 (t / P 值 )0.224 / 0.89112.406 / 0.000分組足部對(duì)線t 值P 值治療前治療后對(duì)照 1 組 (n = 106)4.58±0.627.41±0.86a7.9830.000對(duì)照 2 組 (n = 106)4.55±0.687.50±0.92a7.1800.000觀察組 (n = 106)4.60±0.598.27±1.02abc8.9330.0003 組比較 (F / P 值 )0.336 / 0.7366.652 / 0.000對(duì)照 1 組 vs. 對(duì)照2 組 (t / P 值 )0.336 / 0.7360.736 / 0.312對(duì)照 1 組 vs. 觀察組 (t / P 值 )0.241 / 0.8766.637 / 0.000對(duì)照 2 組 vs. 觀察組 (t / P 值 )0.572 / 0.5405.771 / 0.000

表3 3 組患者治療前后踝 - 后足功能各維度評(píng)分的比較 (±s)Tab.3 Comparison of ankle hind foot function scores of three groups before and after treatment (±s )

注：組內(nèi)比較 aP＜0.01；與對(duì)照 1 組比較 bP＜0.01；與對(duì)照 2 組比較 cP ＜0.01Notice: Intra group comparison aP＜0.01; Compared with control group 1, bP ＜0.01; Compared with control group 2, cP＜0.01

分組地面步行t 值P 值治療前治療后對(duì)照 1 組 (n = 106)1.96±0.213.23±0.27a3.5820.000對(duì)照 2 組 (n = 106)1.94±0.183.05±0.31a2.7020.000觀察組 (n = 106)1.90±0.233.98±0.50abc5.0630.0003 組比較 (F / P 值 )0.746 / 0.45617.616 / 0.000對(duì)照 1 組 vs. 對(duì)照2 組 (t / P 值 )0.744 / 0.3584.508 / 0.000對(duì)照 1 組 vs. 觀察組 (t / P 值 )1.983 / 0.05413.589 / 0.000對(duì)照 2 組 vs. 觀察組 (t / P 值 )1.410 / 0.08216.276 / 0.000分組功能與自主活動(dòng)及支撐情況t 值P 值治療前治療后對(duì)照 1 組 (n = 106)5.41±0.776.49±0.89a3.0460.000對(duì)照 2 組 (n = 106)5.50±0.826.43±0.92a2.2640.000觀察組 (n = 106)5.45±0.737.14±1.02abc4.1130.0003 組比較 (F / P 值 )0.825 / 0.4096.480 / 0.000對(duì)照 1 組 vs. 對(duì)照2 組 (t / P 值 )0.824 / 0.4070.483 / 0.578對(duì)照 1 組 vs. 觀察組 (t / P 值 )0.388 / 0.7154.944 / 0.000對(duì)照 2 組 vs. 觀察組 (t / P 值 )0.469 / 0.6525.322 / 0.000分組最大步行距離t 值P 值治療前治療后對(duì)照 1 組 (n = 106)2.11±0.393.72±0.51a4.5410.000對(duì)照 2 組 (n = 106)2.15±0.373.76±0.55a3.9190.000觀察組 (n = 106)2.14±0.404.23±0.67abc5.0870.0003 組比較 (F / P 值 )0.767 / 0.4436.250 / 0.000對(duì)照 1 組 vs. 對(duì)照2 組 (t / P 值 )0.766 / 0.4460.549 / 0.473對(duì)照 1 組 vs. 觀察組 (t / P 值 )0.553 / 0.5496.236 / 0.000對(duì)照 2 組 vs. 觀察組 (t / P 值 )0.189 / 0.9125.582 / 0.000分組疼痛t 值P 值治療前治療后對(duì)照 1 組 (n = 106)24.96±2.6330.19±3.08a14.7520.000對(duì)照 2 組 (n = 106)25.03±2.7130.28±3.21a12.7780.000觀察組 (n = 106)25.10±2.6535.46±4.50abc25.2160.0003 組比較 (F / P 值 )0.191 / 0.8489.973 / 0.000對(duì)照 1 組 vs. 對(duì)照2 組 (t / P 值 )0.191 / 0.8480.208 / 0.898對(duì)照 1 組 vs. 觀察組 (t / P 值 )0.386 / 0.7219.950 / 0.000對(duì)照 2 組 vs. 觀察組 (t / P 值 )0.190 / 0.9049.648 / 0.000

三、3 組患者治療前后臨床相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者治療后下脛腓間隙顯著小于對(duì)照1 組和對(duì)照 2 組患者，下脛腓重疊距離顯著大于對(duì)照 1 組和對(duì)照 2 組患者 (P＜0.05)(表4 )。

表4 3 組患者治療前后臨床相關(guān)指標(biāo)的比較 (±s)Tab.4 Comparison of clinical related indicators of three groups of patients before and after treatment (±s )

表4 3 組患者治療前后臨床相關(guān)指標(biāo)的比較 (±s)Tab.4 Comparison of clinical related indicators of three groups of patients before and after treatment (±s )

注：組內(nèi)比較 aP＜0.01；與對(duì)照 1 組比較 bP＜0.01；與對(duì)照 2 組比較cP＜0.01Notice: Intra group comparison aP＜0.01; Compared with control group 1, bP ＜0.01; Compared with control group 2, cP＜0.01

分組生活質(zhì)量評(píng)分t 值P 值治療前治療后對(duì)照 1 組 (n = 106)45.28±3.6268.19±5.07a64.6230.000對(duì)照 2 組 (n = 106)45.11±3.7868.63±5.16a57.2470.000觀察組 (n = 106)45.09±3.6068.09±5.55a64.8770.0003 組比較 (F / P 值 )0.335/0.7370.627/0.530對(duì)照 1 組 vs. 對(duì)照2 組 (t / P 值 )0.334/0.7390.626/0.492對(duì)照 1 組 vs. 觀察組 (t / P 值 )0.383/0.7120.137/0.965對(duì)照 2 組 vs. 觀察組 (t / P 值 )0.039/0.9960.734/0.381分組下脛腓間隙 (cm )t 值P 值治療前治療后對(duì)照 1 組 (n = 106)6.57±0.544.38±0.28a6.1770.000對(duì)照 2 組 (n = 106)6.51±0.594.30±0.32a5.3790.000觀察組 (n = 106)6.55±0.623.89±0.24abc6.4740.0003 組比較 (F / P 值 )0.774/0.43913.712/0.000對(duì)照 1 組 vs. 對(duì)照2 組 (t / P 值 )0.772/3361.937/0.060對(duì)照 1 組 vs. 觀察組 (t / P 值 )0.250/0.83513.680/0.000對(duì)照 2 組 vs. 觀察組 (t / P 值 )0.481/0.62110.553/0.000分組下脛腓重疊距離 (cm )t 值P 值治療前治療后對(duì)照 1 組 (n = 106)4.21±0.639.03±0.89*13.5960.000對(duì)照 2 組 (n = 106)4.28±0.669.14±0.95*11.8290.000觀察組 (n = 106)4.30±0.609.95±0.83*ab13.7520.0003 組比較 (F / P 值 )0.791/0.4297.801/0.000對(duì)照 1 組 vs. 對(duì)照2 組 (t / P 值 )0.790/3120.870/0.246對(duì)照 1 組 vs. 觀察組 (t / P 值 )1.065/0.1147.783/0.000對(duì)照 2 組 vs. 觀察組 (t / P 值 )0.231/0.8826.108/0.000

四、3 組患者臨床療效的比較

觀察組治愈人數(shù)顯著高于對(duì)照 1 組和對(duì)照 2 組患者 (Z= 52.628，P＜0.05)(表5 )。

表5 3 組患者臨床療效的比較 [ n (%)]Tab.5 Comparison of clinical efficacy of three groups of patients[ n (%)]

五、典型病例

例 1，女，32 歲，既往體健，車(chē)禍傷及右踝關(guān)節(jié)入院，X 線片顯示右腓骨下段骨折 (圖1a )、踝關(guān)節(jié)脫位 (圖1b)及合并下脛腓聯(lián)合損傷 (圖1c )，手術(shù)行右腓骨下段骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、下脛腓聯(lián)合復(fù)位 Endobutton 帶袢鋼板固定術(shù) (圖1d、e )，術(shù)后患者恢復(fù)良好，2 個(gè)月部分負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后1 年 8 個(gè)月取出內(nèi)固定 (圖1f、g )，踝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，屈伸功能良好。

例 2，女，45 歲，既往體健，扭傷右踝關(guān)節(jié)入院，CT 檢查示右內(nèi)踝骨折及下脛腓聯(lián)合分離(圖2a )、后踝骨折 (圖2b )，手術(shù)行右內(nèi)踝骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) (圖2c、d )、下脛腓聯(lián)合復(fù)位金屬螺釘固定術(shù) (圖2c、d )，術(shù)后患者恢復(fù)良好，3 個(gè)月負(fù)重功能鍛煉，踝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，屈伸功能良好。

例 3，男，54 歲，既往體健，摔傷右踝關(guān)節(jié)入院，X 線片顯示右腓骨下段骨折 (圖3a、b )、內(nèi)踝骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷 (圖3a )，手術(shù)行右腓骨下段骨折及內(nèi)踝骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、下脛腓聯(lián)合損傷錨釘線固定術(shù) (圖3c、d )，術(shù)后患者恢復(fù)良好，3 個(gè)月負(fù)重功能鍛煉，踝關(guān)節(jié)輕度疼痛，屈伸功能較好。

討論

踝關(guān)節(jié)骨折是常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，而下脛腓聯(lián)合在維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和重力傳導(dǎo)上起關(guān)鍵作用，因此，踝關(guān)節(jié)骨折易合并下脛腓聯(lián)合損傷[12]。踝關(guān)節(jié)損傷后，如何維持和恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性是臨床治療的關(guān)鍵，在診斷治療過(guò)程中，若對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷認(rèn)識(shí)不到位或處理不當(dāng)，會(huì)影響踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，造成不良預(yù)后[13-15]。目前大多數(shù)研究表明，下脛腓聯(lián)合的解剖復(fù)位是控制踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的關(guān)鍵因素，即便是輕度解剖復(fù)位不良也能造成踝關(guān)節(jié)功能不良[16]。下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定或復(fù)位不良會(huì)改變脛距接觸壓力，進(jìn)而對(duì)關(guān)節(jié)面軟骨造成損害。因此，在開(kāi)展踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)過(guò)程中，骨折固定完成后測(cè)試下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性時(shí)，若提示不穩(wěn)，則須進(jìn)行下脛腓聯(lián)合固定[17]。

目前下脛腓聯(lián)合固定的方式繁多，從最初的剛性固定如金屬螺釘、可吸收螺釘開(kāi)始，到近年來(lái)出現(xiàn)的彈性固定如彈性脛腓鉤、人工韌帶、自體韌帶、縫合錨技術(shù)等，此外，還有研究表明下脛腓聯(lián)合需要采用混合固定[18-20]。剛性固定和彈性固定各有優(yōu)劣，剛性固定需要二次手術(shù)取出螺釘，術(shù)后易出現(xiàn)斷釘、下脛腓聯(lián)合二次分離、畸形等并發(fā)癥[21]；彈性固定不具備足夠的穩(wěn)定性和強(qiáng)度，無(wú)法維持下脛腓聯(lián)合的生理活動(dòng)，且腓骨在矢狀面上的活動(dòng)與下脛腓螺釘相比會(huì)有所增加，進(jìn)而對(duì)下脛腓聯(lián)合韌帶的修復(fù)造成一定影響[22-24]。

目前下脛腓聯(lián)合螺釘固定技術(shù)是國(guó)際上應(yīng)用比較廣泛的方法，其核心是在保證復(fù)位的前提下維持下脛腓正常的解剖結(jié)構(gòu)，即在無(wú)加壓作用下，避免復(fù)位丟失及維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[25]。關(guān)于下脛腓聯(lián)合螺釘固定技術(shù)的分歧，包括螺釘數(shù)量、螺釘直徑、固定高度、固定骨皮質(zhì)層數(shù)和取釘時(shí)間等。Thompson和 Gesinkh[26]利用生物力學(xué)研究表明，在固定下脛腓關(guān)節(jié)分離時(shí)與直徑 3.5 mm 螺釘相比，直徑 4.5 mm螺釘并無(wú)優(yōu)勢(shì)。McBryde 等[27]利用生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)，下脛腓螺釘固定高度在脛距關(guān)節(jié)上方 2 cm 時(shí)臨床療效最佳。Bekerom 等[28]提出，下脛腓螺釘固定高度應(yīng)在脛距關(guān)節(jié)面上方 2～4 cm，且平行于關(guān)節(jié)面，使用 2 枚螺釘固定合并腓骨近端骨折時(shí)更穩(wěn)定。另有研究表明，與 3 層皮質(zhì) (腓骨 2 層、脛骨1 層)相比，螺釘穿過(guò) 4 層皮質(zhì) (腓骨 2 層、脛骨2 層)固定的穩(wěn)定性更佳，但螺釘斷裂的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[29-30]。

本研究分別采用螺釘固定、錨釘線固定以及Endobuton 帶袢鋼板彈性固定治療下脛腓聯(lián)合損傷患者。其中，螺釘固定的穩(wěn)定性強(qiáng)，可穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合，但該固定方式屬剛性固定，脛腓的生理微動(dòng)喪失，有螺釘斷裂、松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，且須行二次手術(shù)取出螺釘，而在取釘時(shí)也易造成相應(yīng)的損傷。同時(shí)，固定過(guò)早拆除易造成下脛腓聯(lián)合再分離，過(guò)遲拆除易引起關(guān)節(jié)僵硬、下脛腓聯(lián)合骨化等[31]。錨釘線固定治療下脛腓聯(lián)合損傷的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在彈性固定允許微動(dòng)，可增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[32]，避免螺釘固定后斷釘，無(wú)須取出內(nèi)固定物，避免二次手術(shù)的痛苦，與螺釘固定治療的效果相當(dāng)。Endobutton 帶袢鋼板內(nèi)固定優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面[33]：(1 )固定方式為彈性固定，抗疲勞性和韌性強(qiáng)，可實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)微動(dòng)，與下脛腓聯(lián)合的生物學(xué)特點(diǎn)更相符；(2 )可避免螺釘斷裂、松動(dòng)的發(fā)生，無(wú)須取出內(nèi)固定物，因此無(wú)須行二次手術(shù)，避免二次創(chuàng)傷；(3)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，可提早進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練；(4 )該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，術(shù)后疼痛小等。但Endobutton 帶袢鋼板內(nèi)固定抗旋轉(zhuǎn)能力較差，盡可能采取低位固定。

本研究對(duì) 3 種固定式效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，與對(duì)照 1 組、對(duì)照 2 組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)中出血量更多，住院時(shí)間更短，而對(duì)照1 組、對(duì)照 2 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示，Endobuton帶袢鋼板彈性固定治療下脛腓聯(lián)合損傷手術(shù)時(shí)間較少，術(shù)中出血量相對(duì)較多，住院時(shí)間短。究其原因在于，Endobuton 帶袢鋼板彈性固定手術(shù)過(guò)程中需穿入袢牽引線、翻袢及加壓打結(jié)等，步驟多，因而手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，則會(huì)引起術(shù)中出血量增多，加之手術(shù)時(shí)間超過(guò) 90 min 后放松止血帶也會(huì)增加手術(shù)出血量。但該術(shù)式術(shù)后恢復(fù)快，可縮短住院時(shí)間。同時(shí)，觀察組治療后治愈人數(shù)高于對(duì)照 1 組、對(duì)照2 組，且觀察組踝 - 后足功能各維度評(píng)分高于對(duì)照1 組、對(duì)照 2 組，而對(duì)照 1 組、對(duì)照 2 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3 組治療后生活質(zhì)量評(píng)分均高于治療前，3 組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組治療后下脛腓間隙小于對(duì)照 1 組、對(duì)照 2 組，觀察組下脛腓重疊距離大于對(duì)照 1 組、對(duì)照 2 組。結(jié)果提示，與螺釘固定術(shù)、錨釘線固定相比，Endobuton 帶袢鋼板彈性固定術(shù)療效佳，有助于恢復(fù)患者踝 - 后足功能，改善下脛腓間隙和下脛腓重疊距離，而3 種術(shù)式治療后在提升患者生活質(zhì)量方面均能取得滿意效果。

綜上所述，與采用螺釘和錨釘線固定相比，采用 Endobuton 帶袢鋼板彈性固定治療下脛腓聯(lián)合損傷的臨床療效更佳，能縮短住院時(shí)間，促進(jìn)踝 - 后足功能恢復(fù)，改善下脛腓間隙和下脛腓重疊距離，值得推廣實(shí)施。